Objet du Conseil n. 2133 du 24 mai 2016 - Resoconto

OGGETTO N. 2133/XIV - Interpellanza: "Criteri di individuazione delle prestazioni di ricovero necessitanti di autorizzazione per l'erogazione in strutture accreditate fuori regione".

Follien (Presidente) - Punto n. 18 dell'ordine del giorno. Per l'illustrazione, la parola al Consigliere Cognetta.

Cognetta (M5S) - Con questa interpellanza parliamo di mobilità attiva e passiva rispetto alla sanità regionale. Quando ho letto la delibera n. 591 citata in premessa, con la quale sostanzialmente si istituisce una commissione che decide chi può andare o meno presso strutture private fuori valle rispetto a certe prestazioni di ricovero o di analisi, mi sono un po' preoccupato, e quindi ho cominciato a fare diverse ricerche e approfondimenti; devo dire con l'aiuto fattivo anche degli uffici dell'Assessorato, pertanto da questo punto di vista sono estremamente soddisfatto delle risposte ricevute, al di là dei 116 che, su certi argomenti, sono complessi da trattare per posta.

La situazione è aggiornata al 2013, i dati a cui si fa riferimento attualmente sono quelli del 2013. Tra prestazioni attive e passive abbiamo sostanzialmente un disavanzo di circa 9 milioni di euro: noi spendiamo come Regione 9 milioni di euro in più rispetto a quelli che invece introitiamo dalle altre Regioni e le cose che vengono fatte fuori dalla Valle d'Aosta sono distribuite stranamente su cose che, guarda caso, sono simili a quelle che facciamo in Valle d'Aosta. Mi spiego: noi abbiamo come mobilità passiva le malattie e i disturbi dell'apparato muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo al primo posto e, guarda caso, come misure attive - quindi persone che vengono in Valle d'Aosta - abbiamo la stessa cosa. Il che fa pensare: c'è della gente che da fuori viene qua e della gente che da qua va fuori per la stessa identica cosa. Lo stesso vale per le malattie e i disturbi dell'apparato cardiocircolatorio, per le malattie e i disturbi del sistema nervoso e per le malattie e i disturbi dell'apparato dirigente. Ho preso queste voci che sono le più importanti come mobilità passiva e sono tra le più importanti nella mobilità attiva, cioè quelli che vengono qua, e sono dati del 2013.

La questione è che del 2014 e del 2015 non è stata ancora fatta una compensazione tra le varie Regioni e quindi non sappiamo, al di là delle prestazioni, quant'è il valore attivo e passivo che abbiamo. Ed è proprio alla luce di questo fatto, che per gli anni 2014 e 2015 non abbiamo i dati - almeno io non li ho trovati, ma anche gli uffici mi hanno confermato che non ci sono perché è una sorta di mercato azionario, quello dove si definiscono i costi delle prestazioni nei vari anni tra le varie Regioni - che mi chiedo a maggior ragione perché è stata fatta questa scelta. Fra l'altro la scelta verte su alcune tipologie nelle quali magari qualche problema attualmente c'è: mi riferisco ad esempio all'oculistica che, in virtù dei tanti pensionamenti, ha qualche problemino in più. Lo stesso vale proprio per le questioni di risonanza magnetica: abbiamo una lunga lista d'attesa; abbiamo un accordo con una società valdostana esterna che entra in gioco - due, meglio ancora, vuol dire che ne abbiamo in abbondanza! - ma, nonostante questo, per avere delle prestazioni in maniera rapida ed efficace - le ricordo di aver fatto un'interpellanza a proposito di questo - conveniva andare da un privato fuori valle. Se lei si ricorda, ne abbiamo parlato non tanti Consigli fa.

