Objet du Conseil n. 289 du 4 mai 1978 - Verbale

OGGETTO N. 289/78 - REALIZZAZIONE DI UN POLIAMBULATORIO IN PONT-SAINT-MARTIN A SERVIZIO DELLA POPOLAZIONE PRESENTE NEGLI AMBITI TERRITORIALI DELLE COMUNITÀ MONTANE DENOMINATE "EVANÇON" E "MONTE ROSA".

IL Presidente DOLCHI dichiara aperta la discussione sulla seguente proposta concernente la realizzazione di un poliambulatorio da localizzarsi nell'ambito territoriale della Regione corrispondente alle zone delle Comunità Montane denominate "Evançon" e "Monte Rosa", proposta trasmessa in copia ai Consiglieri unitamente all'ordine del giorno dell'adunanza in data 26, 27 e 28 aprile 1978:

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LA GIUNTA REGIONALE

- atteso quanto deliberato dal Consiglio regionale al punto c) dell'ordine del giorno approvato nell'adunanza del 4 gennaio 1978;

- considerato quanto espresso dall'Assessore alla Sanità ed Assistenza Sociale, Giorgio Jorrioz, nell'allegata relazione concernente i criteri di organizzazione e dimensionamento della struttura poliambulatoriale da realizzarsi nell'ambito territoriale in oggetto indicato;

- atteso che gli enti locali interessati, nel corso delle riunioni avute con l'Assessore alla Sanità ed Assistenza Sociale, ad Issogne, in data 8.2.1978, e ad Aosta, presso l'Assessorato medesimo, in data 13.3.1978, non hanno espresso specifiche indicazioni per quanto concerne la localizzazione del presidio;

- rilevata l'urgente necessità di provvedere alla realizzazione di un presidio poliambulatoriale che assicuri i necessari servizi di consulenza specialistica alla popolazione presente negli ambiti territoriali corrispondenti alle zone cosiddette dell'"Evançon" e del "Monte Rosa";

- preso atto delle opportunità di rinviare alla decisione del Consiglio regionale l'indicazione della localizzazione della struttura poliambulatoriale da realizzare:

- ad unanimità di voti favorevoli, espressi nelle forme di legge, propone che:

IL CONSIGLIO REGIONALE

- vista la propria deliberazione espressa al punto c) dell'ordine del giorno approvato nell'adunanza del 4 gennaio 1978;

- esaminata la relazione in allegato presentata dalla Giunta regionale e concernente i criteri di organizzazione e dimensionamento della struttura poliambulatoriale da realizzarsi negli ambiti territoriali della Regione corrispondenti alle comunità montane dell'Evançon e del "Monte Rosa";

- preso atto che gli enti locali interessati non hanno espresso specifiche indicazioni per quanto concerne la localizzazione del presidio poliambulatoriale da realizzare;

- constatata l'urgente necessità di provvedere alla realizzazione della struttura poliambulatoriale nella zona sopraindicata al fine di consentire alla popolazione interessata l'utilizzo dei necessari servizi di consulenza specialistica;

DELIBERI

1) di approvare la realizzazione di una struttura poliambulatoriale, con sede in ............, secondo i criteri tecnico-organizzativi esposti nell'allegata relazione che costituisce parte integrante della presente deliberazione;

2) di impegnare la Giunta regionale a provvedere con sollecitudine alla predisposizione del progetto esecutivo e dei necessari provvedimenti amministrativo-finanziari per la realizzazione della struttura poliambulatoriale prevista;

3) di impegnare la Giunta regionale a predisporre, d'intesa con gli enti locali interessati, il programma di funzionamento dei servizi specialistici che costituiscono la struttura poliambulatoriale prevista, indicando in particolare l'organizzazione del personale necessario al buon andamento dei servizi, le modalità di lavoro ed i rapporti di integrazione e collegamento con altri servizi e presidi interessati dalle attività espletate dal poliambulatorio.

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RELAZIONE

Criteri di organizzazione e dimensionamento del poliambulatorio specialistico da costituire nell'ambito territoriale della Regione corrispondente alle zone c.d. dell'Evançon e del Monte Rosa.

1) Carattere e compiti

Nell'ambito di una articolazione funzionale dei servizi sanitari e socio-assistenziali che preveda accanto all'attività di assistenza generica o di base, la consulenza specialistica ed il momento delle cure ospedaliere, il poliambulatorio si pone come un servizio integrativo del livello di base o generico, costituendo in particolare un momento di supporto tecnico-strumentale alle attività di assistenza generica ed un momento di raccordo dell'attività ospedaliera con quella medico-assistenziale di tipo generico o di base.

