Oggetto del Consiglio n. 4679 del 8 maggio 2025 - Resoconto

OGGETTO N. 4679/XVI - Interpellanze: "Iniziative volte al miglioramento del sistema di monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza" e "Interlocuzioni con il Ministero della salute per l'applicazione di deroghe al sistema di monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza".

Sammaritani (Presidente) - Ora verranno trattate congiuntamente le interpellanze n. 17 e 18 all'ordine del giorno. Espone per primo il consigliere Restano.

Restano (RV) - Nel febbraio 2025 alcuni quotidiani pubblicavano degli articoli che riguardavano lo stato della sanità, e soprattutto i LEA. I titoli mettevano un poco in allarme gli addetti ai lavori e la popolazione: "Sanità, migliorano le cure in Ospedale, male prevenzione e medicina territoriale".

Ovviamente siamo andati ad approfondire questi dati: i dati - va detto - sono riferiti al 2023.

Nel corso del 2023, l'Assessore ha avuto modo di incontrare il Ministro alla sanità e sottolineare le nostre peculiarità, soprattutto credo abbia posto in evidenza come la raccolta dei dati penalizzi la situazione della Valle d'Aosta, ed è stato evidenziato questo in più occasioni, sia dal direttore generale della nostra Azienda, sia dallo stesso Assessore.

Ora l'Assessore non ha mancato di mettere in evidenza come tanto Gimbe nel 2023 quanto Agenas recentemente pongano in evidenza, attraverso la pubblicazione di alcuni dati, una situazione che, a suo dire, non corrisponde alla realtà e generi una certa confusione nella popolazione, nell'utenza, ma anche negli addetti ai lavori.

Allora noi vorremmo sapere dall'Assessore, alla luce dell'incontro che ha avuto, mi sembra nel 2023, con il Ministro, se è cambiato qualcosa in prospettiva futura, per sapere se i prossimi dati saranno corretti relativamente agli indicatori standardizzati, se la Regione ha avviato ulteriori iniziative volte a modificare la situazione evidenziata nel 2023 e in cosa consistano, se si sono già riscontrati degli effetti da parte degli uffici e se si intenda ancora proporre qualche azione ulteriore per modificare la situazione attuale.

Presidente - Continua l'esposizione la consigliera Erika Guichardaz.

Guichardaz E. (PCP) - Leggerò le tre domande poste dalla mia interpellanza: gli esiti dell'ulteriore elaborazione annunciata nel 2023 dal direttore generale dell'Azienda e, in particolare, se è stata avviata e chi se ne è occupato; quali indicatori riferiti all'area distrettuale, ad eccezione del D09Z, incidano sul fatto di essere regione interamente montana; quali interlocuzioni ci siano state, o sia intenzione dell'Amministrazione portare avanti con il Ministero per applicare deroghe riferite alle nostre peculiarità ed evitare una fotografia sbagliata della nostra regione.

Presidente - Per risposta, la parola all'assessore Marzi.

Marzi (SA) - Ovviamente due domande così articolate su un tema così complesso richiedono un'analisi approfondita, spero utile per entrambi gli interpellanti e anche per il Consiglio e gli addetti ai lavori.

È innanzitutto opportuno contestualizzare le valutazioni pubblicate che oggi fanno tanta notizia ma che, in realtà, sino a pochi anni orsono non prendevano nemmeno in considerazione la Valle d'Aosta.

Infatti, il nuovo sistema di garanzia è operativo solo a partire dal 2022 e in via sperimentale, con dati che riguardavano quindi il 2020.

La pubblicazione dei dati ha assunto continuità dal 2023 per i dati 2021 e così via, per cui ogni anno escono dei dati che riguardano i due anni precedenti.

Questo spiega perché l'attenzione sui dati è, nella nostra Regione, particolarmente sentita negli ultimi anni, e lo spiega semplicemente perché prima la Valle d'Aosta non compariva né veniva citata nel panorama nazionale, perché il nostro servizio sanitario regionale pubblico si autofinanzia.

In precedenza, infatti, esisteva solo la cosiddetta griglia dei LEA, Livelli Essenziali di Assistenza, che era finalizzata a valutare gli adempimenti sul territorio rispetto agli stessi, per poi concedere alle Regioni a Statuto ordinario la quota di finanziamento integrativo del Fondo sanitario nazionale.

La Valle d'Aosta, autofinanziando il proprio sistema sanitario, non ha mai avuto accesso al finanziamento integrativo e quindi fino al 2023 non era sottoposta ad alcuna valutazione e, è conseguente, ad alcuna pubblicazione.

