Objet du Conseil n. 762 du 9 octobre 2014 - Resoconto
OGGETTO N. 762/XIV - Interpellanza: "Adozione di misure per limitare le prestazioni inappropriate nel settore sanitario".
Presidente - Per l'illustrazione, ha chiesto la parola il Consigliere Fabbri, ne ha facoltà.
Fabbri (UVP) - Grazie Signor Presidente.
Signor Assessore, allora parliamo di un fenomeno particolare, che però ha veramente un grande impatto sulla sanità, sulla sua gestione e sui suoi costi. Parliamo di quel fenomeno, che è sempre più diffuso, della medicina difensiva. Due parole tanto per introdurre l'argomento per chi non è un tecnico e ci ascolta. Cosa si intende per medicina difensiva? È quella tendenza dei medici prescrittori, i quali, per scongiurare eventuali procedimenti giudiziari e richieste di risarcimento eventuali, prescrivono anche in eccedenza esami e farmaci più del necessario: questo per proteggersi, come dicevo, da eventuali azioni a cui possono andare incontro. Viviamo in una società un po' schizofrenica, in cui il medico, purtroppo, alle volte viene visto proprio come una persona da cui difendersi, anziché una persona a cui rivolgersi in piena fiducia. Tutto questo è dovuto anche al fatto...perché, come dicevo, ci sono addirittura delle società di avvocati che si specializzano in questo settore, vanno in giro a cercare...questo lo posso dire personalmente, perché ne ho conosciuti, vanno a stimolare i pazienti che in qualche modo possono essere insoddisfatti delle prestazioni del sistema sanitario, piuttosto che dei loro medici, per poter intavolare dei risarcimenti, che poi il più delle volte però risultano essere non giusti. Allora, non dico questo solo in senso negativo, in quanto è giusto che i pazienti possano sentirsi tutelati nella loro dignità e nella loro incolumità da quelle che sono le associazioni che provvedono alla tutela del paziente, questo però non deve sconfinare in quel fenomeno di cui abbiamo fatto cenno.
Ora, qui voglio riportare alcuni dati che non so - l'Assessore probabilmente potrà confermarmelo - se si possono ribaltare direttamente sulla nostra realtà. Dai dati che però io ho avuto, l'incidenza dei costi della medicina difensiva sulla spesa sanitaria è circa del 10 percento, stiamo parlando, naturalmente sulla sanità totale, di 10 milioni di euro, il fenomeno dunque è diffusissimo. La pressione che i medici avvertono è molto forte e ciò condiziona il loro operato. Addirittura sempre questi dati che ho ricevuto parlano del 65 percento dei medici che, per cautelarsi da questa "disabitudine", chiamiamola così, ricorrono a quest'artifizio. L'eccesso di autotutela crea dunque una maggiorazione di circa il 22 percento degli esami strumentali e del 21 percento di visite specialistiche, senza contare i costi assicurativi che ogni anno lievitano sempre di più. Inoltre, come dicevo, la liberalizzazione delle tariffe minime degli avvocati e la possibilità del rimborso solo a causa vinta - questa è una prassi all'americana che è stata introdotta anche qui in Italia - hanno aggravato il problema. Siamo addirittura giunti alla pubblicità televisiva di questo fenomeno.
Ora, vorremmo dunque essere edotti su quella che è la situazione regionale e quali siano i rimedi che si intendono mettere in atto. Dicevo, proprio in un momento in cui la sanità ha avuto una contrazione di finanziamento del 6 percento o del 7 percento rispetto all'anno precedente, mi sembra che sia molto importante riuscire ad incidere su quest'argomento per ottenere dei risparmi che possono essere veramente incisivi su quella che è la nostra spesa sanitaria. Chiediamo dunque all'Assessore qual è la misura di questo fenomeno da noi, quale incidenza presumibilmente abbia sui tempi di attesa degli esami diagnostici e sulle visite specialistiche e, inoltre, se è possibile in qualche modo quantificare l'influenza sui costi. Grazie.
Presidente - Per la risposta, ha chiesto la parola l'Assessore Fosson, ne ha facoltà.
Fosson (UV) - Sì, grazie Presidente.
