Oggetto del Consiglio n. 1888 del 6 ottobre 2022 - Resoconto

OGGETTO N. 1888/XVI - Interpellanza: "Coinvolgimento della farmacia ospedaliera nella risoluzione delle criticità connesse all'esternalizzazione del relativo servizio da parte dell'Azienda USL della Valle d'Aosta".

Bertin (Presidente) - Punto n. 43. Per l'illustrazione dell'interpellanza, la parola al consigliere Manfrin.

Manfrin (LEGA VDA) - Torniamo su un aspetto della Pubblica Amministrazione che ha visto plurimi interventi all'interno di quest'aula da parte di questi banchi perché ha visto un certo interesse nell'esternalizzazione dei servizi; un'esternalizzazione che non sempre ha significato un miglioramento del servizio ma che purtroppo spesso ha significato invece un aumento dei costi per il contribuente. Avevamo parlato del cogeneratore, avevamo parlato di altre tipologie di servizio, oggi parliamo dell'esternalizzazione del servizio del magazzino e, nello specifico, in quest'iniziativa del servizio di farmacia ospedaliera. Il tema è abbastanza tecnico e siccome è complesso, mi perdonerà se leggo, Assessore, per una volta. Ho voluto riportare integralmente le valutazioni fatte proprio su questa esternalizzazione perché, da quello che abbiamo potuto esaminare, dall'analisi di questa procedura di dialogo competitivo, che io le ammetto e le confesso sinceramente non avevo mai sentito, mi è suonato un po' come dialogo competitivo una sorta di coprogettazione, addirittura trasposta dalle politiche sociali alla sanità, un dialogo competitivo dove il pubblico parla con non so chi e gli dice: "ma potresti occuparti tu di questi servizi?". Non ho capito bene le modalità, comunque ne prendiamo atto. Quello che abbiamo appreso con particolare attenzione e apprensione è il trasferimento che si evince da quanto comunicato della farmacia dell'Ospedale, che, secondo il progetto, dovrebbe essere rimossa dall'Ospedale e collocata non si sa bene dove. La prima cosa che salta all'occhio è che nella stesura del bando la farmacia non sarebbe stata coinvolta se non per fornire alcuni dati come il numero di richieste giornaliere, il numero di scarichi e poco altro. In considerazione, ad esempio, del punto 6, lettera a), dell'avviso, nel capitolo dedicato al trasporto urgente, sarebbe stato utile avere il numero medio delle urgenze per giorno o periodo di riferimento perché è di tutta evidenza che questo dato impatta molto sull'attività e sui costi che questi comportano. Nell'ipotesi in cui il magazzino della farmacia venga messo a disposizione gestito integralmente dall'operatore economico sotto la sua responsabilità, non si comprende, per esempio, se questi, per la natura e delicatezza dell'incarico, potrebbe possederne i requisiti di legge, parliamo sempre chiaramente di detenzione di farmaci, cioè non di un magazzino semplice, di un cubo, di una roba di cemento armato dove buttiamo delle scatole, ma di un magazzino dove ci sono dei farmaci. Al punto 6 lettera e), nel capitolo dedicato all'immagazzinamento dell'avviso, si legge: "trasporto entro quindici minuti al singolo reparto del singolo presidio ospedaliero di Aosta". Queste tempistiche obiettivamente, con un magazzino esterno rispetto al dialogo competitivo, appaiono irrealistiche, considerato che al punto 6, lettera a), per esempio, c'è un conflitto perché si parla di venti minuti e non più di quindici per le urgenze e se urgenze significa venti minuti, non so quanto urgenza sia. Lei avrà visto sicuramente il magazzino dell'Ospedale Parini, immagino che sicuramente saprà che una struttura di quel tipo per essere collocata e poter rispettare quei tempi... non so esattamente dove possa essere situato un magazzino di quella portata rispetto alla distanza dal Parini e dal Beauregard.