Il poliambulatorio, cioè, in stretto collegamento funzionale con i servizi ospedalieri, opera a sostegno ed integrazione dei servizi sociali e sanitari di base soddisfacendo anche parte della domanda che si rivolge agli ospedali, soprattutto per quanto riguarda la patologia minore, i cosiddetti ricoveri per accertamenti, i controlli dei dimessi.

2) Modalità di esercizio delle funzioni.

Nell'esercizio dell'attività specialistica di consulenza, il poliambulatorio deve assicurare in particolare:

a) i rapporti di stretta collaborazione con le strutture ospedaliere, al fine di evitare la duplicazione degli accertamenti e la incongruenza negli interventi sanitari ed assistenziali. Ciò significa che nell'ambito del poliambulatorio dovrà operare, in prevalenza e con sistematicità, personale medico che esercita in ambito ospedaliero, soprattutto per quelle branche mediche o chirurgiche di cui vi siano nell'ospedale i relativi specifici reparti.

In ogni caso, comunque, il poliambulatorio deve stabilire uno stretto collegamento operativo con i servizi ospedalieri, mediante trasferimento reciproco delle documentazioni e delle informazioni ed il controllo combinato della qualità delle prestazioni.

b) il metodico rapporto di collaborazione tra il consulente poliambulatoriale e gli operatori di base.

Tale esigenza si pone soprattutto tenendo conto che l'operatore di base deve essere il protagonista effettivo del processo unitario della prevenzione, della diagnosi, della cura e della riabilitazione, dal che ne conseguono i seguenti indirizzi operativi:

1) l'accesso alle prestazioni specialistiche deve avvenire, di norma, solo su richiesta del medico od equipe di base, anche per quanto attiene la prevenzione;

2) la richiesta di consulenza deve essere fatta non per singole prestazioni specialistiche ma attraverso il quesito diagnostico nel suo complesso direttamente formulato allo specialista;

3) tutte le informazioni relative agli utenti devono essere gestite dal servizio di base, evitando ogni possibilità di "appropriazione" dell'utente da parte dello specialista.

c) la collaborazione interdisciplinare far i vari consulenti che operano nel poliambulatorio favorendo sia la consultazione simultanea per uno stesso caso, sia la rapidità di accesso ai servizi di radiologia per gli accertamenti immediati connessi alla formulazione rapida della diagnosi.

3) Attività di consulenza specialistica del poliambulatorio.

L'attività di consulenza del poliambulatorio riguarda le seguenti specialità:

- medicina;

- chirurgia;

- cardiologia;

- dermatologia;

- neurologia;

- odontoiatria;

- oculistica;

- otorinolaringoiatria;

- ortopedia;

- pneumologia;

- radiologia;

- riabilitazione.

Manca tra le specialità previste l'urologia in quanto trattasi di specialità eminentemente chirurgica, la cui attività diagnostica si espleta in genere attraverso l'apporto di tecniche strumentali, laboratoristiche, radiologiche ed endoscopiche, che possono essere soddisfatte solo collocando il servizio urologico di consulenza in ambito ospedaliero.

Non sono previste, inoltre, nell'ambito del poliambulatorio le attività specialistiche per il cui esercizio la periferizzazione a livello dei servizi di base offre una risposta più efficiente al relativo bisogno. Ne deriva, perciò, che, ad esempio, l'assistenza pediatrica, la tutela della salute mentale e la medicina del lavoro vanno di norma svolte a livello di base, attraverso l'integrazione dello specialista nell'equipe di base.

In ordine alle attività di consulenza specialistica sopra elencate, sembrano opportune, inoltre, le seguenti considerazioni:

1) MEDICINA: l'attività dovrebbe rispecchiare un contenuto polivalente (riassorbe ad esempio la gastroenterologia); le prestazioni dello specialista dovrebbero consistere essenzialmente in visite consultive (con formulazione scritta della diagnosi e della indicazione terapeutica, compreso il ricovero) ed in visite di controllo, specie dopo ricovero ospedaliero.

2) CHIRURGIA: le prestazioni dovrebbero consistere essenzialmente in visite consultive chirurgiche (finalizzate a porre od escludere l'indicazione di terapia chirurgica) in interventi di piccola chirurgia, in medicazioni successive, in controlli postoperatori.

3) CARDIOLOGIA: deve essere prevista la collocazione separata di un gabinetto di ECG e di fonocardiografia, in rapporto anche alla necessità della medicina preventiva. Salvo le esigenze della medicina preventiva, deve essere esclusa la possibilità di richiesta del solo ECG da parte del medico di base: la isolata lettura del tracciato non ha senso se non accompagnato dal rilievo dei dati anamnestici e clinici.

4) DERMATOLOGIA: riassorbe l'attività dei dispensari dermoceltici; oltre alle visite consultive attua interventi di piccola chirurgia e crioterapia.

