Objet du Conseil n. 124 du 25 septembre 2013 - Resoconto

OGGETTO N. 124/XIV - Interpellanza: "Iniziative per la riorganizzazione delle strutture semplici, complesse e dipartimentali dell'Azienda USL della Valle d'Aosta".

Président - Pour l'illustration, la parole au collègue Guichardaz.

Guichardaz (PD-SIN.VDA) - Grazie Signor Presidente.

Con quest'interpellanza si vuole sapere, innanzitutto, se sono in previsione eventuali tagli alla sanità regionale e, in seconda istanza, se vi è l'intenzione da parte dell'Assessorato e dell'USL di razionalizzare le cosiddette "strutture semplici e complesse". Affinché capiscano tutti, le prime, cioè le strutture semplici in USL, che possono essere anche dipartimentali, non necessariamente presuppongono la presenza di personale e la dotazione di particolari risorse dedicate aggiuntive, ai direttori comunque sono riconosciuti particolari emolumenti contrattuali, mentre le altre, cioè le strutture complesse, corrispondono ai cosiddetti "primariati" e quindi dispongono di budget e di personale e i direttori e i primari sono pagati per adempiere a quest'attività di governo. In Valle d'Aosta, secondo quanto indicato nel documento del Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei LEA, che io ho citato nell'interpellanza, il rapporto tra strutture complesse e semplici nel 2009 era all'incirca di 2 a 1, cioè di 62 strutture complesse, cioè 62 primari sostanzialmente, contro 33 strutture semplici, il che significa un primario ogni 2.000 abitanti e un dirigente di struttura semplice ogni 3.800 abitanti. Non voglio fare i conti in tasca ai direttori di struttura, ma non si può negare che i dirigenti di vertice dell'USL pesino notevolmente nel bilancio della sanità regionale, poiché gli stessi percepiscono importanti incrementi stipendiali dovuti all'indennità di funzione, al risultato e ad altre voci, senza dimenticare che ai primari non è richiesto, inspiegabilmente, di timbrare e quindi non è possibile quantificare il reale costo orario di ciascuno di loro e, soprattutto, il loro livello di presenza nelle strutture.

È di ieri la notizia di un licenziamento di un primario di Ivrea per truffa aggravata ai danni dello Stato per aver fatto attività privata mentre era in timbratura. Qui da noi un primario se la eviterebbe questa denuncia, perché non timbrando non è possibile dire se è in attività o non è in attività, ma di questo parleremo sicuramente in un'altra occasione, mi ripropongo anche lì di approfondire l'argomento.

Per capirci, un primario di vecchia data, magari direttore di dipartimento, può arrivare a percepire fino a 62 mila euro in posizione parte fissa e variabile, per retribuzione di risultato, oltre ad un fisso retributivo di 43 mila euro, e di altro - io non ho mai capito cosa ci sia dentro questo contenitore - poteva arrivare a prendere, nel 2012, fino a 85-90 mila euro. Fatevi un calcolo, ci sono dei dirigenti medici che arrivano a percepire quasi 200 mila euro di cui 140-150 mila di altro. Fino al 2011, solo di altro si sono viste cifre superiori addirittura ai 200 mila euro; non so se ricordate, la polemica sui cosiddetti "paperoni della sanità"? Ma anche su questa faccenda avremo modo di approfondire nei prossimi Consigli.

Possiamo quindi ben capire come tali cifre, moltiplicate per il numero dei direttori di struttura complessa e poi riparametrati in base all'anzianità ed altri fattori, possano incidere fortemente sui costi del personale. Considerate, tra l'altro, che un operatore sanitario laureato, coordinatore del comparto sanità, arriva a guadagnare mediamente sui 28.000-32.000 euro al mese tutto compreso, contro le cifre che vi ho appena elencato. Il collega Restano è stato fino ad ieri coordinatore di una struttura e credo possa confermarvi questi dati.