Addirittura negli ultimi anni di vigenza della griglia LEA veniva pubblicato anche il punteggio delle Regioni a Statuto speciale e Province autonome ma in bianco, quindi in ogni caso senza una valutazione, positiva (verde) o negativa (rossa).

A tale proposito, solo per ulteriore chiarezza su tale aspetto, è opportuno segnalare che il punteggio complessivo degli anni appena prima della pandemia era di 149 punti e di 159 punti, entrambi quindi molto più bassi di quelli quest'anno individuati; questo semplicemente per far notare come, quando non si davano neanche classifiche, i punteggi erano più bassi di quelli attuali.

Veniamo al punto n. 1 del collega Restano: l'incontro con il ministro della salute Schillaci, che ha avuto luogo il 17 novembre 2023, è stata un'importante prima occasione per descrivere le nostre specificità, sia in termini di valori assoluti, numeri molto piccoli, sia di modello di offerta caratterizzato da un unico presidio ospedaliero pubblico.

L'incontro è stato molto proficuo e ha posto le basi per l'avvio di approfondimenti e valutazioni che hanno portato a operare alcune modifiche e correzioni del sistema di rappresentazione di alcuni dati.

In tal senso, infatti, a oggi alcuni indicatori non ci vengono più computati nel punteggio finale di area e quindi non ci penalizzano più per il fatto che non è possibile per noi raggiungere i valori soglia proprio per l'esiguità della nostra casistica, quindi, in poche parole, per il numero basso di cittadini e, per fortuna, a livello statistico, per il numero basso di cittadini malati.

Più precisamente si tratta di due indicatori che sono afferenti all'area ospedaliera: il primo è l'indicatore H02Z, proporzione d'interventi per tumore maligno alla mammella eseguiti in reparti con volumi di attività superiori a 135 interventi per anno, che oggi non è più considerato perché il nostro ristretto bacino di utenza sull'unico Ospedale non può raggiungere quella soglia di attività anche se la approssima, naturalmente questo per fortuna.

Il secondo è l'indicatore H18C, percentuale di parti cesarei eseguiti in strutture con più di mille parti.

In questo caso nelle altre Regioni il valore dell'indicatore deriva da una media tra la situazione delle strutture con più di mille nati e quelle al di sotto di tale soglia.

Come vedremo durante la giornata di oggi, in Valle d'Aosta per contro abbiamo una sola struttura con punto nascita, l'Ospedale Beauregard, presso la quale nascono meno di mille bambini all'anno, per cui la percentuale di cesarei è, per forza di cose, inferiore in quanto riferibile solo a questa unica struttura; come abbiamo già anticipato in risposta a precedenti iniziative consiliari sul medesimo tema, su tale attività abbiamo inoltre avviato, con la collaborazione di Agenas, un audit clinico che è tuttora in corso di svolgimento.

Venendo alla domanda 2 e alla domanda 3 del collega Restano, come abbiamo già avuto modo d'informare, l'impegno del gruppo di lavoro che vede impegnati sia l'Assessorato che l'azienda nel settore dei flussi e dati è ormai regolare e permanente per i motivi in premessa.

L'obiettivo, oltre a migliorare nel tempo il valore degli indicatori meno performanti, è volto ad accrescere a tutti i livelli operativi dell'erogazione dell'assistenza una cultura della valutazione del proprio operato.

Fare è indubbiamente molto importante, ma fare senza essere valutati può essere inutilmente dispendioso, poco efficace ed efficiente.

Dal canto suo, internamente l'Azienda ha concordato, con i propri direttori di strutture di Dipartimento, alcuni obiettivi di budget diretti al miglioramento degli indicatori del nuovo sistema di garanzia, ma anche al consolidamento degli indicatori positivi.

L'argomento è preso in considerazione seriamente non solo a livello regionale e strategico, ma è condiviso con i clinici del Parini.

Per conseguire e consolidare azioni di miglioramento è tuttavia richiesto qualche tempo, per di più se si considera che i report si riferiscono di norma ad attività che sono state svolte due anni prima della loro pubblicazione; a maggior ragione se prima questo tipo di accortezza-necessità non era assolutamente necessaria perché non si era mai stati valutati.

Venendo alla domanda n. 1 della collega di Guichardaz: l'elaborazione annunciata, relativa ai dati 2023, è quella riferita al report con i risultati del nuovo sistema di garanzia 2025, quindi su dati 2023, che non è ancora stata pubblicata dal Ministero.

