Objet du Conseil n. 973 du 3 novembre 2021 - Resoconto
OGGETTO N. 973/XVI - Interrogazione: "Aggiornamento del protocollo regionale per la presa in carico a domicilio dei pazienti COVID".
Bertin (Presidente) - Punto n. 23 all'ordine del giorno. Risponde l'assessore Barmasse.
Barmasse (UV) - I consiglieri interrogano l'assessore per sapere se vi siano stati aggiornamenti da parte dell'Assessorato alla sanità in ordine al protocollo regionale per la presa in carico a domicilio dei pazienti Covid, effettuato dall'unità speciale di continuità assistenziale, cioè le USCA, e se sia stata prevista l'introduzione dei nuovi farmaci approvati da AIFA per i trattamenti Covid-19 in Valle d'Aosta.
Con riferimento all'oggetto dell'interrogazione, in primo luogo evidenzio che l'azienda USL della Valle d'Aosta, considerata l'evoluzione dei quadri epidemiologici e il continuo aggiornamento delle conoscenze certificate sugli approcci terapeutici per il trattamento dei pazienti Covid-19 a domicilio, mette in atto nella maniera più tempestiva quanto necessario, sulla base di un continuo rapporto tra le componenti aziendali interessate nel percorso in questione. Più precisamente, a oggi esistono tre istruzioni operative: una per la terapia Covid a domicilio, una per la terapia con anticorpi monoclonali, una sulla gestione degli esiti motori respiratori.
Con riferimento, invece, al protocollo per la presa in carico dei pazienti Covid a domicilio da parte delle unità speciali di continuità assistenziale, dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, revisione versione 5 del 26 marzo 2021 della Regione Piemonte, sentiti i referenti competenti dell'azienda USL della Valle d'Aosta, evidenzio quanto segue. Per quanto riguarda l'uso delle molecole idrossiclorochina e vitamina D, insieme a eparina, steroidi e antibiotici, si fa presente che l'uso dell'idrossiclorochina, con o senza associazione con l'azitromicina, è stato riconosciuto come non efficace da numerosi studi clinici già nel periodo maggio-agosto 2020. Tale tesi, nel documento della World Health Organization, in continuo aggiornamento, si è poi tradotta in una forte raccomandazione contro l'uso dell'idrossiclorochina per il trattamento del Covid nei pazienti con sintomi di tutti i livelli di gravità e con qualsiasi durata dei sintomi medesimi, fin dal terzo aggiornamento del dicembre 2020 e si è poi confermata in tutti gli aggiornamenti successivi, incluso quello tutt'ora vigente, non essendo stata l'idrossiclorochina in grado di migliorare alcuno degli obiettivi valutati: dal tasso di ricovero, al tempo necessario per osservare un miglioramento clinico, alla durata del ricovero, alla scomparsa del virus e al tempo necessario per osservarla, alla necessità di ventilazione meccanica, fino alla mortalità.
Circa l'utilizzo dell'idrossiclorochina, con riferimento al citato protocollo della Regione Piemonte, si evidenzia che, nonostante la medesima sia contemplata tra i farmaci utilizzati per i trattamenti ai pazienti con Covid, sia in ospedale sia in gestione domiciliare, è lo stesso protocollo a evidenziare che, seppure con lievi differenziazioni tra trattamenti in ospedale e trattamenti sul territorio, AIFA non raccomanda l'utilizzo dell'idrossiclorochina e che una eventuale prescrizione nei singoli casi si configurerebbe quindi come uso off-label. Lo stesso protocollo precisa altresì che la prescrizione è, pertanto, scelta del medico, che è tenuto a informare il paziente sulle modalità di assunzione, sui possibili effetti collaterali e ad acquisire un consenso informato.
La carenza di vitamina D è una problematica estremamente diffusa e sottostimata nella nostra popolazione e, per quanto la sua correzione sia sempre utile e auspicabile, indipendentemente dall'infezione da SARS-COV-2, una estesa revisione analitica dei casi di Covid nel Regno Unito, da una biobanca contenente campioni di 348.598 pazienti, non ha mostrato alcuna concreta associazione tra i livelli di vitamina D e lo sviluppo della malattia, né esiste una evidenza di alta qualità da studi clinici randomizzati sull'utilità della somministrazione di vitamina D nel prevenire il Covid o nel mitigarne la gravità.