Dicevo, il documento del Ministero della sanità datato 26 marzo 2012 fissa degli standard per l'individuazione delle strutture del servizio sanitario nazionale che si basano sui posti letto per quanto riguarda le strutture complesse ospedaliere e sulla popolazione residente per quanto riguarda quelle non ospedaliere territoriali o tecnico-amministrative. Tali rapporti sono rispettivamente di un direttore di struttura complessa ogni 17,5 posti letto e di un direttore di struttura complessa ogni 9.158 abitanti. In più il documento individua un rapporto fra strutture complesse e strutture semplici fissando a 1,31 il moltiplicatore per il calcolo delle strutture semplici. In buona sostanza, si moltiplicano i primariati per 1,31 e vengono fuori le strutture semplici. Facendo un conto approssimativo, considerando che i posti letto in Valle d'Aosta sono circa 450, i primari ospedalieri dovrebbero essere all'incirca 25 e quelli territoriali 14, per un totale di una quarantina. I direttori di strutture semplici dovrebbero essere invece al massimo una cinquantina. Come potete osservare, questi ultimi, i direttori di strutture semplici risultano sottodimensionati, quindi 52 contro i 33-44 esistenti, i primari sono assolutamente fuori target, 62 primari contro i 40 previsti dagli standard. Ora, i numeri dicono e non dicono e la nostra Regione non è sottoposta, per il momento, a piani di rientro, noi non siamo una regione canaglia, perlomeno per quanto riguarda i conti della sanità. Bisogna anche ammettere che, in questi ultimi anni qualcosa in termini di riduzione delle strutture complesse è stato fatto e l'Infettivologia, per esempio, o la struttura complessa Anestesia e terapia intensiva sono state declassate d'autorità e i loro primari degradati sul campo. E qui sarebbe interessante capire, tra l'altro, come mai alcuni sì ed altri no, visto che a volte qualcuno con pochi letti a disposizione, anzi a volte con nessuno, continua a fare il primario, pagato da primario, ma, comunque, su questo approfondiremo in futuro.

In virtù di questa situazione di regione non sottoposta a piani di rientro, quindi l'applicazione del documento potrebbe essere un'applicazione graduale, anche se il piano avrebbe dovuto essere presentato entro il 31 dicembre 2012. Ricordo all'Assessore che un'importante operazione di razionalizzazione dei coordinamenti del personale non dirigente è stata percorsa ed attuata con la collaborazione delle organizzazioni sindacali negli anni precedenti. Si è cominciato quindi a risparmiare dal basso, cioè dal personale non dirigente e, come si sa, l'esempio dovrebbe partire sempre dall'alto, anche solo per una questione di equità, o anche solo per dare l'esempio. Credo sia arrivato il momento di ripartire i sacrifici in modo più equo. Ascolto con attenzione.

Presidente - Per la risposta, la parola all'Assessore Fosson.

Fosson (UV) - Oui, merci Président.

Rispondo molto volentieri, anche perché c'è qualche dato alterato che non era facile interpretare. Intanto inizierei proprio dalla prima domanda, che è un po' il cappello di tutto: quante risorse ci taglieranno. Al momento attuale, ci rifacciamo alla legge finanziaria della Regione: la n. 31 del 2012, che, come lei sa, prevede per il 2013 un finanziamento di 264 milioni, per il 2014 un finanziamento di 259 milioni e per il 2015 un finanziamento di 252 milioni, quindi da questa legge, che è legge, noi in questi due anni, 2014-2015, dovremmo risparmiare 12 milioni di euro. Per il resto non ho delle altre notizie, e spero proprio che i tagli già consistenti non saranno ancora più consistenti perché lei sa come la Valle d'Aosta abbia sempre mantenuto un finanziamento alla sanità particolarmente specifico e munifico.