Al punto 6, lettera f), software logistica, dall'avviso si legge: "lo svolgimento del servizio dovrà avvenire mediante lo sviluppo e l'utilizzo di un software fornito dall'operatore economico che dovrà funzionalmente integrarsi con il software gestionale AREAS in uso presso l'House VdA", ma questo non tiene conto del lavoro attualmente in essere da parte, per esempio, di alcuni consulenti informatici sulle varie tematiche della prescrizione farmaceutica, con la prossima adesione di sistemi informativi a una procedura Consip e conseguente inconciliabilità evidentemente delle due cose. La durata dell'aggiudicazione - e questo, purtroppo, è un errore che ho visto anche fare su altri avvisi - è prevista direttamente per nove anni, non come parrebbe evidentemente più ragionevole per un periodo più breve con eventuale possibilità di rinnovo per un ulteriore periodo, per esempio, si fa 3 + 3 + 3 o un 5 + 4, e poi non c'è chiarezza su implicazioni assistenziali UFA (Unità Farmaci Antiblastici), dove verrebbe collocata. Si è parlato con gli oncologi dell'eventualità di uno spostamento? Si è analizzato l'impatto sui pazienti? Perché questo credo sia un elemento fondamentale, cioè quello che verrebbe a crearsi con un impatto sui pazienti se si esternalizzasse questa struttura. Non si comprende, per esempio, se si è tenuto conto, sempre appunto per quanto riguarda i farmaci antiblastici, che per preparare le terapie che costano, ovviamente lei lo sa, migliaia di euro, bisogna attendere fino all'ultimo, in quanto i pazienti possono non essere in grado di riceverle, quindi non posso programmarle prima, è proprio una cosa che devo fare all'ultimo momento. Al contrario, se l'UFA rimanesse in Ospedale, quale sarà l'impatto su un magazzino duplicato di farmaci oncologici, che comunque difficilmente potrà contenere tutti i farmaci come il magazzino principale? Perché quella struttura, da quanto ci dicono, dovrebbe essere sgomberata e diventare la nuova mensa, queste sono le informazioni che abbiamo potuto reperire.

Non si comprendono gli effetti sulla distribuzione di rete ai pazienti, poiché in Ospedale si attua la diretta pura, che consiste nella dispensazione diretta dei farmaci tramite la farmacia ospedaliera. Questa modalità di distribuzione, oltre ad aggiungere notevoli risultati dal punto di vista economico, nasce dal punto di vista del legislatore per modificare il setting assistenziale, in modo da avvicinare i pazienti, in particolar modo quelli più fragili, agli specialisti ospedalieri, medici ma anche farmacisti, che verificano lo stato di salute del paziente, l'aderenza e la tollerabilità della terapia farmacologica, nonché altre esigenze particolari del paziente. Spostare la distribuzione diretta dall'Ospedale significa mandare il paziente fragile prima dallo specialista in Ospedale, poi dal farmacista ospedaliero situato chissà dove con un modello organizzativo in antitesi con la semplificazione e con le disposizioni legislative che fissano gli obiettivi di salute nazionali e regionali nei quali viene sancita la centralità del paziente. Vi è una mancata considerazione relativa alla lontananza del farmacista dal magazzino, che finirebbe inevitabilmente per complicare le funzioni di supervisione, sfavorendo fra le altre cose la numerosa serie di contatti quotidiani con operatori medici, indispensabile per la regolarità del servizio.

Non si comprende poi se siano state effettuate le opportune valutazioni in merito alla giacenza dei farmaci nei reparti che al 31 dicembre 2021, da quello che abbiamo potuto appurare, assommavano a circa 200 mila euro, cioè una frazione residuale rispetto al valore dei farmaci annualmente distribuiti, circa 20,5 milioni di euro, poiché, a fronte di questo dato, sfugge il senso organizzativo dell'operazione, che produrrà una tendenza all'accaparramento da parte dei reparti delle strutture aziendali, ovvero proprio l'effetto che storicamente si è voluto disincentivare, cioè mettiamo un punto dove ci sono i farmaci e veniamo a prenderli lì.

Non si comprende se siano state effettuate le opportune valutazioni in merito alla reperibilità, in quanto il farmacista non è ovviamente anche autista e trasportatore. Attualmente il farmacista valuta la richiesta, la valida, spesso acquisendo informazioni aggiuntive dai reparti e poi in genere un OSS del reparto si reca in farmacia a ritirare quanto richiesto. Spostando la farmacia, si deve prevedere un operatore in più sempre disposto a trasportare i farmaci dal magazzino al reparto e questa sembra una soluzione del tutto antieconomica. Qui magari non ho tenuto conto del fatto che avete preso le squadre di manutenzione chiaramente della centrale termica e le avete messe a spostare le bombole e a fare il servizio di portineria, non so esattamente per quale motivo, assumendo dell'altro personale per fare esclusivamente quel servizio, ma queste sono considerazioni mie.