Il problema che lei sottopone alla nostra attenzione è sicuramente un problema centrale e determinante per lo sviluppo dell'assistenza sanitaria in Italia e in Valle d'Aosta, dal momento in cui ogni anno sembra quasi che più l'offerta si amplia più cresce la domanda. È stupefacente come in un settore come quello della diagnostica radiologica, ci sia ogni anno un aumento del 10 o 15 percento delle risonanze; è vero che è un esame fondamentale, però non è che gli altri diminuiscano. È un fenomeno diffuso a livello nazionale, che è scoppiato forse col modello Lombardia e che poi ne ha determinato anche la caduta, nel senso che con le convenzioni nel privato ha dato una più ampia risposta a tutte le domande, praticamente senza selezionare le domande, ed è quello che lei citava bene. Oltre ad aumentare i costi, lei ha ragione, io aggiungerei anche che certi esami, ripetuti, sono nocivi; lo abbiamo rivisto nello screening mammario come la mammografia ogni anno in casi non a rischio può alla lunga essere, appunto, nocivo con una serie di esami ripetuti senza che ci fosse una necessità particolare. Aumentano poi le liste di attesa, quindi non essendoci una risposta privata aumenta la mobilità passiva e quindi aumentano i costi. È vero quello che afferma sugli avvocati, ci sono addirittura all'uscita di grandi ospedali professionisti che danno dei piccoli dépliant o dei foglietti, dicono: "non ti hanno curato bene? Telefona qui". È quindi proprio un'istigazione, ha ragione, all'americana. I dati che io ho sono superiori al 10 percento. È difficile quantificare l'inappropriatezza perché bisogna vagliare bene tante cose, però in Italia i dati dell'Agenas a me risultano sul 25 percento; rispetto ai dati dei nostri radiologi, le prestazioni radiologiche in Valle segnalano un'inappropriatezza addirittura del 30 percento.
Quale attenzione se un problema è così importante dal punto di vista organizzativo? Noi all'inizio di questa nuova organizzazione della sanità e della dirigenza sanitaria abbiamo previsto diversi tavoli per affrontare il problema e studiare una strategia. È stato quindi costruito un gruppo di lavoro proprio sull'appropriatezza delle indagini diagnostiche, e poi esiste anche il gruppo di lavoro Cottarelli sulla revisione della spesa sanitaria ministeriale a livello della salute, di cui il nostro Direttore generale fa parte. La soluzione è sicuramente quella delle linee guida di accesso alle prestazioni e ai farmaci. Si pensi adesso sui farmaci per esempio, i nuovi farmaci sull'epatite C sono dei farmaci miracolosi, con dei risultati sorprendenti, ma hanno dei costi elevatissimi; se venissero concessi a tutti, si calcolano 20 milioni di euro di spesa sanitaria in più e quindi le ASL chiedono un ulteriore contributo. A questo proposito va detto che si vogliono fissare dei precisi step di "entrata" all'uso di questo farmaco, così anche ad esempio sull'eterologa perché per i suoi costi per accedere alle prestazioni devono esserne fissati e i criteri: l'età, eccetera. Questa penso sia la strada giusta, però come fare per limitare o controllare l'appropriatezza, ecco, che lì è il limite, quindi dare meno riflessi negativi sulla salute del paziente ed eliminare esami non necessari? Soprattutto nel preoperatorio si fanno tanti esami per delimitare delle masse che poi comunque devono essere asportate, per cui è proprio una medicina difensiva, cioè il medico vuole cautelarsi che in un procedimento successivo non gli si dica: "perché non hai fatto la TAC o perché non hai fatto questo...". Ci sono due linee per ottenere una maggiore appropriatezza: o un filtro dello specialista, sarà un po' quello che dirò dopo al collega Guichardaz sui LEA aggiuntivi. Noi abbiamo introdotto, come c'è nel resto d'Italia, un filtro dello specialista, cioè lo specialista che, vedendo queste richieste e una storia clinica, dice: "no, non ti faccio l'esame", ma, come lei può capire, è una cosa di difficile applicazione o comunque entra nella libertà, nella professionalità del singolo medico. Dobbiamo insistere con l'introduzione delle linee guida, con la diffusione sul territorio. Esiste anche un sistema informatico tramite l'Agenas che, applicato sempre alle prestazioni radiologiche introduce alcuni dati sulla storia; esempio: "Ha fatto quest'esame? Quanti anni hai? È il primo?, e alla fine si ha una risposta; esempio: "no, questo è inappropriato", però, come tutti i sistemi informatici, è molto anonimo.