Sinora, infatti, sono solamente state divulgate delle sintesi con i risultati complessivi per ciascuna area di ciascuna regione.

Per quanto riguarda i dati 2023 di cui abbiamo dal Ministero soltanto una versione provvisoria, il risultato dell'indagine registra un miglioramento del punteggio complessivo conseguito dalla Valle d'Aosta rispetto ai due anni precedenti, l'ho detto prima: supera infatti 160 punti complessivi, mentre nel 2022 ne aveva conseguiti 154 e addirittura, nel 2021, 147.

Delle tre aree LEA, i dati pubblicati quest'anno mostrano la prevenzione con un punteggio molto buono di 77 punti su 100, quindi ampiamente sufficiente; l'Ospedale ha un punteggio simile all'anno precedente, l'area territoriale, con valori condizionati dalla sostituzione di alcuni indicatori su cui viene calcolato il punteggio finale, perché - l'avrete visto prima dalle sigle che ho utilizzato per gli indicatori - gli indicatori sono un centinaio, ma non tutti vengono valutati e non restano sempre gli stessi.

Tuttavia va chiarito ancora una volta che il nuovo sistema di garanzia offre una valutazione del sistema sanitario delle Regioni, basato solamente su 24 indicatori. Ne discende che un sistema di valutazione composto da soli 24 indicatori non possa fornire un quadro generale attendibile di una realtà assistenziale complessa e sfaccettata quale quella dell'insieme dei servizi resi nei tre livelli assistenziali.

È come se di un quadro composto da tantissimi tasselli di un puzzle che rappresenta un dipinto si pretendesse di dare una visione d'insieme nella qualità del dipinto, analizzando singolarmente e solamente 24 piccole tesserine del puzzle stesso.

Per tali ragioni, interi settori di attività d'interesse primario non sono minimamente presi in esame. Inoltre, anche nei settori esaminati, considerare solo un singolo indicatore significa, in modo riduttivo, circoscrivere la qualità complessiva delle prestazioni erogate, spesso anche solamente di dettaglio, non particolarmente significativi.

Si prende a titolo di esempio la valutazione dell'area ospedaliera, ove non è espresso in esame un solo indicatore sull'emergenza, né sulle patologie tempo-dipendenti, né sull'oncologia, né sulla maggior parte delle discipline mediche chirurgiche, né sull'intero settore della diagnostica, sulla umanizzazione delle cure, sull'accessibilità.

Tutte attività, queste, che sono determinanti per restituire una valutazione reale e rappresentativa della sanità di chiunque, compresa la nostra.

Tra le discipline considerate vi è invece la chirurgia generale, ove però l'unica valutazione effettuata è un singolo indicatore che rileva la percentuale di persone dimesse entro 72 ore dopo l'intervento di colecistectomia laparoscopica.

Ciò significa che - se anche l'intervento è riuscito, ma lo specialista ritiene per cautela di tenere ricoverato il paziente mezza giornata o una giornata in più - l'indicatore diventa insufficiente.

I limiti di una valutazione di questo tipo emergono nella loro semplice evidenza del confronto tra le decine d'indagini nate in un tumultuoso moltiplicarsi di agenzie deputate a fornire valutazione del valore altrui.

In tal senso ne abbiamo commentate almeno una quindicina negli ultimi 12 mesi in quest'aula e almeno altrettante sono sfuggite all'interesse pubblico ma sono note agli addetti ai lavori.

Si immagini soltanto una cosa rispetto all'indicatore di colecistectomia laparoscopica da me citato: viviamo in una realtà particolare, lo sappiamo tutti, immagini che una persona venga operata al Parini e che poi, di fatto, non venga dimessa nelle 72 ore perché il medico di riferimento, giustamente, visto che magari deve tornare a Gaby, ritiene di tenerlo un giorno in più: quest'attività particolare di cura e di presa in carico del paziente, in una regione peculiare come la nostra, dove c'è un solo Ospedale, di fatto fa passare l'indicatore a negativo e, nella maggioranza dei casi, peraltro, fornendo valutazione della nostra sanità discrete o anche molto buone.

Torno a quanto detto prima: ebbene, gli elementi critici comuni a molte di queste producono spesso, sulle stesse tematiche, negli stessi archi temporali, risultati contrastanti o addirittura opposti, disorientando quindi gli addetti ai lavori, figuriamoci poi i cittadini o noi, loro rappresentanti.