Ora, le considerazioni che ho fatto, oltre chiaramente a questa serie puntuale di domande, riguardano anche evidentemente il fatto che nel panorama nazionale non vi è un'organizzazione similare con un servizio di farmacia esterno, ma che tutte le strutture hanno un servizio di farmacia interno e le poche strutture che hanno deciso di esternalizzare questo servizio hanno poi dovuto ricredersi e hanno reinternalizzato, quindi evidentemente, prima di fare un passo di questo tipo, forse quelle esperienze vanno analizzate.

Ancora quello che abbiamo compreso e che abbiamo analizzato è - e mi duole tornare un po' con la memoria ad alcune iniziative - proprio che quest'esternalizzazione, come le ho detto all'inizio, quella che è stata effettuata più volte con alcuni servizi, purtroppo non ha fatto altro che causare aumenti e le ricordo soltanto il fatto che banalmente la gestione, per esempio, delle chiamate e degli interventi sui generatori e sul servizio di manutenzione dell'impianto termico e quant'altro, ci è costato il doppio, cioè mezzo milione di euro, rispetto a quello che si era preventivato quando si è voluto esternalizzare il servizio.

A fronte di tutto questo e a fronte di queste considerazioni, quindi le chiedo, Assessore: "se sia intenzione da parte dell'Amministrazione coinvolgere la farmacia ospedaliera sulle criticità evidenziate; se abbia analizzato le potenziali criticità sollevate dalla presente iniziativa e se è stata fatta un'analisi di costi e benefici dell'intera operazione, in caso affermativo quali siano le risultanze anche e soprattutto sotto il punto di vista delle criticità che tale scelta provocherebbe".

Lei, Assessore, mi auguro possa avere una risposta esaustiva, anche soltanto per il fatto che quest'iniziativa è stata depositata a luglio e viene discussa in questo momento, quindi spero davvero che qualcuno possa aver formulato delle risposte valide.

Presidente - Per la risposta, l'Assessore Barmasse.

Barmasse (UV) - Grazie per l'esposizione consigliere Manfrin. Le domande sono puntuali, questa è una procedura che è stata messa in atto dall'Azienda, ovviamente l'abbiamo sentita per le motivazioni e la giustificazione di questo tipo di procedura.

"Se sia intenzione da parte dell'Amministrazione coinvolgere la farmacia ospedaliera sulla criticità evidenziata": l'Amministrazione vuol dire, a mio avviso, la Direzione strategica ospedaliera perché l'Azienda è autonoma, premesso che le attività oggetto di esternalizzazione riguardano la sola logistica di consegna e il ritiro dei farmaci, non coinvolgendo le attività espletate direttamente dai dirigenti sanitari della Struttura complessa farmacia, si precisa che i responsabili della Struttura complessa verranno coinvolti nelle successive fasi relative al dialogo competitivo, come peraltro già comunicato verbalmente in sede di riunione presso la Direzione amministrativa in data 17 giugno 2022.

Le criticità sollevate dalla presente iniziativa non trovano un riscontro concreto nelle funzioni messe in gara in quanto, come sopra precisato, parliamo solo ed esclusivamente di immagazzinamento, consegna e ritiro dei farmaci, il cui governo rimane comunque in capo alla Struttura complessa di farmacia, che continuerà ad analizzare le richieste e ad autorizzare e governare acquisti e consegna dei farmaci per i reparti.

Per quanto riguarda l'analisi dei costi/benefici dell'intera operazione, si riportano di seguito le analisi tratte peraltro dalla relazione tecnico-illustrativa di accompagnamento alla procedura di gara rispetto ai benefici risultati dalla esternalizzazione del servizio. L'affidamento del servizio di logistica centralizzata occorrente per i presidi ospedalieri e le aree territoriali dell'azienda USL della Valle d'Aosta per tutta la Regione Valle d'Aosta, per un periodo di nove anni, è un'attività che si è resa necessaria anche a seguito della pandemia, che ha evidenziato che i magazzini sono carenti negli spazi rispetto alla necessità di stoccaggio di materiale in caso di emergenze pandemiche e comunque è necessario rafforzare le reti di distribuzione sia per l'Ospedale che per il territorio. È necessario ricondurre ad un unico magazzino centralizzato i prodotti economali, dispositivi medici, i farmaci e i vaccini. È necessario, ai sensi dell'articolo 34 del Codice appalti, che le stazioni appaltanti contribuiscano al conseguimento degli obiettivi ambientali previsti dal piano di azione per la sostenibilità ambientale dei consumi nel settore della Pubblica Amministrazione attraverso l'inserimento delle specifiche tecniche e delle clausole contrattuali contenute nei criteri ambientali minimi attualmente in vigore, che integralmente si richiamano, utilizzare i mezzi meno inquinanti e più performanti, normare le modalità di confezionamento e distribuzione delle merci e razionalizzare i trasporti onde limitare le emissioni di gas inquinanti. È necessario individuare un fornitore esterno in grado di rispondere in tempi rapidi con procedure di consegna e accatastamento flessibili alle diverse esigenze che si possono manifestare in un'Azienda sanitaria anche a seguito della continua innovazione tecnologica. È necessario rendere disponibili spazi conformi alla normativa antincendio e da rendersi disponibili per le attività sanitarie.