Penso che questo percorso sul territorio, per il quale stiamo cercando di cambiare strategia, riorganizzando l'area territoriale, cercando di coinvolgere di nuovo i medici, sia il percorso più corretto. L'appropriatezza si introduce su cinque, dieci percorsi, dove la spesa è maggiore e il rischio di inappropriatezza è maggiore; di cui sottolineo la questione di responsabilità professionale del "decreto Balduzzi", uscito nel 2012, che all'articolo 3 diceva: "ha valore la linea guida convenuta a livello di specialisti, di ospedali e di organizzazioni scientifiche più sensibili", cioè se c'è una linea guida, tu ti devi attenere. Molti magistrati si sono ribellati a questo, noi abbiamo fatto anche una serata su questo, il nostro Procuratore della Repubblica ci diceva: "però laddove c'è la professionalità di un medico - eccetera - dire: "non fai questo esame", ecco, non c'è linea guida che può andare ad obbligare", quindi c'è tutto...e questo fin che non si determina questo discorso in modo chiaro, del rischio professionale: ecco perché la convinzione, il condividere dei percorsi è probabilmente la strada migliore. Sicuramente poi - e qui concludo -, ed è la nostra strategia, rinforzare sicuramente il territorio: più il territorio dà delle risposte al cittadino, vedasi il cittadino cronico che è seguito nella sua cronicità, e dà soprattutto indicazioni precise sulla diagnostica si riuscirà a diminuire la domanda, per cui anche la risposta sarà inferiore. Non è un percorso che si fa in due-tre giorni e, come vede, anche in Italia stiamo molto faticando su questo, proprio perché il problema è il rischio professionale: se io mi attengo ad una linea guida e poi succede qualcosa, sono responsabile o no? Grazie.
Presidente - Per la replica, ha chiesto la parola il Consigliere Fabbri, ne ha facoltà.
Fabbri (UVP) - Sì, certo, il problema è grave e complesso, di questo me ne rendo perfettamente conto, poi coi dati che mi ha dato lei vedo che anche qui in Valle l'incidenza su quello che è questo fenomeno è molto molto elevata. È chiaro che cautelarsi da parte del medico, dal punto di vista professionale, è un atto più che dovuto, più che accettato. Il cautelarsi invece dal punto di vista delle conseguenze...solo per le conseguenze giuridiche, beh, questo è proprio questo che va combattuto. Se posso, così, riprendere un attimino il discorso e condividere con lei quelle che sono queste difficoltà, quest'ampiezza del problema e che...e quindi rendermi perfettamente conto che non è che sia risolvibile dall'oggi al domani, anche con la piccola esperienza che ho fatto sul territorio...vorrei proprio invitare chi ha questi doveri a porre rimedio al problema, a porre particolarmente attenzione a quello che è il rapporto tra il medico e il paziente e di non lasciare solo il medico ad affrontare questo problema. Sicuramente le linee guida e certificate sono di ausilio, sicuramente, ecco che non siano definitive come strumento giuridico, purtroppo, è altrettanto vero, però voglio dire...poi lei me lo conferma che queste cause che vengono portate avanti di questi rimborsi sono poi cause che nella maggior parte poi vengono respinte dalla Magistratura, per cui dare uno strumento ai medici a cui possono appellarsi anche davanti ai pazienti per me è fondamentale, ma credo che stiate lavorando già su questa linea. Se posso anche dare un suggerimento, così, che può anche sembrare un po' aggressivo nei confronti del paziente, se il medico ha questa linea guida e il paziente, nonostante la linea guida, insiste, beh, che il paziente se lo paghi! Non mi sembra così sbagliato, voglio dire, e io credo che, se c'è questo buon rapporto fra il medico e il paziente, se il medico non viene lasciato solo, se condivide tutte queste cose qui, si può arrivare anche a questa soluzione. Grazie.
Presidente - Grazie collega Fabbri. Punto 23 all'ordine del giorno.