Vengo al succo dell'interpellanza. Sostanzialmente ci sono due dubbi: il primo riguarda l'effettiva autonomia del comitato, del direttivo o comunque del gruppo di dottori che decideranno chi far andare e chi no fuori valle in strutture private. Questo perché spesso e volentieri sappiamo che, con i problemi che ci sono in sanità, a volte vengono fatte scelte che sono al di là dei casi singoli: c'è sempre la telefonata dell'amico, c'è sempre la possibilità che qualcuno tenda a passare davanti per motivi non propriamente medici, e questa è una preoccupazione. Io non ho detto che succederà, ma è una cosa che potrebbe accadere. Se non sbaglio non è stata ancora convocata la commissione, non è stata ancora creata, quindi non posso ancora dire neanche chi c'è, figuriamoci se posso dire che avviene questo, però è un dubbio, e questo è il primo. Il secondo, invece, riguarda più in generale la riorganizzazione della sanità. Considerato che in commissione è stato presentato l'atto che modifica o in qualche modo ridistribuisce i compiti all'interno dell'ospedale, io vorrei capire perché, al di là dell'aspetto esclusivamente economico, si fanno scelte di un tipo anziché di un altro, perché si punta per esempio su certi settori medici anziché su altri, spostando di conseguenza le possibilità di andare all'esterno, perché è chiaro che se ho qui la risposta non ho bisogno di andare all'esterno.

Assessore, non pretendo che lei nella risposta, che può essere anche molto articolata, mi dica tutto quanto nel dettaglio; ho fatto fatica anch'io a mettere insieme le cose, perché è davvero complesso e grande l'argomento. Però c'è una questione importante: siccome stiamo riorganizzando tutto ciò che riguarda la sanità dei valdostani, è giusto anche sapere perché si fanno certe scelte, e non penso debbano essere dettate solo ed esclusivamente da questioni economiche. Il fatto che all'esterno ci sia una certa attrazione fatta da alcune cliniche, private soprattutto, rispetto a certi temi, è un fatto notorio; è altrettanto vero che noi, con i soldi investiti, con le possibilità che abbiamo, dovremmo fare anche noi delle scelte contrarie: diventare anche noi dei poli attrattivi. Io però vorrei capire esattamente quali saranno i poli attrattivi della Valle d'Aosta, dove andiamo ad investire e dove invece diciamo che non ci interessa e andiamo fuori. In questo secondo caso, là dove diremmo non ci interessa e andiamo fuori, voglio capire se si concilia con la delibera che è stata approvata con l'allegato.

Presidente - Per la risposta, la parola all'Assessore Fosson.

Fosson (UV) - Questa interpellanza affronta un problema di cui potremmo parlare una giornata, perché i costi della mobilità attiva e passiva sono un argomento complesso e poi ancora in fase di riorganizzazione a livello centrale; questo meccanismo del privato accreditato non ha mai soddisfatto nessuno, se non le grandi Regioni che possono avere delle strutture, però è un argomento fondamentale per la sostenibilità dei nostri servizi.

La deliberazione che lei cita applica quanto previsto e votato nella legge finanziaria di quest'anno per la prima volta, e introduce la necessità di regolamentazione di prestazioni fuori regione solo per il privato accreditato. Lei l'ha detto ed è stato correttissimo, ma bisogna dirlo a tutti: per il pubblico fuori valle non ci sarà mai una limitazione, non è possibile proprio per la diffusione del Servizio sanitario nazionale...per ridurre la spesa, ma anche però per migliorare un'appropriatezza. Come è risaputo il privato viene pagato a prestazione; lei capisce benissimo che se sono pagato a prestazione le indicazioni possono cambiare e tutti i tentativi di linee guida precise finora non ci sono stati. C'è un meccanismo di autoprotezione che le grosse Regioni come per esempio il Piemonte hanno già fatto. La storia del privato accreditato ha una storia particolare: le grandi Regioni non riescono a soddisfare alcune prestazioni con le loro strutture pubbliche e allora creano un privato che prima autorizzano e poi accreditano per venire incontro su prestazioni che loro non riescono a fare. Queste Regioni si sono difese mettendo un tetto, che è una cosa ancora più antipatica, perché i primi sei mesi pagano a tutti le prestazioni, i secondi sei mesi non le pagano più a nessuno. Il problema di questo privato accreditato è che di solito è vicino ad altre Regioni, e quando il Piemonte per esempio accredita un privato, questo privato è poi accreditato non solo verso il Piemonte e la Lombardia, ma verso tutte le Regioni italiane, per cui l'imposizione di questo tetto spinge il privato a "rifarsi" sulle Regioni vicine. Pertanto quello che noi abbiamo cercato di fare con dei criteri ben precisi - perché la sua preoccupazione ci potrebbe essere se non vi fossero criteri precisi - è stato fatto in un modo completamente diverso: è stato fatto uno studio da una commissione medica che ha riguardato la media e la bassa intensità di cura. Questo è già un indirizzo, perché il privato accreditato per esempio come Novara, che fa della cardiochirurgia, è un privato ad alta complessità, per cui verso questo non c'è nessuna barriera. Ci saranno speriamo degli accordi interregionali, ma non c'è un meccanismo di questo tipo ora.