I principali obiettivi che si intendono raggiungere sono i seguenti:

- razionalizzazione delle scorte di magazzino centrale di reparto, la gestione delle scorte e dei relativi ordini di materiale sanitario e non presso i reparti potrà essere gestita in opportuna collaborazione con i coordinatori infermieristici tramite il personale in carico all'Azienda USL della Valle d'Aosta e proveniente dall'Ufficio Servizi alberghieri e logistici e dalla farmacia, che invece di essere attribuito ad altra funzione, possedendo le competenze necessarie, verrà adibito alla gestione dei magazzini di reparto, cosiddetta "logistica di prossimità", con i seguenti vantaggi: maggior controllo sulle scorte con conseguente diminuzione degli spazi fisici attualmente occupati da materiale di non immediata utilizzazione, sgravio delle attività logistiche per il personale sanitario con possibilità di destinazione a un numero maggiore di ore da dedicare all'attività assistenziale; maggiore tracciabilità dei materiali utilizzati con conseguente corretta previsione sull'andamento dei consumi anche in previsione di individuazione di nuove strategie di acquisto; particolare attenzione al rispetto della norma relativa agli stoccaggi di materiali anche in previsione di una corretta applicazione della normativa antincendio; utilizzo degli spazi non più utilizzati per gestione delle scorte e attività assistenziali; in tal senso l'Azienda USL propone che il personale a tempo indeterminato attualmente in servizio presso i Servizi alberghieri e logistici e la farmacia venga utilizzato per la gestione della logistica di prossimità;

- tracciabilità e rintracciabilità dei prodotti gestiti: l'inserimento al magazzino, al momento della consegna dei dati relativi alla scadenza e al lotto, permetteranno adeguamento alla normativa attuale circa la tracciabilità dei dispositivi medici, con conseguente e immediata individuazione di eventuali prodotti soggetti al ritiro in caso di segnalazione da parte del Ministero della salute, gestione e controllo giornaliero delle date di scadenza e organizzazione della distribuzione dell'utilizzo in base alla data di scadenza, precisa e puntuale trasmissione dei dati di utilizzo dei dispositivi medici al Ministero della salute;

- integrazione e sinergia tra attività logistiche: tenuto conto che è necessario acquisire una vision più ampia del termine "logistica sanitaria" al fine di integrare tutte le attività di tipo logistico all'interno dell'Azienda USL della Valle d'Aosta, sono stati presi in considerazione non solo i processi relativi alla movimentazione di materiali, ma anche le attività che riguardano lo spostamento di pazienti in quanto un'integrata gestione delle attività permette una riduzione dei tempi di attraversamento del sistema, un miglior livello di servizio, in quanto la gestione verrà affidata a personale dedicato e formato, destinazione di spazi precedentemente utilizzati per accatastamento merci e funzioni di assistenza sanitaria, responsabilità chiare e definite sui processi, razionalizzazione dei costi di trasporto e di movimentazione interna ed esterna, ottimizzazione dell'attività dei professionisti sanitari, medici, infermieri, OSS, eccetera, che, sgravati dalla funzione di gestione dei materiali in reparto, risulteranno essere disponibili per le sole attività assistenziali.

Preciso, infine, che una più puntuale rilevazione delle scorte presso i riparti è attività più volte sollecitata dal Collegio sindacale dell'Azienda USL della Valle d'Aosta.

Presidente - Per la replica, la parola al consigliere Manfrin.