Sul secondo ragionamento che lei fa in merito alle strutture complesse e sui primari, e i centri di costo, sono d'accordo con lei. Ne ho parlato anche con il Presidente e con altri, e ne ritorneremo a parlare - perché bisogna andare a verificare questo, anche perché, come si può ben capire, è un momento di grande cambiamento per tutti. Volevo però sottolineare anche il fatto positivo della struttura complessa, della struttura semplice, che, se è un centro di costo, obiettivamente, non può essere l'unico centro di costo forse riducibile. È chiaro che nella nostra organizzazione sanitaria una struttura complessa e una struttura semplice sono delle occasioni, delle modalità anche positive di maggiore responsabilità, di autonomia, di sviluppo, di studio. Forse lei non si ricorda quando c'erano quei grandi dipartimenti e un primario, però lo spezzettare in varie strutture, eccetera, ha permesso sicuramente un maggior studio, sviluppo e specificità.

Vengo sull'altro...sulla riorganizzazione, se mi permette, affronterei proprio per un ordine mio mentale, senza seguire l'ordine chiesto da lei prima, la quarta domanda, cioè il rapporto tra gli standard nazionali e il nostro standard di strutture semplici e strutture complesse. Ecco, ha già detto lei che questi standard pubblicati il 26 marzo del 2012 sono degli standard che riguardano soprattutto le Regioni con necessità di rientro, che per noi sono comunque delle occasioni, dei confronti di principio, a cui siamo consigliati ad attenerci, ma non siamo vincolati a farlo, anche perché esistono delle specificità. È chiaro che, tra l'altro, adesso, che il Ministro ha più volte detto che avrebbe pubblicato dei nuovi standard, aspettiamo di vederli e studiarli. Ecco, sul resto, mi permetta, lei citava queste due tabelle su cui c'è scritto: "strutture complesse previste", non sono le strutture che abbiamo. È una lettura non facile, mi permetta, cioè tutti i calcoli che lei ha fatto, che si basano su quei dati non corrispondono alla realtà. Ma questo le assicuro che anch'io, ad una prima lettura, ero tentato da un commento come ha fatto lei, ma, mi permetta, non è così, ma le dico anche i numeri reali invece delle 62 strutture complesse previste ne abbiamo 53, di cui 30 ospedaliere e 23 extra ospedaliere.

Le strutture semplici che in questo schema prevede in numero molto basso di 33, per cui lei giustamente aveva fatto un rapporto tra strutture semplici e complesse, ma non è giusto, perché l'effettivo numero è di 44.

(interruzione di un Consigliere, fuori microfono)

...no, lei ha detto 62 e 33, ecco, comunque ha detto 62 nelle strutture complesse, che non sono 62, ma 53. Questi sono i numeri veri e sono comunque i numeri a cui dobbiamo rivolgerci, ecco.

Le domande 3 e 4 io le metterei insieme, pregandola quindi di correggere appunto queste proporzioni, aggiungendo che le confermo che saranno sicuramente previsti uno studio e una revisione di alcune strutture. Nella domanda 2, lei, introduce anche il discorso dei dipartimenti. Il dipartimento che coordina le varie strutture ha una funzione importante e sicuramente va affrontato anche questo discorso di uno studio, di una riorganizzazione non solo su base dei costi, ecco, mi permetta, ma anche della funzione dell'esigenza di un'efficienza. Lei aggiungeva giustamente in un suo passaggio: "perché una struttura semplice, una struttura complessa...", direi ancora di più: perché un dipartimento, ecco, intanto ci sono questi parametri nazionali che saranno certamente aggiornati, ma abbiamo anche studi di qualità che ormai sono degli studi reali non solo a livello nazionale (AGENAS). Secondo i parametri di funzionalità, l'occupazione dei posti letto, DGR, i costi mix, l'occupazione, l'attrattiva, eccetera, ecco, io direi che questi fattori saranno tenuti presenti per la riorganizzazione che sarà sicuramente presentata con il prossimo PAL. É chiaro che in questo momento di cambiamento, di ristrutturazione dei livelli organizzativi delle aziende, i tempi saranno un po' più lunghi, però sarà proprio l'occasione per discutere con la nuova dirigenza e anche con le forze sociali, con la V commissione, eccetera. Perché una riorganizzazione sicuramente deve essere fatta, non solo per i costi, ma anche per una funzionalità maggiore, per una riorganizzazione che è necessaria anche in funzione delle nuove esigenze che abbiamo detto, cioè risparmiare e far funzionare meglio l'organizzazione servizi sanitari e questi dati rivisti, saranno sicuramente la base per una discussione che vogliamo fare il più possibile oggettiva. Grazie.

