Objet du Conseil n. 763 du 9 octobre 2014 - Resoconto

OGGETTO N. 763/XIV - Interpellanza: "Approfondimento nella competente commissione consiliare degli effetti della ridefinizione dei Livelli Essenziali di Assistenza".

Presidente - Per l'illustrazione, ha chiesto la parola il Consigliere Guichardaz, ne ha facoltà.

Guichardaz (PD-SIN.VDA) - Grazie Presidente.

Quest'iniziativa riguarda i Livelli Essenziali di Assistenza: i cosiddetti "LEA". Per chi non sapesse di cosa si tratta, per "LEA" si intende l'insieme delle attività, dei servizi e delle prestazioni che il servizio sanitario nazionale eroga a tutti i cittadini gratuitamente o tramite il pagamento di un ticket, indipendentemente dal reddito, dal luogo di residenza, eccetera. I LEA nazionali sono definiti con un decreto del 2001 e ogni Regione può individuare ulteriori servizi e prestazioni aggiuntive rispetto a quelle standard. La nostra Regione, proprio in ossequio a questa disposizione, che permette di integrare i LEA nazionali, negli anni ha previsto alcuni LEA aggiuntivi a beneficio di categorie di utenti particolarmente bisognosi e direi anche particolarmente sfortunati.

Con la riformulazione dei LEA, attuata con la recente delibera, la 931 del 2014, sono state revocate le precedenti disposizioni che definivano i LEA aggiuntivi, oggi noti come "ex aggiuntivi", penso si chiamino così perché erano...escludendo alcune prestazioni aggiuntive erogate fino al 31 agosto scorso. Faccio alcuni esempi così chi ci ascolta può capire: ausili per stomie, non so se sapete che cosa sono le stomie, gli ausili sono delle sacche che servono per raccogliere le urine e le feci di chi subisce interventi che creano un'apertura nella parete addominale, per mettere in comunicazione l'apparato intestinale e urinario con l'esterno, beh, gli ausili per stomie oggi vengono garantiti quelli previsti dal nomenclatore tariffario nazionale, in aggiunta prima la Regione dava un quantitativo ulteriore per casi particolari sulla base di una puntuale richiesta dello specialista. Ora, per tali casi, che di per sé sono già molto gravi - sono quasi tutti malati di cancro quelli di cui stiamo parlando - l'assistito deve comprarseli, qua parlo degli aggiuntivi rispetto a quelli standard. Stessa cosa vale per i cateteri vescicali aggiuntivi per pazienti paraplegici e per i presidi per incontinenti, mi dicono che fino all'anno scorso si spendeva qualcosa come 5-6 mila euro all'anno per dare dei pannoloni in più ad alcuni utenti molto gravi, soprattutto per bambini cerebrolesi, per i quali esistono anche in questo caso dettagliate relazioni dell'assistente sociale. Sono state tolte del tutto, con questa riformulazione dei LEA aggiuntivi, le forniture di guanti sterili ai soggetti paraplegici, idem per le forniture di mascherine doppio velo ai soggetti che hanno subito interventi maxillo-facciali di una certa complessità: è il caso, per esempio, di una persona che si sparò anni fa in bocca, che necessita di avere questa mascherina...beh, se la deve comprare. Non viene più fornito attraverso le farmacie il materiale di medicazione per gravi patologie, ad esempio, per gli ustionati gravi, per chi ha subito un grave incidente o per chi soffre di lesioni da decubito, ferite gravi, interventi, eccetera.

Per essere precisi, non è che siano stati tolti i materiali di medicazione per gravi patologie, ma mentre prima il medico curante poteva fare una ricetta e l'assistito andava in farmacia e gli veniva dato il materiale, ad esempio, delle garze, delle garze betadinate, dello iodopovidone, con la nuova delibera il materiale viene solo fornito attraverso l'ADI, almeno, da una lettura, diciamo, incrociata tra le varie delibere...perché è assolutamente indecifrabile quella delibera, bisogna riprendersi tutte quelle abrogate e revocate. È stata revocata la fornitura di calze elastiche per il linfedema di natura oncologica e ci dicono che si sta valutando l'eventualità di eliminare il supporto tipo bracciale per il linfedema in pazienti mastectomizzati. Non so se sapete cos'è il linfedema...è quella forma di ristagno di liquidi - poi il dottor Fosson sicuramente lo sa meglio di me -, è causato dall'accumulo di liquidi a livello interstiziale, che è purtroppo una delle conseguenze spesso sgradevoli di interventi quali, per esempio, interventi di tipo oncologico: la mastectomia e via dicendo. Beh, si sta parlando di togliere questi bracciali e si tolgono le cosiddette "calze elastiche", in modo tale che il malato oncologico se le debba comprare da sé. Io ho letto...la letteratura dice che la terapia, diciamo, più efficace è proprio quella della compressione, dell'utilizzo di questi ausili.