Manfrin (LEGA VDA) - Guardi, Assessore, io davvero l'ho ascoltata con attenzione e mi sono sforzato di trovare un lato positivo, ma sinceramente purtroppo ho dovuto prendere atto di una spiegazione generica che non è che spegne gli interrogativi che sono stati posti. Io le chiedo davvero di riflettere, banalmente sulla parte dei farmaci antiblastici che vengono somministrati, che non possono essere programmati, che hanno tutto il loro percorso e che con un'esternalizzazione che è quella che è stata prospettata evidentemente incontreranno una serie di criticità. Io sinceramente, Assessore, non riesco a comprendere le motivazioni per le quali qualcuno continua a dire che bisogna esternalizzare i servizi; questa, per fortuna, non è soltanto una mia elucubrazione, c'è anche una nota del SAVT, che chiaramente lo evidenzia ed evidenzia che queste esternalizzazioni continuano a essere fatte a discapito del servizio esterno e credo anche che il fatto di dire che i farmacisti verranno coinvolti, quindi guardare al futuro, significa che tutto questo dialogo competitivo che si è messo in piedi e con i vari tempi, per esempio, se noi leggiamo il documento, quello del dialogo competitivo, leggiamo già che, per esempio, al punto e), immagazzinamento, viene scritto che cos'è previsto nel servizio immagazzinamento, quali sono le tempistiche, trasporti entro quindici minuti al singolo reparto, trasporto sessanta minuti presso gli altri presidi ambulatoriali territoriali per le urgenze, trasporto H24 per i casi urgenti e non solo, ma che va in conflitto con sé stesso, perché nella parte E si dice che il trasporto deve essere fatto entro quindici minuti al singolo reparto, ma nella pagina precedente c'è scritto che deve essere fatto in un tempo massimo di venti minuti, ci sono cinque minuti che ballano e molto probabilmente c'è una differenza anche in termini di efficacia di quel farmaco che è necessario.

Quello che lei ha detto: "c'è bisogno di un maggiore coordinamento" in realtà si scontra e cozza con il fatto che alcune strutture, poche strutture, hanno fatto la stessa scelta di esternalizzare questo servizio e poi in realtà sono dovute tornare indietro. Assessore, in questo momento pensare di fare una scelta come si è fatto, per esempio, sui servizi di cogenerazione e poi tornare indietro perché ci si è sbagliati, probabilmente non è la scelta migliore da fare. Su questo le chiederei e la pregherei di intervenire, di sollecitare, di chiedere a quelle realtà che lo hanno fatto, e ce ne sono in Piemonte, e chiedere perché poi sono tornate indietro, perché questo servizio esternalizzato ha mancato di efficacia. La pregherei davvero di chiederlo a beneficio del servizio dei pazienti, che purtroppo non possono dipendere dalle tempistiche di chi... e obiettivamente io non riesco neanche a immaginarlo, lei lo ha visto il magazzino, io so quali sono le dimensioni. Lei ritiene che ci sia una struttura pari a una distanza che possa garantire una consegna di quindici minuti ad Aosta? Capisce? È questo il problema. Una struttura di quelle dimensioni nella città di Aosta obiettivamente io non so se esiste e non so se è disponibile e non so se un operatore economico potrà mai trovarlo e quello che io pavento è che c'è il rischio che si trovi una struttura che è ancora più lontana e che sia fuori Aosta, magari alle porte, magari nella Plaine e che questi tempi non li possa rispettare mai e comunque non li rispetterebbe neanche se fosse ad Aosta, perché, nel momento in cui intercorre la chiamata del reparto, che chiede al farmacista, che verifica le prescrizioni, che autorizza, che dice: "andatelo a prendere", il tempo di un quarto d'ora è già passato e le persone sono però nel reparto che hanno bisogno di quei farmaci. Questa è la criticità da considerare, senza contare le criticità legate al software. Qui si dice, io non so in quale maniera lo si può affermare, che l'operatore privato dovrà dotarsi di un software per la logistica che deve dialogare con AREAS e poi c'è una procedura aperta con Consip che cerca un altro software di gestione. Io credo che ci siano delle cose inconciliabili in questo dialogo competitivo ed è una cosa che io non l'ho mai sentita fare per i servizi sanitari qui in Valle d'Aosta, non so da altre parti.

Io le chiedo davvero, Assessore, ci rifletta perché da questo dipendono la vita e il lavoro di molte persone.

Presidente - Sospendiamo un quarto d'ora per arieggiare i locali. Il Consiglio è sospeso.

La seduta è sospesa dalle ore 18:18 alle ore 18:30.