5) NEUROLOGIA: l'attività deve limitarsi alla diagnosi e cura delle affezioni organiche del sistema nervoso centrale e periferico, lasciando ai servizi psichiatrici la diagnosi ed il trattamento delle neurosi. L'elettroencefalografo, per il costo che richiede una utilizzazione intensiva, non deve essere considerato dotazione ambulatoriale.

6) OCULISTICA: deve essere prevista la collocazione separata, ma in stretto collegamento funzionale, di una struttura per ottometria, con personale paramedico opportunamente preparato, da utilizzare anche per gli screening di massa.

7) ODONTOIATRIA: le prestazioni riguardano la terapia estrattiva, con anestesia locale, la terapia delle paradentosi, la terapia conservativa.

Deve essere previsto l'accesso autonomo all'ambulatorio da parte dell'utente.

8) O.R.L.: tra le dotazioni strumentali deve essere considerato l'audiometro con cabina silente; l'esecuzione materiale degli audiogrammi può essere competenza del personale paramedico sotto il controllo dello specialista.

9) ORTOPEDIA: oltre alla opportunità di un collegamento funzionale pratico con il servizio radiologico, deve essere contemplata la necessità di una sala gessi.

10) PNEUMOLOGIA: comprende anche le attività finora svolte dai dispensari antitubercolari nella cura e nel controllo della t.b.c. nonché tutte le attività di ordine clinico diagnostico pneumologiche legate alla medicina preventiva e del lavoro (esempio silicosi).

La dotazione di apparecchiature per gli esami funzionali respiratori va prevista in relazione alle esigenze di natura preventiva connesse alle concentrazioni industriali con lavorazioni protette.

11) RADIOLOGIA: l'attività radiologica ambulatoriale non può comprendere la esecuzione di prestazioni che comportino un elevato rischio e l'impiego di strumentazioni complesse.

12) RIABILITAZIONE E FISIOTERAPIA: la riabilitazione, attività di carattere interdisciplinare, che comporta anche aspetti assistenziali e sociali, non può limitarsi alla sfera neuromotoria, ma deve investire anche altri apparati (cardiaco, respiratorio, ecc.). L'attività medica è essenzialmente di tipo diagnostico e di indirizzo terapeutico, mentre la terapia di riabilitazione, individuale o di gruppo, deve essere affidata a personale paramedico.

A completamento di quanto sopra sembra inoltre opportuno fare alcune precisazioni a proposito di:

ANALISI CHIMICO-CLINICO: nel poliambulatorio deve essere presente un servizio di prelievo per esami di laboratorio da avviare ai laboratori dell'ospedale e dell'Igiene e Profilassi. Può tuttavia essere opportuno disporre di attrezzature per esami semplici o a mezzo di tests rapidi.

INTERVENTI DI PICCOLA CHIRURGIA: non devono implicare la necessità di anestesia generale, pur dovendosi prevedere la disponibilità di una dotazione di rianimazione.

4) Dimensionamento del poliambulatorio.

In ordine al dimensionamento del poliambulatorio tale da assolvere le specifiche richieste che provengono dal territorio, non pare corretto assumere ipotesi di ottimalità, ma si deve ricercare una condizione di sufficienza minima che con il tempo si modificherà come conseguenza del miglior sviluppo funzionale ed operativo dei servizi di base interessati dal poliambulatorio.

D'altra parte la struttura edilizia occorrente oltre a non raggiungere dimensioni, complessità e rigidità d'assetto paragonabili a quelle di un ospedale, quasi sempre è suscettibile di modificazioni relativamente poco complesse.

Partendo dalla previsione che la struttura poliambulatoriale occorrente deve servire una popolazione di circa 25.000 abitanti e che tale rapporto è da considerarsi ottimale ai fini della funzionalità del poliambulatorio, per ricavare il dimensionamento del presidio è opportuno fare riferimento ai seguenti elementi indicativi:

a) prestazioni annue richieste pro-capite e dalla popolazione del territorio (è fatto riferimento a parametri desumibili dall'attività dei presidi specialistici ambulatoriali gestiti dagli enti mutualistici e a parametri utilizzati da altre regioni).

b) prestazioni che uno specialista effettua mediamente in un'ora di lavoro, ricavabili sia da parametri indicati nell'accordo nazionale per i rapporti tra enti mutualistici e medici ambulatoriali, sia da una analisi tecnica dello svolgimento delle singole prestazioni.

Dall'insieme dei suddetti elementi emerge la seguente tabella dalla quale sono ricavabili utili indicazioni al dimensionamento della struttura poliambulatoriale occorrente, ai fini della relativa elaborazione progettuale.