Da questi esempi, peraltro difficilmente ricavabili da una lettura della delibera di Giunta, risulta evidente che ad essere penalizzati sono già coloro che soffrono abbastanza: paraplegici, cerebrolesi, malati oncologici, minori affetti da grave malattia. Nessuno dei precedenti fruitori dei LEA aggiuntivi, tra l'altro, pare sia stato avvertito per tempo di tali cambiamenti e quindi molti si sono visti recapitare minori forniture di presidi per incontinenti, o autorizzare minori quantitativi di sacche per stomie, oppure negare alcune forniture prima garantite. Preciso che l'eventuale integrazione veniva valutata dal medico specialista, o dall'assistente sociale, o dall'infermiera, doveva essere validata dal medico del distretto, dal responsabile, quindi non era, diciamo, un'attribuzione di materiale aggiuntivo così fatta alla leggera.

Nel contempo nella stessa delibera che individua i nuovi LEA si è dato un certo risalto alla medicina di montagna. Sicuramente si sono investite anche delle risorse economiche e umane e vi dico a favore di chi: "guide alpine e alpinisti d'élite...coloro che svolgono frequenti spedizioni extraeuropee ad altitudini estreme (oltre i 5 mila metri) - costoro usufruiscono di queste prestazioni in regime di LEA - soggetti che praticano sport (agonistico e non) - magari anche il Presidente Rollandin - in ambiente montano, particolarmente ad alta quota - c'è scritto così, non si capisce che cosa vuol dire questa dicitura -; soggetti che per motivi di alpinismo, escursionismo, lavoro o turismo progettino - quindi si usa proprio il termine "progettino" - soggiorni prolungati o ripetute ascensioni a quote superiori ai 3 mila metri, con particolare attenzione per i bambini e le donne in gravidanza". Ora, per carità, tutte cose bellissime, importanti, soprattutto per una regione di montagna come la nostra. Posso anche capire le guide alpine o gli operai che lavorano tutti i giorni a Punta Helbronner, un po' meno capisco che la sanità regionale si faccia carico delle visite per gli escursionisti o i turisti "che progettino - dice proprio: "che progettino" - soggiorni prolungati..." oltre i 3 mila metri, ma mi sfugge le donne incinte e i bambini per quali motivi devono fare soggiorni prolungati oltre i 3 mila metri. Beh, in questo caso noi paghiamo le prestazioni di medicina di montagna, e mi chiedo perché dobbiamo pagare noi queste visite e i vari test accessori? Per informazione, la visita di primo livello con ticket costa 22,70 euro a queste persone, cioè al turista che progetta, alla donna incinta che va sopra...22,70, mentre fuori dai casi previsti, quindi diciamo non agli escursionisti, eccetera, costa 120 euro in regime di libera professione; quella di secondo livello con test di ipossia da sforzo e visita di controllo, con ticket 46,15 euro, senza ticket 250. Vuol dire quindi che per tutte queste categorie...ripeto: compresi quelli come magari il nostro Presidente che fa il Tor des Géants, ma lì ci potrebbe anche stare, ma non capisco la donna incinta sopra i 3 mila metri, il bambino o chi progetta...basta che dica al medico che sta progettando un viaggio in Nepal, o non so dove...beh, noi copriamo le spese integrative, quindi 46 euro a fronte di 250 fatte in regime di libera professione con ticket.

Per chiudere, penso che i tagli non si debbano fare su persone già di per sé sfortunate, su famiglie che subiscono disagi, a volte tremendi per le condizioni dei loro congiunti malati. I tagli devono essere evitati, ma, se proprio si decide di farli, credo che ci siano infiniti capitoli di spesa sui quali si può incidere e, se volete, nel corso della replica vi faccio alcuni esempi di dove si potrebbero recuperare risorse da destinare a chi è meno fortunato di noi. Grazie.

Si dà atto che dalle ore 19,23 assume la presidenza il Vicepresidente Follien.

Follien (Président) - La parole à l'Assesseur Fosson.

Fosson (UV) - Sì, grazie.