Quanto alla somministrazione degli anticorpi monoclonali, sono stati recepiti ed attuati tutti gli aggiornamenti. La Regione Valle d'Aosta, grazie allo sforzo congiunto e la stretta collaborazione tra il servizio territoriale, cioè USCA, e medici di medicina generale, il 118, il laboratorio di biologia molecolare, la struttura complessa di medicina interna, che da mesi integra l'équipe degli infettivologi, il reparto di malattie infettive dell'Ospedale regionale Umberto Parini, che ha messo a disposizione una stanza ad uso day hospital e il personale medico, infermieristico e amministrativo per la somministrazione e la cura della logistica, risulta la regione più virtuosa d'Italia, con evidente e favorevole ripercussione sul numero dei ricoveri ospedalieri. In merito si evidenzia che, mentre la media nazionale vede trattare 1,6 pazienti ogni 100 assistiti nuovi positivi al Covid, la Valle d'Aosta ne tratta 14,3, con un coefficiente di azione che risulta, pertanto, più di dieci volte superiore rispetto a quello che caratterizza le altre regioni. A titolo di esempio, mentre il Piemonte ha trattato circa 400 pazienti e la Lombardia circa 900, la Valle d'Aosta ne ha trattati circa 230, il che, rapportato alla popolazione, ancora meglio sottolinea la rilevanza dell'azione posta in essere a livello regionale.
L'uso di tocilizumab è stato reso disponibile da AIFA in data 19 giugno 2021, limitatamente ai pazienti ospedalizzati con condizioni cliniche gravemente ingravescenti, e da allora la molecola viene presa in considerazione nelle sue indicazioni dai medici infettivologi dell'Ospedale regionale Parini. Da quella data un solo soggetto tra i pazienti ricoverati è rientrato nei criteri previsti dalla Gazzetta Ufficiale e il farmaco è stato prescritto e somministrato.
Si è poi entrati in situazione di carenza nazionale della molecola, per cui AIFA ha reso disponibile, ponendo proprio come precondizione comune a tutti la carenza di tocilizumab, i farmaci anakinra, baricitinib e sarilumab. La Gazzetta Ufficiale che rende ufficiale la disponibilità e definisce i criteri per l'eleggibilità, è stata pubblicata in data 5 ottobre 2021. Tali farmaci richiedono dei controlli preliminari, come la necessità di escludere la presenza di epatite B cronica attiva o di tubercolosi latente, che l'uso di questi farmaci, così come il tocilizumab, renderebbe a rischio di riattivazione. Si evidenzia altresì che tali controlli sono previsti anche in caso di utilizzo dai suddetti farmaci per le loro stesse indicazioni originarie. Per tocilizumab sul fronte della tossicità e per quanto riguarda anakinra la valutazione della probabilità di efficacia è da compiersi tramite la misura dei livelli di una specifica molecola.
L'Ospedale regionale Umberto Parini si è adoperato per poter eseguire non solo in condizioni routinarie, ma anche in condizioni di urgenza questi esami, fin da prima dell'uscita in concreto della Gazzetta Ufficiale di attuazione ed è pronto ad agire nel caso si presentino in osservazione i pazienti candidabili.
Le molecole sono state approvate solo per uso ospedaliero in quanto da riservarsi a specifici casi con favorevole rapporto rischio-beneficio, in quanto sono molecole in grado di deprimere non solo l'eccessiva risposta antinfiammatoria anti-Covid, ma anche le difese immunitarie generali, esponendo il paziente a un aumentato rischio di sovrainfezioni batteriche, nonché di riattivazioni o esacerbazioni di infezioni croniche latenti.
A chiusura della presente illustrazione, con riferimento all'attuale situazione epidemiologica regionale, faccio presente che, grazie agli sforzi compiuti per un'adesione il più estesa possibile alla campagna vaccinale, il numero di pazienti ricoverati per Covid all'11 giugno 2021, data della chiusura del reparto Covid-1 con il mantenimento del solo reparto malattie infettive, è risultato pari a quattro nel mese di giugno, due nel mese di luglio, sette nel mese di agosto, sette nel mese di settembre, due alla data odierna, a fronte di cento pazienti in isolamento domiciliare. Sono numeri clamorosamente inferiori rispetto a quelli dello scorso anno, quando proprio in questi giorni si era osservato un avvio dell'incremento esponenziale dei pazienti in isolamento domiciliare, in un valore di 102 in data 7 ottobre, 186 in data 11 ottobre, 213 in data 12 ottobre, 628 in data 19 ottobre, arrivando poi nelle settimane successive a raggiungere un picco di 2199 in data 13 novembre 2020, con un conseguente incremento dei ricoveri che aveva determinato la riapertura, a partire dal 13 ottobre 2020, del primo e, dal 18 ottobre 2020, del secondo reparto Covid dell'Ospedale regionale Umberto Parini di Aosta, per poi proseguire progressivamente fino a raggiungere la data del picco del 29 novembre con un massimo di cinque reparti Covid, in aggiunta a quello di malattie infettive Covid aperto nel nostro Ospedale.