TABELLA

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L'Assessore alla Sanità ed Assistenza Sociale, JORRIOZ, illustra brevemente la proposta.

Il Consigliere MONAMI fa presente che, a suo avviso, il dispositivo della deliberazione deve essere modificato, almeno per quanto riguarda il punto 2), introducendo un limite di 30 giorni entro il quale la Giunta deve provvedere agli atti esecutivi per la realizzazione della struttura poliambulatoriale.

Ritiene infatti che un impegno così puntuale non potrebbe essere disatteso dalla Giunta, cosa che, invece, probabilmente avverrebbe se non fosse stabilito un preciso limite temporale.

Inoltre, dopo aver osservato che la deliberazione non indica con chiarezza i modi attraverso i quali la Giunta debba operare, dichiara di ritenere necessario che vengano meglio precisate le modalità di finanziamento dell'opera ed asserisce che, a suo avviso, deve essere valutato con la massima attenzione il problema relativo alla localizzazione del Poliambulatorio.

Quindi sostiene che l'affermazione contenuta nella relazione, secondo la quale le Comunità Montane non hanno espresso la loro opinione circa la localizzazione dell'opera, non è esatta, perché gli risulta che le Comunità interessate hanno espresso un loro parere.

Ritiene comunque opportuno che siano i Gruppi consiliari ad esprimersi a questo riguardo.

Conclude comunicando che il Gruppo Comunista, a seguito di un ampio dibattito interno è venuto alla determinazione che il luogo più indicato per la realizzazione del Poliambulatorio per la Bassa Valle sia il Comune di Verrès.

Il Consigliere POLLICINI dichiara che sia la relazione, sia l'articolato della delibera sono, a suo avviso, insufficienti ed incompleti, contenendo delle semplici dichiarazioni di principio che rischiano di non produrre alcun risultato concreto.

Si dice perplesso per la previsione di affidare la conduzione del Poliambulatorio a personale medico che esercita nell'ambito ospedaliero, ritenendo assai improbabile che detto personale sia disponibile per tali mansioni, in relazione alla nota carenza del personale medico ospedaliero.

Fa presente che l'area funzionale del medico ospedaliero è diversa rispetto a quella del medico specialista esterno anche in relazione al loro stato giuridico.

Sostiene che questa complessa situazione creerà numerosi problemi per quel che riguarda l'utilizzazione dei medici e rischierà di rendere inoperante la deliberazione in esame se non saranno approvate precise disposizioni al riguardo.

Il Consigliere TAMONE dichiara di ritenere che una delle finalità principali del provvedimento sia quella di frenare il flusso degli ammalati della Bassa Valle verso Ivrea, anche se si rende conto che non sarà possibile risolvere completamente il problema perché certe terapie specialistiche non potranno essere realizzate a livello poliambulatoriale.

Per quel che riguarda le prestazioni dei medici asserisce che è indispensabile, a suo avviso, un collegamento tra Poliambulatorio e Ospedale; si dice consapevole delle difficoltà cui si andrà incontro, ma confida che queste possano essere superate in relazione alle ore di prestazione indicate nella tabella riassuntiva finale ed elaborate tenendo conto della realtà e delle specifiche esigenze dell'utenza della Bassa Valle.

Annuncia che, circa il problema della localizzazione del Poliambulatorio, anche all'interno del Movimento che egli rappresenta si sono registrate delle posizioni contrastanti e conclude ribadendo l'inderogabile necessità di non rimandare ulteriormente la decisione.

Il Consigliere QUEY, affermato che la costruzione di un Poliambulatorio in Bassa Valle risponde ad una esigenza particolarmente sentita dalla popolazione ivi residente, ribadisce i concetti già espressi dal Consigliere Pollicini circa la mancanza di chiarezza dei criteri operativi e di gestione della struttura in questione.

Per quanto attiene alla localizzazione del Poliambulatorio, ritiene spetti al Consiglio prendere una decisione al riguardo, tenendo conto delle opinioni espresse dalle Comunità Montane interessate e di un dato imprescindibile: la totale mancanza nella 6° Comunità Montana di ogni tipo di servizio socio-sanitario.

Conclude sostenendo che la necessità di creare un filtro in Bassa Valle all'esodo verso Ivrea costituisce un falso problema e che, in ogni caso, i termini di esso non sarebbero alterati dalla costruzione del Poliambulatorio a Verrès anziché a Pont-Saint-Martin.

L'Assessore all'Industria e Commercio DI STASI comunica che il Gruppo Socialista ritiene opportuna la localizzazione della struttura sanitaria nel Comune di Verrès e considerato che il provvedimento in questione prevede la soluzione del problema del personale cui affidare la conduzione del Poliambulatorio mediante il distacco di personale medico e paramedico dall'Ospedale di Aosta, già attualmente carente di personale, fa presente la necessità di migliorare la situazione organica dell'Ospedale stesso.