Rispondo volentieri alla sua colorita introduzione, che ha sicuramente delle verità, ma che non rispecchia quello che abbiamo voluto fare con questa delibera: non certo tagliare a chi ha più bisogno per dare a chi va in montagna. Com'è risaputo, la legge 502 del 1992 prevedeva i LEA regionali, che sono delle prestazioni in più, che la Valle d'Aosta dà rispetto ai LEA nazionali cogliendo l'occasione, avendone la possibilità di dare un po' di più, appunto ai nostri cittadini. Sono prestazioni ulteriori a cui nel tempo si sono aggiunte altre cose e che comunque andavano rivisitate perché - e lo dirò dopo - alcune delle prestazioni non sono più utilizzate e siamo anche in un momento di revisione dei LEA nazionali e lei lo sa che ogni Ministro ogni sei mesi dice: "rivedremo i LEA nazionali", ma questo non è accaduto ancora. Mi creda, a livello di discussione con i vari Ministri, sui costi della sanità spesso ci viene annotato questa condizione di favore per i nostri cittadini, che hanno delle prestazioni in più rispetto agli altri cittadini italiani. Il Ministro Balduzzi ce lo diceva spesso: "ci sono i cittadini di serie A della Valle d'Aosta e poi ci sono gli altri", per cui sulla spesa sanitaria ci invitava a fare maggiore attenzione a quello che noi davamo in più per un'equità tra tutti i cittadini, compreso poi il numero dei nostri dipendenti, degli amministrativi, eccetera. Siamo dunque andati a vedere tutto quest'elenco, che ha avuto nella sua estrinsecazione - su questo le do perfettamente ragione - dei difetti di comunicazione, legati, comunque, alla nostra presenza in aree territoriali sul territorio, su cui stiamo cercando ovviamente di intervenire.

Mi creda non è soltanto un problema di ridurre le spese, perché non è in quei settori che si riducono grandemente le stesse, ma comunque rimane la necessità di colpire lo spreco, perché lo spreco esiste, è di tutti. Ci sono alcune abitazioni che hanno armadi pieni di garze non utilizzate, perché, come lei ha detto correttamente, bastava la dicitura "medicazione per ferita grave" fatta da un medico di famiglia per riempirti di garze che poi non usavi e non potevi restituire al farmacista; altro esempio sono i contingentamenti dei pannoloni. Abbiamo visto tutti che, quando decedeva un malato, la famiglia avvisava di avere ad esempio 300 pannoloni da restituire", con dei grossi problemi nell'organizzazione della loro restituzione. Per esempio a noi sembrava di dover intervenire, in particolare in quello che abbiamo abolito di prestazioni nell'ambito materno-infantile, era stata introdotta a livello di esperimento l'omeopatia e abbiamo osservato l'occupazione di un ambulatorio per un certo periodo che in pratica aveva pochi utenti; così per le prestazioni di chiroterapia, tese al trattamento di patologie della colonna vertebrale, e questo sempre in relazione a quanto gli specialisti ci avevano sottolineato; gli interventi di fluoroprofilassi, rivolti ai minori compresi nell'età tra zero e tre anni, che non hanno più senso, così bisogna anche dire che noi non rimborsiamo più il trattamento di dialisi effettuati in periodi di vacanza in strutture private, ma soltanto quelli effettuati in strutture pubbliche. Andiamo sull'integrazione dei pezzi che ha citato lei: i pannoloni sono 360 previsti dai LEA a livello nazionale, noi ne davamo 120 in più, così gli ausili per stomia, noi davamo 30 pezzi in più rispetto ai 180 previsti e così anche i cateteri, che è un problema dei paraplegici, che di solito hanno la possibilità di urinare o con un catetere, o con dei massaggi particolari, però in alcuni casi, è vero, devono fare un cateterismo ripetuto più volte al giorno. È una cosa che ha stupito anche me, ma le farò avere le relazioni di specialisti: l'uso del guanto sterile nel cateterismo è inappropriato, definito inappropriato dalla società degli urologi, perché la vescica non è sterile, per cui non c'è bisogno del guanto sterile, ma non solo, ci sono delle complicanze da lattice ad introdurre il catetere, le dico questo perché è una cosa che ha stupito anche me, che non sapevo da qui la riduzione effettuata. Sulle mascherine, anche in questo caso c'era un abuso, certo non si vuole togliere la mascherina a quello operato al viso, eccetera. Soprattutto poi siamo intervenuti sulle prestazioni odontoiatriche, lei non le ha citate, perché, a parte il discorso che non era chiaro bene, era chiaro in legge, ma non veniva fatto, che noi davamo delle prestazioni odontoiatriche regionali anche ai non residenti, ma siamo andati ad introdurre in questo il meccanismo degli ISEE. Se lei legge, l'avrà letto meglio di me, il Patto della salute, già nel Patto di salute, a cui seguirà un decreto su questo, prevede, per la somministrazione di queste protesi, proprio la regola dell'ISEE. Io sono convinto che il fatto di non avere i denti nel senso che qualcuno non possa pagarsi una protesi dentaria, è una cosa invalidante ad alto livello, e su questo bisogna comunque riconoscere l'odontoiatria gratuita in ospedale che deve essere una cosa sempre di più da perseguire. Non solo sui bracciali, rispetto a quanto lei diceva, l'abbiamo studiato attentamente; c'erano diversi tipi di bracciali: da 150 euro a 580 euro l'uno, ecco, abbiamo chiesto allo specialista di identificare un bracciale appropriato, perché venga descritto, utilizzato e dato a tutti. Così la calza elastica di varie dimensioni, noi abbiamo chiesto - e lo dirò dopo nella conclusione - proprio che ci sia di nuovo un percorso di filtro dello specialista. Abbiamo tolto il taxi per chi andava a fare la dialisi in periodi di vacanza, invece gli restituiamo, gli rimborsiamo il mezzo pubblico o l'autostrada se usa le proprie vetture.