Lei dice che i dati sono del 2013: è vero, purtroppo noi dobbiamo basarci su quelli, anche se abbiamo delle proiezioni. Fra l'altro lei cita i 9 milioni, ma se va a vedere il 2010 noi siamo scesi ampiamente per quanto riguarda la mobilità passiva. È anche vero d'altra parte che nel 2013 c'è uno storico su cui abbiamo ragionato già da tanto tempo. Per esempio, abbiamo visto che la mobilità passiva ortopedica da lei citata è diminuita molto con l'istituzione di altre cose. Il paradosso lei l'ha centrato bene: noi siamo attrattivi su alcune cose. Quindi occorre un controllo sulla spesa del privato accreditato per prestazioni di media o bassa intensità e anche sull'appropriatezza. In questo ci aiuta tantissimo il decreto del 9 dicembre di quest'anno cosiddetto dell'appropriatezza, meglio conosciuto come quello con cui i medici pagano le prestazioni e che fissa alcune regole: se io ho mal di schiena e ho fatto una risonanza sei mesi fa è assurdo che ne faccia un'altra, perché il quadro non è cambiato. La risonanza certamente non è terapeutica (questo sempre in generale). I dati sono quelli del 2013, ma storicamente ben precisi e con una proiezione molto confermata da tutto quello che è successo.

Questi accordi di mobilità sono sempre in attesa di accordi di confine. Ne è stato fatto adesso uno sul 112 estremamente importante, però è tanto che noi diciamo al Piemonte che gli mandiamo le alte specialità. Per esempio per la cardiochirurgia- è il secondo ragionamento che lei faceva - per i numeri non lo potremmo sicuramente fare, però pensiamo all'urgenza vascolare, siamo attrattivi, siamo all'altezza. Sono accordi di confine, mi permetta, che sono previsti nel Patto della salute nazionale 2010, ma non messi in atto. Noi speriamo che adesso il Piemonte, che è diventato responsabile degli Assessori della sanità, garantisca anche questi atti ufficiali come il Patto della salute.

Arrivo alla sua preoccupazione. Questo argomento è talmente vasto e c'è tanta letteratura: si vede per esempio che verso il privato accreditato l'inappropriatezza è maggiore (questo lo dice l'Agenas). La sua preoccupazione è la commissione: è vero, ci sarà il Direttore sanitario dell'ospedale, ci saranno altri medici a seconda della specialità, ma soprattutto autorizzeranno o meno in base al discorso della media e bassa intensità e dei tempi di attesa. C'è una legge ben precisa sui tempi di attesa: se da me il paziente sfora o non riusciamo a mantenere i tempi di attesa, anche noi allora abbiamo diritto di appoggiarci ad un privato convenzionato. Forse è meglio che prima ci appoggiamo al nostro privato convenzionato valdostano e poi dopo ad altri privati. Quando la lista di attesa per una risonanza magnetica non urgente è di 15-20 giorni, farla dopo cinque giorni quando ho un ginocchio gonfio così non cambia assolutamente nulla dal punto di vista della terapia; cambia forse per la preoccupazione dell'utente, però la seconda regola importante sono i tempi di attesa. Lei ha citato l'oculistica, ne parleremo dopo. Chiaramente laddove i nostri tempi di attesa non sono rispettati sicuramente ci si appoggia a chi invece ha dei tempi di attesa più bassi e più accessibili.