Fa presente inoltre che la riabilitazione che, secondo il provvedimento rientrerebbe fra le attività da svolgersi dal Poliambulatorio trattandosi di prestazione da effettuarsi in centri particolarmente specializzati, non può, a giudizio del Partito Socialista, essere svolta efficientemente a livello poliambulatoriale.

Il Consigliere BORDON, dopo avere constatato con rammarico l'assenza, in occasione della trattazione di un argomento di così vitale importanza per la Bassa Valle, dei Consiglieri Pedrini e Tonino che così spesso si sono battuti in difesa degli interessi della Bassa Valle, stigmatizza la posizione assunta dalle Comunità Montane interessate che, a suo avviso, non si sono volute assumere la responsabilità di una decisione circa la localizzazione della struttura in questione.

Chiede all'Assessore alla Sanità ed Assistenza Sociale ulteriori elementi di valutazione in modo che il Consiglio possa decidere con una maggiore cognizione di causa.

Il Presidente DOLCHI informa che il Consigliere Tonino ha chiesto di essere giustificato per motivi di salute.

Il Presidente della Giunta ANDRIONE rassicura coloro che hanno espresso il timore che la delibera rimanga inattuabile nell'immediato per mancanza di personale medico atto a garantire il funzionamento del Poliambulatorio, sostenendo che questo problema sarà risolto poiché è prevedibile, nel prossimo futuro, una esuberanza di personale medico.

Ritiene che la decisione circa il luogo ove costruire questa nuova struttura non costituisca un fatto politico, dovrà discendere da una ponderata scelta dei singoli Consiglieri.

Afferma di essere personalmente favorevole alla localizzazione del Poliambulatorio a Pont-Saint-Martin, ritenendo che tale struttura debba sorgere il più lontano possibile dall'Ospedale di Aosta ed il più possibile vicino a quello di Ivrea.

Dato che invece altri Gruppi hanno già espresso la loro preferenza per Verrès, invita il Presidente del Consiglio a mettere in votazione le due proposte di localizzazione scaturite dal dibattito in modo che il Consiglio possa decidere in merito.

Il Consigliere QUEY si dichiara contrario alla localizzazione del Poliambulatorio a Pont-Saint-Martin in considerazione del fatto che in tale Comune vi è già un Poliambulatorio INAM.

Fa presente quindi che, se il Poliambulatorio di cui si sta discutendo venisse costruito a Pont-Saint-Martin, in tale Comune si avrebbe una doppia struttura sanitaria, mentre continuerebbe la situazione di assoluta carenza della 6° Comunità Montana che fa capo a Verrès.

L'Assessore alla Sanità ed Assistenza Sociale, JORRIOZ, sostiene che il problema del reperimento dei medici da inserire nella struttura poliambulatoriale non sussiste, in quanto i medici che svolgono la loro opera presso l'Ospedale di Aosta non praticano il tempo pieno, ma svolgono attività nei loro studi privati o sono convenzionati con le Mutue, per cui ritiene che analoga convenzione potrebbe essere stipulata col costituendo Poliambulatorio. Risponde al Consigliere Bordon dichiarando di non essere in possesso di nessun ulteriore elemento di valutazione tale da poter orientare i Consiglieri nella loro scelta che, d'altro canto, deve avvenire in modo autonomo.

Il Consigliere BORDON dichiara di concordare con il Presidente della Giunta, secondo il quale la localizzazione del Poliambulatorio non è un fatto politico, ma una scelta determinata da fini di praticità. Quindi, pur essendo favorevole ad una sollecita costruzione del Poliambulatorio, dichiara a titolo personale di non essere in grado di scegliere la localizzazione più opportuna della struttura in questione e sostiene che ogni decisione in merito dovrebbe spettare alle Comunità Montane interessate.

Il Consigliere TAMONE critica l'intervento del Consigliere Bordon affermando che deve essere il Consiglio a decidere la localizzazione del Poliambulatorio per evitare che, mancando tale decisione, la realizzazione dell'opera venga ritardata.

Il Consigliere CHANU concorda col Consigliere Tamone circa la necessità di non ritardare la scelta della localizzazione. Dichiara, a titolo personale, di optare per il Comune di Verrès.

Il Consigliere BORBEY dichiara che, a suo avviso, il Poliambulatorio della Bassa Valle dovrebbe essere costruito a Verrès, anche allo scopo di facilitare il compito dei medici che, in tal modo, sarebbero più vicini all'Ospedale di Aosta. Quindi, ritenendo che la localizzazione del Poliambulatorio non sia una questione prettamente politica, chiede anche a nome dei Consiglieri Bordon, Chabod, Ramera e Tamone che la votazione avvenga mediante scrutinio segreto.