È indubbio che ci sarebbe bisogno, a livello centrale, di un ordine e di un maggior giudizio. Solo nel caso più recente di cui discutiamo oggi, qualche settimana fa lo studio Agenas, il braccio scientifico del Ministero della salute, ha presentato lo studio sulla valutazione delle performances delle aziende sanitarie regionali, nel caso della Valle d'Aosta ciò coincide con la Regione, dove ci promuoveva sull'area territoriale e definiva critica l'area della prevenzione, che prima ho detto invece essere a 77 punti e quindi discreta nella valutazione di un altro indicatore.

I risultati del nuovo sistema di garanzia appena usciti evidenzierebbero, viceversa, l'esatto opposto: bene la prevenzione e male il territorio.

Ci sono solo due possibilità: o è sbagliata una delle due indagini o lo sono entrambe. Di certo non possono avere ragione entrambe.

Il problema infatti non è rifiutare il termometro, perché non si vuole che si misurino le febbri, ma che, se viene misurata con due termometri diversi, entrambi misurino una temperatura simile e non l'una una febbre da cavallo e l'ipotermia la seconda.

Con questo sicuramente va migliorata la qualità dei dati e così, in alcuni ambiti, anche la qualità assistenziale. Questo lo sappiamo e ci stiamo lavorando, però dire che la sanità valdostana va malissimo in generale è affermare l'assoluta falsità.

Va inoltre nuovamente sottolineato che la Valle d'Aosta è penalizzata nei molteplici report che vengono diffusi anche per una questione di numeri.

Gli indicatori sono costruiti per valutare realtà molto più grandi della nostra, sono stati pensati per regioni di qualche milione di abitanti, mentre noi, con 123 mila abitanti, rappresentiamo, e lo sappiamo, solo lo 0,21% della popolazione italiana. Numero questo che chi fa il nostro mestiere s'infila qua dentro perché sono i parametri con i quali perennemente ci confrontiamo con Roma rispetto, ad esempio, a qualsiasi finanziamento nazionale.

Come abbiamo già detto prima, grazie all'intervento presso il Ministro della salute, oggi non siamo più penalizzati in alcuni casi, soprattutto dove non raggiungiamo la numerosità di casi necessari per la valutazione. Ciò nonostante, la stessa bassa numerosità della nostra popolazione su fenomeni a frequenze non elevatissime produce numeri e casistiche molto piccole, soggette a fluttuazioni di anno in anno del tutto occasionali. In tali casi è possibile che un anno un indicatore dia un risultato molto positivo e l'anno successivo molto negativo, semplicemente per la casualità dell'errore statistico.

Entrando nel merito dell'analisi delle aree assistenziali, va osservato che... se vuole queste parti ve le do per iscritto... e quindi non ripeto.

Venendo alla sua domanda n. 2, la domanda è singolare. L'essere una regione di montagna non incide solo quando si calcola la percorribilità - la domanda è circolare per quello che adesso le vengo a rappresentare - stradale di un mezzo di soccorso... fare programmazione sanitaria ed erogare prestazioni e servizi di un territorio morfologicamente come il nostro... però a questo punto è il caso che le racconti questa cosa: il tempo medio d'intervento, perché si riferisce a questo, dei mezzi di soccorso, è fissato come media nazionale in 21 minuti, un valore calcolato sulla media delle distanze delle percorribilità delle strade italiane, di certo non adatte a un'area interamente montana come la nostra. Il nostro risultato è di 23 minuti: ora capiamoci, abbiamo 550 km di strade regionali e due statali, le conosciamo tutti, vi rendete vagamente conto di che cosa voglia dire per un mezzo di soccorso ottenere il risultato di percorrere in 23 minuti, invece che i 21 della media nazionale, quando le strade italiane mediamente sono leggermente diverse dalla nostra? Questo per rendere evidente la risposta che le ho dato poc'anzi.

Venendo alla n. 3, sempre della collega Guichardaz, di nuovo si tratta di una domanda per la quale temo non abbia capito il contesto: non si tratta di chiedere deroghe, ogni interlocuzione istituzionale o meno che gli esponenti di questa Amministrazione intrattengono con i singoli Ministeri hanno intrinseca l'aspirazione di portare la specificità e il valore della Valle d'Aosta, senza per questo pretendere che ciò diventi deroga, perché il valore dell'autonomia... lascio perdere, però l'oggetto del contendere è legato a questo.