Considerato che i numeri riportati parlano in modo molto chiaro e confermano l'efficacia del vaccino, colgo ancora una volta l'occasione per rinnovare l'invito a tutti coloro che non lo hanno ancora fatto di rivolgersi ai centri vaccinali o ai propri medici di famiglia per ricevere il vaccino, perché solamente con un atto di solidarietà comune e globale possiamo combattere e vincere questo subdolo virus e riacquistare tutte le libertà della nostra vita quotidiana.
Se i consiglieri ne hanno piacere, posso anche dare tutta la bibliografia relativa all'utilizzo dei farmaci.
Presidente - Per la replica, il consigliere Manfrin.
Manfrin (LEGA VDA) - Grazie assessore per l'articolata risposta che, ovviamente, ci riserviamo di analizzare anche di concerto con dei professionisti sanitari, con i quali abbiamo proceduto ad approfondire e poi stendere questa iniziativa, la quale chiaramente non mirava a evidenziare lo stato migliore o peggiore della gestione del Covid in Valle d'Aosta o da altre parti, posto che - lo abbiamo letto tutti sui giornali - la Valle d'Aosta si è classificata quale regione europea con il più alto tasso di mortalità nel 2020. Quindi forse non è che c'è stato questo grosso riconoscimento degli sforzi, magari non è stato il Covid, però a fronte di questo in realtà noi cercavamo di fare una riflessione rispetto al fatto che sono state poste in essere tutta una serie di iniziative di prevenzione: in queste rientrano le mascherine, il distanziamento sociale, la sanificazione, adesso questo meraviglioso green pass. Ma il problema è che pare esternamente che si sia un po' tralasciata, invece, la necessità di curare questa patologia e, più che di curare, si siano tralasciate un po' le possibilità che mano a mano si sono affastellate sulla base di alcuni studi.
Lei giustamente ha riassunto tutta una serie di questioni che riguardano farmaci che le abbiamo peraltro elencato; giustamente la ringrazio. Ha sostanzialmente detto che, per quanto riguarda l'idrossiclorochina, ritiene che l'utilizzo debba essere considerato al di fuori di quello che viene consigliato, però in Piemonte rientra fra quelli che sono i farmaci a disposizione di chi cura questa patologia, quindi evidentemente abbiamo chiesto nel merito quale era il suo pensiero: ce lo ha chiarito in maniera importante.
Ci aggiorna anche sulla parte della carenza di tocilizumab, che abbiamo elencato all'interno del documento. Non può che farci preoccupare, perché un farmaco che viene indicato come una possibile cura per il Covid, ancorché all'interno di quelle che sono le caratteristiche elencate, evidentemente non può che gettare un po'... in chi si augurava che ci fossero delle nuove frontiere di cura, ma queste non possono essere attraversate, perché vi sono delle limitazioni di quantità.
Detto questo, io la ringrazio per la sua risposta, approfondiremo a livello tecnico quello che ci ha detto e ci auguriamo che, se dovessero emergere delle nuove prove o se dovessero emergere delle certezze a sostegno dell'utilizzo di alcuni farmaci, così come è stato fatto dalla Regione Piemonte, dalla Regione Marche e da altre Regioni, questi vengano prontamente adottati anche qui in Valle d'Aosta per fare in modo che non si debba mettere soltanto in campo la prevenzione, che mi pare abbia dato dei risultati altalenanti; abbiamo utilizzato le prevenzioni fino all'anno scorso, ma ci siamo trovati nel pieno della seconda ondata. Invece, se si dà la possibilità di avere delle cure efficaci, probabilmente si può contrastare anche a quel livello la patologia.