La seconda cosa che lei dice è una cosa di cui stiamo tenendo conto: l'atto di riorganizzazione deve tenere conto sicuramente della mobilità attiva, della singola struttura. Abbiamo parlato l'altro giorno per esempio dell'eterologa che ha un'attrazione estremamente importante, perché nelle altre Regioni è solo fatta da privati, questo va potenziato nella sua riorganizzazione proprio perché è un'attività che ci porta gente e soldi.

Dico ancora un'ultima cosa: per coloro che sono prenotati chiaramente le prenotazioni sono mantenute; è un meccanismo che andrà monitorato, per cui se c'è una preoccupazione in commissione questo sarà chiaramente evidenziato. Infine bisogna precisare che l'azienda rilascerà le autorizzazioni in tutti i casi in cui, per ragioni organizzative aziendali, per tempi di attesa superiori a quelli previsti, per urgenza della prestazione o per altre ragioni oggettivamente motivate, il ricorso a strutture private fuori regione (mobilità passiva) risulti essere la modalità più idonea a soddisfare il bisogno assistenziale del cittadino valdostano residente, e pertanto ciò risponde alla tutela del diritto alla salute dello stesso.

Presidente - La parola al Consigliere Cognetta.

Cognetta (M5S) - Grazie Assessore per la risposta. In effetti, il problema del tempo e della tempestività della risposta è intrinseco nella scelta di mettere un passaggio ulteriore, quindi è una cosa altrettanto importante. Le liste d'attesa le conosciamo, ci sono situazioni - adesso lei ha citato il caso della risonanza magnetica con 15-20 giorni - in cui dipende sempre da qual è poi il problema che viene evidenziato, perché se bisogna ingessare e uno è stato 20 giorni ad aspettare si creano delle complicanze. Queste cose comunque le sa meglio di me, non gliene devo raccontare io.

Per quanto riguarda il fatto che ci appoggiamo per questioni di media e bassa intensità, a maggior ragione rimane sul tappeto una domanda: sono cose che potremmo fare anche noi? Se sì, sempre rispetto all'atto aziendale, va fatto un ragionamento: le 25 strutture complesse sono quelle che effettivamente ci servono? Ce ne servono di più, di meno? Io l'ho accennato già in commissione ed è stato fatto un ragionamento meramente economico. C'è uno studio che a questo punto lei ha citato e sicuramente se farò richiesta lei me lo passerà, perché io continuo ad avere dei dubbi sulla scelta del numero di strutture complesse e sul tipo. Anche lì va fatto un ragionamento, a parte le urgenze, su cosa veramente possiamo fare e dare come risposta sul territorio e per cosa, purtroppo, per questioni di numeri, per questioni organizzative, per questioni di complessità del sistema, per "n" questioni, dobbiamo invece andare fuori. Ci sono dei limiti che lei conosce meglio di me e dei valori con i quali si viene misurati rispetto alle prestazioni fornite, nel senso che certe strutture, a seconda del numero di persone che vengono visitate, possono avere più o meno una qualità elevata, sono standard nazionali, non li decidiamo noi; di conseguenza, anche rispetto a questo, vanno fatte le scelte. Io le chiederò ulteriori dati sicuramente, così come controllerò che all'atto pratico questo passaggio ulteriore che mettiamo in campo per autorizzare chi va fuori valle sia poi fatto secondo i criteri citati nella delibera.

Non mi faccia ricevere email strane, per favore, non voglio neanche venire a farli certi discorsi. Le dico solo di non far sì che io riceva un domani delle email strane: questo non me l'ha mandato, oppure mi ha mandato quello perché era amico di.