Spero sia stato ascoltato con la consueta attenzione, ma soprattutto speriamo che questo documento venga riletto e quindi lo invieremo a tutti i colleghi, non perché sia bello, ma perché può servire a capire, con la lettura di questi dati e l'attenzione a loro rivolta.

Presidente - Se qualcuno replica... non è obbligatorio. Collega Restano, a lei la parola.

Restano (RV) - L'elenco di chilometri di strade, di dati, di codici, mi hanno generato una certa confusione, di agenzie, di rilevamento dati...

Devo dire che la migliore agenzia è il sentiment della popolazione e questo metro di valutazione esisteva già negli anni 2017, 2018 e 2019 e giudicava sufficienti, per non dire buone, le prestazioni sanitarie in Valle d'Aosta.

Oggi non mi sembra sia così, però ammetto che per quanto riguarda la parte che mi compete, non entro nel merito della risposta fornita alla collega, tecnicamente lei mi ha dato la risposta, quindi non ci resta che aspettare un anno per vedere se le interlocuzioni con il Ministero avranno dato i giusti frutti.

Presidente - Sempre per la replica la consigliera Erika Guichardaz.

Guichardaz E. (PCP) - Le avrei chiesto comunque il documento, perché mi interessa veramente capire anche rispetto agli indicatori; le spiego anche la domanda 2.

Ho proprio detto a eccezione del D09Z, che è l'intervento allarme target dei mezzi di soccorso, proprio per quello che ha rappresentato, perché è del tutto evidente che rispetto a quell'indicatore avremo sempre dei parametri diversi rispetto ad altre zone, anche se immagino che quando si tratta di attraversare il traffico di Milano, magari si percorrono anche meno chilometri rispetto ai nostri, oppure se si è nelle valli di Cuneo... immagino che in qualche modo, anche rispetto a quei territori, criticità ce ne siano.

Le chiedevo invece rispetto agli altri, perché gli altri sono proporzioni e tassi, non numeri assoluti, quindi molto probabilmente possono influire in maniera pesante sono i dati dei turisti o delle persone che, in alcuni periodi dell'anno, non rientrano nella nostra popolazione ma che dobbiamo in qualche modo accogliere nell'Ospedale Parini.

Ho fatto solo un esame di statistica, quindi devo dire riconosco anche assolutamente tutti i miei limiti, però quando si tratta di proporzioni e non di numeri assoluti, in qualche modo alcune delle problematiche che lei ha evidenziato, e che ritroviamo in quegli indicatori, dovrebbero essere superate, perché se parliamo di tasso di ospedalizzazione, proporzioni di eventi maggiori cardiovascolari entro i 12 mesi da un episodio di ictus e altri indicatori, come quelli che ritroviamo nell'area distrettuale, che è una di quelle con maggiori criticità, sicuramente in qualche modo non riesco a capire quanto lei ha detto.

Dopodiché io sono andata a vedermi anche i vari atti fatti all'interno della USL e ho visto che tra gli obiettivi dirigenziali di alcune strutture c'è proprio l'obiettivo di miglioramento di quei dati, quindi evidentemente un margine di miglioramento è previsto, perché sennò non ci sarebbe un obiettivo dirigenziale.

E anche rispetto alle colecisti, lo aveva già detto in un'interpellanza mi sembra fatta dal collega Manfrin, lo stesso problema che abbiamo noi se un abitante è di Gressoney, molto probabilmente ce l'ha quello che vive in cima alla vallata di Cuneo, quindi sotto questo punto di vista non credo che in quelle realtà ci siano situazioni diverse rispetto a questo tipo, quindi anche rispetto a questa sua risposta, leggerò con attenzione quanto le è stato rappresentato.

Quello che poi noi osserviamo, viene osservato anche da Regioni come la Lombardia, quindi credo non sia passato inosservato cosa ha detto il governatore Fontana proprio su quegli indicatori, quindi non parliamo di un territorio uguale al nostro, completamente diverso, eppure lui in qualche modo contesta quegli stessi indicatori, con parolacce che non sto qui a ripetere, però attaccando in maniera forte il sistema degli indicatori.

Io dico solo che, secondo me, invece di avere un sistema di indicatori, soprattutto il riuscire a capire dove stanno le criticità non può che essere utile per migliorare e in qualche modo lo abbiamo anche fatto, perché, a parte quanto ci era già stato rappresentato rispetto ai dati delle micro e altre su altri, su altre cose abbiamo sicuramente migliorato, ma ci sono ancora grossi margini di miglioramento.