La medicina di montagna non è proprio così come ha detto lei: la medicina di montagna, essa, è una nostra prerogativa, già c'era la medicina di montagna pubblica, per cui l'Azienda aveva già comprato nel 2006-2007 certe attrezzature, poi l'ambulatorio pubblico era stato tolto e rimaneva soltanto quello privato. Ecco, questi pagano un ticket, nel ticket sono quasi tutte comprese le prestazioni di secondo livello ed è dedicata, sì, a chi lavora in montagna, non solo alle guide, ma a chi lavora in cantieri di alta montagna, a bambini disabili. È sempre più utile anche ad esempio al bambino down che scia, e alla donna in gravidanza, forse questo l'abbiamo aggiunto proprio per la donna che abita in alta quota e per la vita in montagna. Io penso che questo sia un progetto sperimentale, verificheremo i costi, verificheremo soprattutto quanta affluenza ci sarà tenendo conto che è l'unico ambulatorio di medicina di montagna pubblico esistente in Italia, quindi, mi creda, è un fiore all'occhiello per tutti. Io penso che alla fine, valutando i ticket che arriveranno e il fatto che gli specialisti che lavorano con il cartellino timbrato, non in LPA, sarà comunque una cosa che renderà, non solo come immagine, ma anche a livello di conti.

Arrivo al clou della questione, cioè con questo risparmiamo 400-450 mila euro, che non è fondamentale, anche se l'educazione allo spreco è un'educazione fondamentale, perché si incomincia a risparmiare queste cifre per poi avere altro; certo, ci sono i casi particolari. L'ultimo suo punto lei dice: "noi abbiamo aperto un tavolo per riaprire l'ADI". A questo proposito non assicureremo più le medicazioni a tutti, ma se c'è il diabetico in terapia, che è seguito dall'ADI, si rispetterà un regolamento che consente a quel tipo di paziente le medicazioni, i guanti sterili. Tutto ciò è un po' quello che succede in Italia, cioè togliere, eliminare gli sprechi e garantire sempre di più, come nei casi che ha sottolineato lei, un'attenzione maggiore a quei casi che ho citato. Questo con altre strade, cioè anche con un filtro dello specialista. Ho visto oggi un paraplegico che ha bisogno di più di quattro cateterismi al giorno e lo vede lo specialista domani, gli rifarà una nuova certificazione. Abbiamo aperto un tavolo per verificare questi casi, per affrontarli, cercando di garantire a certi pazienti cosa davamo prima. È un percorso non semplice, ma mi sembra giusto averlo fatto. Il nostro intento quindi non è quello di penalizzare e di togliere quello che c'era in aggiunta ai Lea nazionali, ma solo di eliminare gli sprechi e per dare sempre di più alle persone che ne hanno bisogno. Logicamente può esserci un momento difficile di questo passaggio, abbiamo bisogno dell'aiuto di tutti, lo dico, perché le segnalazioni dei casi sono importanti, il sistema territoriale si sta già attivando su questo. Io penso che, pur nella difficoltà, nella casualità del singolo, si sia fatto un lavoro utile, che poi verificheremo nel tempo.