Il Consigliere QUEY propone di completare il punto 1 della parte dispositiva con l'indicazione della localizzazione del Poliambulatorio nel Comune di Verrès.

Il Presidente DOLCHI propone ai Consiglieri di votare mediante schede sulle quali scrivere i nomi di Verrès o di Pont-Saint-Martin.

Il Presidente della Giunta ANDRIONE ritiene che sarebbe più opportuno che la votazione per la localizzazione non sia limitata ai due Comuni, ma alle due Comunità Montane per consentire una maggiore elasticità per la scelta del luogo preciso nel quale costruire il Poliambulatorio.

A titolo di esemplificazione fa presente che l'imbocco autostradale di Pont-Saint-Martin si trova nel territorio del Comune di Donnas.

Il Consigliere QUEY manifesta la preoccupazione che la proposta del Presidente della Giunta, ove venisse accolta, rischierebbe di fare sorgere la necessità di un'ulteriore decisione.

Propone che la scelta sia limitata ai Comuni di Verrès o Pont-Saint-Martin non interpretando rigidamente, nella fase attuativa della delibera, i confini comunali.

Il Presidente della Giunta ANDRIONE accoglie la proposta del Consigliere Quey.

Il Presidente DOLCHI pone in votazione, a scrutinio segreto, la localizzazione del Poliambulatorio e, con l'assistenza degli scrutatori Consiglieri Borbey, Fournier e Tamone, accerta e comunica il seguente risultato della votazione:

Consiglieri presenti e votanti: ventitré;

Voti espressi per Pont-Saint-Martin: dodici;

Voti espressi per Verrès: dieci;

Schede bianche: una.

Si dà atto che al punto 2 della parte dispositiva della proposta è stato presentato, da parte del Consigliere Monami, il seguente emendamento:

- sostituire alle parole "con sollecitudine" le parole "entro 30 giorni".

Si dà atto che l'emendamento non è approvato con voti contrari sedici e voti favorevoli sette (Consiglieri presenti e votanti: ventitré).

Il Presidente DOLCHI invita quindi il Consiglio a votare per l'approvazione della proposta nel suo complesso.

IL CONSIGLIO

- ad unanimità di voti favorevoli, espressi per alzata di mano (Consiglieri presenti, votanti e favorevoli: ventitré);

DELIBERA

1°) di approvare la realizzazione di una struttura poliambulatoriale, con sede a Pont-Saint-Martin, secondo i criteri tecnico-organizzativi esposti nell'allegata relazione che costituisce parte integrante della presente deliberazione;

2°) di impegnare la Giunta regionale a provvedere con sollecitudine alla predisposizione del progetto esecutivo e dei necessari provvedimenti amministrativo-finanziari per la realizzazione della struttura poliambulatoriale prevista;

3°) di impegnare la Giunta regionale a predisporre, d'intesa con gli enti locali interessati, il programma di funzionamento dei servizi specialistici che costituiscono la struttura poliambulatoriale prevista, indicando in particolare l'organizzazione del personale necessario al buon andamento dei servizi, le modalità di lavoro ed i rapporti di integrazione e collegamento con altri servizi e presidi interessati dalle attività espletate dal poliambulatorio.

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RELAZIONE

Criteri di organizzazione e dimensionamento del poliambulatorio specialistico da costituire nell'ambito territoriale della Regione corrispondente alle zone c.d. dell'Evançon e del Monte Rosa.

1) Carattere e compiti

Nell'ambito di una articolazione funzionale dei servizi sanitari e socio-assistenziali che preveda accanto all'attività di assistenza generica o di base, la consulenza specialistica ed il momento delle cure ospedaliere, il poliambulatorio si pone come un servizio integrativo del livello di base o generico, costituendo in particolare un momento di supporto tecnico-strumentale alle attività di assistenza generica ed un momento di raccordo dell'attività ospedaliera con quella medico-assistenziale di tipo generico o di base.

Il poliambulatorio, cioè, in stretto collegamento funzionale con i servizi ospedalieri, opera a sostegno ed integrazione dei servizi sociali e sanitari di base soddisfacendo anche parte della domanda che si rivolge agli ospedali, soprattutto per quanto riguarda la patologia minore, i cosiddetti ricoveri per accertamenti, i controlli dei dimessi.

2) Modalità di esercizio delle funzioni.