Presidente - Grazie. Per la replica, la parola al collega Guichardaz.

Guichardaz (PD-SIN.VDA) - Allora, riguardo ai dati, i numeri sono quelli indicati in tabella, come giustamente lei ha fatto notare, poi mi sono andato a guardare anch'io il sito dell'USL, me le sono contate una per una le strutture e ho visto che negli anni sono state fatte, da una parte, delle rettifiche, dall'altra, che quei numeri erano non esattamente corrispondenti al dato reale; quindi, quando io nella mia relazione dicevo, dunque, 52 contro i 33/44 esistenti, intendevo 33 quelli indicati nel documento che le ho citato, quello degli standard, e 44 sono quelli che ho contato io. Peraltro, non è neanche facile contare, perché poi, quando si cerca di andare a cliccare sulle strutture, non si riesce a capire se è una struttura semplice o complessa, perché compare sempre il primario, quindi non si riesce a far emergere effettivamente chi è il direttore di struttura semplice.

La mia domanda mirava a capire se vi è l'intenzione di razionalizzare, quindi, di mettere mano alle dirigenze del sistema sanitario regionale, ristabilendo un equilibrio che in alcune regioni...per esempio, vi faccio vedere la Regione Lazio...La Repubblica: "Sanità: mannaia sui primariati", nel Lazio 2.231 reparti in meno, sono in fase ancora di attuazione di una programmazione, ma parliamo di una riduzione di 2.231 primariati, tra primariati e posizioni organizzative, e via dicendo. In Piemonte è stata fatta una proposta di piano di organizzazione, presentata nel novembre 2012, quindi, nei tempi concessi dal Ministero della salute, che prevede comunque la presentazione di un piano entro il 31 dicembre del 2012...

(interruzione di un Consigliere, fuori microfono)

...no, il documento prevede anche che le Regioni non sottoposte al bilancio sono tenute comunque a presentare, entro il 31 dicembre, una valutazione di riduzione. Quello che dico io, siccome, voglio dire, altre Regioni hanno presentato dei piani di rientro - e io lo ricordo bene, perché c'ero quando l'abbiamo fatto, quel lavoro faticoso e a volte, un lavoro che ha creato dei conflitti anche fra le organizzazioni sindacali e i dipendenti -, siccome è stato fatto per il comparto un lavoro di grossa riduzione, dei coordinamenti, sono state fissate delle regole, credo che anche in questo caso si debba cercare di capire se esistono delle articolazioni dirigenziali che possono essere in qualche modo razionalizzate. Bisogna capire se è giustificato che vi siano primari che non hanno, ad esempio, dei letti di degenza o hanno dei posti letto molto ridotti e capire come mai, per esempio, siano stati ridotti...ma qua rientrano anche i numeri degli amministrativi complessivamente, quindi il piano di razionalizzazione incorpora nei non ospedalieri anche gli amministrativi e tecnico-amministrativi. Capire quindi se esistono delle situazioni che possono essere ridotte e poi cercare anche di uniformare il trattamento, ad esempio, con quello dei dirigenti della Regione (non capisco perché i primari non debbano timbrare). È vero che contrattualmente esiste la regola che lavorano per obiettivi, c'è la possibilità...ma una normale forma di controllo dell'attività...visto che tanti primari fanno anche libera professione, quindi spesso rischiano di mescolare le situazioni...io credo che sia necessaria. Si deve partire dall'alto per dare l'esempio al basso, dopodiché io credo che si possa ragionare anche di tagli alla sanità e a quel punto cercare di capire dove i tagli incidono e a quali livelli. Grazie.

Presidente - Grazie. Point 36 à l'orde du jour.