Presidente - Per la replica, la parola al Consigliere Guichardaz.

Guichardaz (PD-SIN.VDA) - Bene che si pensi di fare delle valutazioni, di costituire dei tavoli, di accogliere delle segnalazioni, mi fa piacere, perché qui noi non parliamo di categorie di persone con normali condizioni di salute. Io non ho accennato volutamente né alla fornitura delle lenti da vista, legate all'ISEE, non ho accennato all'odontoiatria, non ho accennato alle protesi, perché è vero che sono stati ritoccati i parametri di accesso, ma, in ogni caso, voglio dire, c'è un'attenzione a... Io qui ho parlato dei LEA aggiuntivi, cioè di quegli ausili che sono destinati a particolari categorie di persone che versano in gravi condizioni fisiche: si parla di paraplegici, di malati di cancro, si parla di persone, di bambini cerebrolesi, allora questi ausili assumono anche un significato, diciamo, simbolico. Quest'integrazione, che è stata data ed è stata concessa previo parere del medico di struttura, previo parere del medico di distretto, previo parere dell'assistente sociale, previa relazione infermieristica, bla-bla, tutti questi presidi sono stati tolti senza che la delibera che io ho citato facesse né un'analisi degli eventuali risparmi che si intendono ottenere...tant'è che io non sono riuscito a reperire i dati, tranne quelli che lei mi ha dato.

Quando si parla di categorie quindi...lei mi ha tirato...le faccio un esempio di dove si possono fare i risparmi, adesso, siccome mi ha tirato la volata...SITRASB S.p.A., Consiglio di amministrazione, Presidente Voyat Ugo, che mi pare fosse un vostro ex collega, Consigliere Bétemps Albert Joseph, Piccolo Guglielmo e Schimizzi Francesco, fino al 2012 questi Signori percepivano: il Presidente 30.987 euro, più 155 euro di gettone per questo complicatissimo compito di presidenza di questo Consiglio di amministrazione...beh, sapete di quanto questi Signori, con decorrenza 2013, si sono aumentati il gettone? Sono passati da 31.000 euro a - ve lo dico, vi stupirete... - 82.633, più 155 euro di gettone. Allora, io capisco che si possa risparmiare su tutto, ma, siccome l'anno scorso ci siamo fasciati la testa con tutta sta vicenda delle partecipate, delle spese evitabili, di ciò che si può contenere e ci siamo anche lasciati con una mezza garanzia che si guardavano gli sprechi, beh, io quando vedo che un Consiglio di amministrazione, con decorrenza retroattiva, passa da 31 mila euro a 82 mila euro, comincio ad arrabbiarmi e dico: quei 100-200 mila euro che si risparmiano magari sui paraplegici, che poi per queste categorie, i LEA aggiuntivi...parliamo di poche migliaia di euro, è per quello che io dico che sono simbolici...allora, i soldi li possiamo andare a recuperare tranquillamente andando a tagliuzzare in altri luoghi...di persone... Il Signor Voyat Ugo credo che abbia una pensione, ha pure la pensione da Consigliere, voglio dire questi 82 mila euro magari glieli possiamo far ritornare a 31 mila. Ci sono fior di sindaci, supplenti e non supplenti a 25 mila euro e via dicendo. Riguardate e fate un confronto con l'anno scorso, altro che contrazione e contenimento dei costi! Hanno aumentato dappertutto, compresa l'INVA, che si è pure messa un gettone da 180 euro ogni seduta, non gli bastavano 40.500 euro al Presidente Ruschi, tanto per essere chiari. Quello che si dice qua quindi è che bisogna sempre fare un'analisi di contesto, le categorie più fragili non possono essere toccate, perché è una questione anche di civiltà proprio, l'approccio... Quando togliamo la mascherina a quello che si è sparato in bocca, va bene, magari avrà fatto un gesto insano, ma mi sembra che questa cosa sia, francamente, un po' una piccolezza. Quando togliamo i guanti sterili ai paraplegici, io non lo so se poi per cambiare il catetere...diminuiamo il numero di pannoloni per bambini cerebrolesi e gliene diamo un certo numero per integrare magari la possibilità...beh, io credo che questa sia una questione prettamente di civiltà.

Concludo dicendo che...niente, penso di aver detto abbastanza.

Presidente - Punto 24 all'ordine del giorno.