Nell'esercizio dell'attività specialistica di consulenza, il poliambulatorio deve assicurare in particolare:

a) i rapporti di stretta collaborazione con le strutture ospedaliere, al fine di evitare la duplicazione degli accertamenti e la incongruenza negli interventi sanitari ed assistenziali. Ciò significa che nell'ambito del poliambulatorio dovrà operare, in prevalenza e con sistematicità, personale medico che esercita in ambito ospedaliero, soprattutto per quelle branche mediche o chirurgiche di cui vi siano nell'ospedale i relativi specifici reparti.

In ogni caso, comunque, il poliambulatorio deve stabilire uno stretto collegamento operativo con i servizi ospedalieri, mediante trasferimento reciproco delle documentazioni e delle informazioni ed il controllo combinato della qualità delle prestazioni.

b) il metodico rapporto di collaborazione tra il consulente poliambulatoriale e gli operatori di base.

Tale esigenza si pone soprattutto tenendo conto che l'operatore di base deve essere il protagonista effettivo del processo unitario della prevenzione, della diagnosi, della cura e della riabilitazione, dal che ne conseguono i seguenti indirizzi operativi:

1) l'accesso alle prestazioni specialistiche deve avvenire, di norma, solo su richiesta del medico od equipe di base, anche per quanto attiene la prevenzione;

2) la richiesta di consulenza deve essere fatta non per singole prestazioni specialistiche ma attraverso il quesito diagnostico nel suo complesso direttamente formulato allo specialista;

3) tutte le informazioni relative agli utenti devono essere gestite dal servizio di base, evitando ogni possibilità di "appropriazione" dell'utente da parte dello specialista.

c) la collaborazione interdisciplinare fra i vari consulenti che operano nel poliambulatorio favorendo sia la consultazione simultanea per uno stesso caso, sia la rapidità di accesso ai servizi di radiologia per gli accertamenti immediati connessi alla formulazione rapida della diagnosi.

3) Attività di consulenza specialistica del poliambulatorio.

L'attività di consulenza del poliambulatorio riguarda le seguenti specialità:

- medicina;

- chirurgia;

- cardiologia;

- dermatologia;

- neurologia;

- odontoiatria;

- oculistica;

- otorinolaringoiatria;

- ortopedia;

- pneumologia;

- radiologia;

- riabilitazione.

Manca tra le specialità previste l'urologia in quanto trattasi di specialità eminentemente chirurgica, la cui attività diagnostica si espleta in genere attraverso l'apporto di tecniche strumentali, laboratoristiche, radiologiche ed endoscopiche, che possono essere soddisfatte solo collocando il servizio urologico di consulenza in ambito ospedaliero.

Non sono previste, inoltre, nell'ambito del poliambulatorio le attività specialistiche per il cui esercizio la periferizzazione a livello dei servizi di base offre una risposta più efficiente al relativo bisogno. Ne deriva, perciò, che, ad esempio, l'assistenza pediatrica, la tutela della salute mentale e la medicina del lavoro vanno di norma svolte a livello di base, attraverso l'integrazione dello specialista nell'equipe di base.

In ordine alle attività di consulenza specialistica sopra elencate, sembrano opportune, inoltre, le seguenti considerazioni:

1) MEDICINA: l'attività dovrebbe rispecchiare un contenuto polivalente (riassorbe ad esempio la gastroenterologia); le prestazioni dello specialista dovrebbero consistere essenzialmente in visite consultive (con formulazione scritta della diagnosi e della indicazione terapeutica, compreso il ricovero) ed in visite di controllo, specie dopo ricovero ospedaliero.

2) CHIRURGIA: le prestazioni dovrebbero consistere essenzialmente in visite consultive chirurgiche (finalizzate a porre od escludere l'indicazione di terapia chirurgica) in interventi di piccola chirurgia, in medicazioni successive, in controlli postoperatori.

3) CARDIOLOGIA: deve essere prevista la collocazione separata di un gabinetto di ECG e di fonocardiografia, in rapporto anche alla necessità della medicina preventiva. Salvo le esigenze della medicina preventiva, deve essere esclusa la possibilità di richiesta del solo ECG da parte del medico di base: la isolata lettura del tracciato non ha senso se non accompagnato dal rilievo dei dati anamnestici e clinici.

4) DERMATOLOGIA: riassorbe l'attività dei dispensari dermoceltici; oltre alle visite consultive attua interventi di piccola chirurgia e crioterapia.

5) NEUROLOGIA: l'attività deve limitarsi alla diagnosi e cura delle affezioni organiche del sistema nervoso centrale e periferico, lasciando ai servizi psichiatrici la diagnosi ed il trattamento delle neurosi. L'elettroencefalografo, per il costo che richiede una utilizzazione intensiva, non deve essere considerato dotazione ambulatoriale.

6) OCULISTICA: deve essere prevista la collocazione separata, ma in stretto collegamento funzionale, di una struttura per ottometria, con personale paramedico opportunamente preparato, da utilizzare anche per gli screening di massa.

7) ODONTOIATRIA: le prestazioni riguardano la terapia estrattiva, con anestesia locale, la terapia delle paradentosi, la terapia conservativa. Deve essere previsto l'accesso autonomo all'ambulatorio da parte dell'utente.

8) O.R.L.: tra le dotazioni strumentali deve essere considerato l'audiometro con cabina silente; l'esecuzione materiale degli audiogrammi può essere competenza del personale paramedico sotto il controllo dello specialista.

9) ORTOPEDIA: oltre alla opportunità di un collegamento funzionale pratico con il servizio radiologico, deve essere contemplata la necessità di una sala gessi.

10) PNEUMOLOGIA: comprende anche le attività finora svolte dai dispensari antitubercolari nella cura e nel controllo della t.b.c. nonché tutte le attività di ordine clinico diagnostico pneumologiche legate alla medicina preventiva e del lavoro (esempio silicosi).

La dotazione di apparecchiature per gli esami funzionale respiratori va prevista in relazione alle esigenze di natura preventiva connesse alle concentrazioni industriali con lavorazioni protette.

11) RADIOLOGIA: l'attività radiologica ambulatoriale non può comprendere la esecuzione di prestazioni che comportino un elevato rischio e l'impiego di strumentazioni complesse.

12) RIABILITAZIONE E FISIOTERAPIA: la riabilitazione, attività di carattere interdisciplinare, che comporta anche aspetti assistenziali e sociali, non può limitarsi alla sfera neuromotoria, ma deve investire anche altri apparati (cardiaco, respiratorio, ecc.). L'attività medica è essenzialmente di tipo diagnostico e di indirizzo terapeutico, mentre la terapia di riabilitazione, individuale o di gruppo, deve essere affidata a personale paramedico.

A completamento di quanto sopra sembra inoltre opportuno fare alcune precisazioni a proposito di:

ANALISI CHIMICO-CLINICO: nel poliambulatorio deve essere presente un servizio di prelievo per esami di laboratorio da avviare ai laboratori dell'ospedale e dell'Igiene e Profilassi. Può tuttavia essere opportuno disporre di attrezzature per esami semplici o a mezzo di tests rapidi.

INTERVENTI DI PICCOLA CHIRURGIA: non devono implicare la necessità di anestesia generale, pur dovendosi prevedere la disponibilità di una dotazione di rianimazione.

4) Dimensionamento del poliambulatorio.

In ordine al dimensionamento del poliambulatorio tale da assolvere le specifiche richieste che provengono dal territorio, non pare corretto assumere ipotesi di ottimalità, ma si deve ricercare una condizione di sufficienza minima, che con il tempo si modificherà come conseguenza del miglior sviluppo funzionale ed operativo dei servizi di base interessati dal poliambulatorio.

D'altra parte la struttura edilizia occorrente oltre a non raggiungere dimensioni, complessità e rigidità d'assetto paragonabili a quelle di un ospedale, quasi sempre è suscettibile di modificazioni relativamente poco complesse.

Partendo dalla previsione che la struttura poliambulatoriale occorrente deve servire una popolazione di circa 25.000 abitanti e che tale rapporto è da considerarsi ottimale ai fini della funzionalità del poliambulatorio, per ricavare il dimensionamento del presidio è opportuno fare riferimento ai seguenti elementi indicativi:

a) prestazioni annue richieste pro-capite e dalla popolazione del territorio (è fatto riferimento a parametri desumibili dall'attività dei presidi specialistici ambulatoriali gestiti dagli enti mutualistici e a parametri utilizzati da altre regioni).

b) prestazioni che uno specialista effettua mediamente in un'ora di lavoro, ricavabili sia da parametri indicati nell'accordo nazionale per i rapporti tra enti mutualistici e medici ambulatoriali, sia da una analisi tecnica dello svolgimento delle singole prestazioni.

Dall'insieme dei suddetti elementi emerge la seguente tabella dalla quale sono ricavabili utili indicazioni al dimensionamento della struttura poliambulatoriale occorrente, ai fini della relativa elaborazione progettuale.

TABELLA

Il Presidente DOLCHI, data l'ora tarda, propone di sospendere l'adunanza e di rinviarla a domani alle ore 9,30.

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Si dà atto che l'adunanza è sospesa alle ore 0 e minuti 21.

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Letto, approvato e sottoscritto.

IL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO

(Giulio Dolchi)

IL CONSIGLIERE SEGRETARIO DEL CONSIGLIO

(Angelo Mappelli)

IL SEGRETARIO ROGANTE

(Costantino Pramotton)