Oggetto del Consiglio n. 294 del 9 gennaio 2019 - Resoconto

OGGETTO N. 294/XV - Interpellanza: "Ipotesi di trasformazione del Ser.D. in struttura complessa".

Distort (Presidente) - Passiamo al punto successivo, il n. 24 all'ordine del giorno. Ha chiesto la parola la proponente, collega Nasso. Prego, ne ha facoltà.

Nasso (M5S) - Prima d'illustrare questa interpellanza che tratta un tema a me particolarmente caro, ovvero il Ser.D. (Servizio per le dipendenze), vi leggo la mission di questo servizio.

Il Ser.D. è l'unico servizio pubblico dell'azienda Usl della Regione Valle d'Aosta con competenza istituzionale rispetto alla prevenzione, cura e riabilitazione degli stati di tossicodipendenza da sostanze psicotrope, legali e illegali.

Le direttive e gli indirizzi della costituzione del servizio sono contenuti nella delibera di Giunta regionale n. 7838 del 18/09/87 e il servizio è funzionante dal 15 settembre dell'anno dopo, 1988. Gli ambiti di intervento sono molteplici. Secondo il dettato del Testo Unico del Presidente della Repubblica n. 309/90 in materia di tossicodipendenza e successive integrazioni, essi muovono non solo nell'ottica della gestione del caso dal punto di vista sanitario, psicologico, educativo e di accompagnamento e reinserimento sociale, ma anche nel favorire e coordinare un'organizzazione di rete dei servizi per le tossicodipendenze presenti nel territorio regionale. A tal fine si propone come punto di riferimento di altre realtà pubbliche e private che, a diverso titolo, si occupano dei differenti aspetti delle tossicodipendenze e delle problematiche psico-sociali e sanitarie a esse connesse. È compito del Ser.D., pertanto, non solo stabilire le modalità di collegamento con le comunità terapeutiche e i centri di accoglienza, ma anche facilitare la collaborazione con i distretti sanitari, l'ospedale, le istituzioni scolastiche, il carcere e tutte le realtà locali per realizzare una rete d'interventi tesi alla prevenzione, alla cura e alla riabilitazione degli stati di dipendenza patologica.

Il servizio deve occuparsi di tutte le sostanze d'abuso, incluse quelle legali (alcol, tabacco, farmaci) e deve poter rispondere alle più generali problematiche dell'uso di sostanze e ai diversi comportamenti compulsivi che si esprimono anche senza sostanze d'abuso (gioco d'azzardo patologico, dipendenze da videogiochi, doping e disturbi alimentari). L'obiettivo generale è tutelare la salute globalmente intesa del soggetto dipendente.

Tale compito comprende una lista di obiettivi, da quello più ambizioso - e non sempre immediatamente conseguibile - di una completa guarigione, a quello certamente più limitato, ma non per questo di scarso valore, dell'induzione di uno stile di vita meno rischioso e di una maggiore integrazione sociale. La guarigione e il benessere di una persona possono essere anche contraddittori e parziali, per questo motivo è scorretto che si debba pensare all'abbandono di coloro che non riescono a raggiungere l'emancipazione dalla dipendenza.

All'interno del Servizio occorre sempre più incentivare il carattere interdisciplinare degli interventi, senza che questo ostacoli una buona e necessaria relazione terapeutica operatore-utente. Non deve essere avallato il concetto di cronicità e di irrecuperabilità e ogni utente deve ricevere tutti gli aiuti possibili per raggiungere la migliore condizione personale possibile di benessere. Non esiste una risposta elettiva per risolvere tali problematiche, ma una serie d'interventi opportunamente integrati che devono concorrere al raggiungimento di risultati oggettivamente e/o soggettivamente valutati positivamente. Tali interventi dovranno sempre essere scelti tra coloro che l'evidenza clinica, scientifica e sperimentale considerano più validi.

Il Servizio deve sia garantire il rispetto della dignità personale dei suoi utenti, sia cercare di tenere in debita considerazione le potenzialità dei propri operatori promuovendone le capacità professionali e personali. Il Servizio garantisce che il cliente riceva risposte sulla sua patologia il più possibile chiare e complete, espresse in un linguaggio che risulti a lui comprensibile e garantisce informazioni precise e complete sui possibili trattamenti offerti che saranno sempre concordati e mai imposti.

Ho escluso qualche paragrafo per questioni di tempo ma, nel complesso, questa che ho appena letto è la mission di questo Servizio. Ho ritenuto fondamentale ricordarla per sottolineare l'importanza di una struttura tanto fondamentale e per sottolineare quanto sia assurdo ciò che è accaduto negli ultimi anni.

Mi spiego: questa struttura ha subito un vero e proprio declassamento.

Con un atto aziendale del 2017, il Ser.D., che era struttura complessa, è stato trasformato in una struttura semplice, così, con un colpo di coda politico. Dico questo perché gli indicatori istituzionali stabiliti per qualificare una struttura territoriale come complessa dal National Institute of Health di Firenze il Ser.D. ce li aveva tutti: ovvero il numero di utenti in carico all'anno maggiore di 500, il bacino di popolazione afferente maggiore di 6.000 abitanti, la presenza di multiprofessionalità. Quando il Ser.D. era una struttura complessa dal punto di vista funzionale i processi di lavoro erano di tipo territoriale e il Ser.D. poteva fare prevenzione, cura e riabilitazione, come tutti gli altri Ser.D. avanzati d'Italia.

Sottolineo come in ogni capoluogo di provincia vi sia un Ser.D. struttura complessa, tranne che ad Aosta. Questo vuol dire, e vi propongo un esempio forte, che, se arrivava un ragazzo astinente il venerdì pomeriggio al Ser.D., mettiamo il caso una persona appena uscita da una comunità e quindi in una situazione critica e fragile, qualche anno fa avrebbe potuto mobilitare un'educatrice, affiancarla giorno e notte al paziente per tutto il fine settimana. Con un assetto territoriale questo si poteva fare. Adesso, invece, nella stessa situazione occorrerebbe prevedere un'educatrice territoriale affidata al privato sociale e, grazie alla procedura dipartimentale che regola gli invii in comunità o in centri diurni, il Ser.D. dovrebbe prima fare un piano terapeutico individualizzato, poi inoltrare la domanda alla direttrice del Dipartimento di salute mentale, attendere la riunione settimanale ad hoc e poi attendere l'approvazione dell'intervento dell'educatore territoriale del privato sociale. Intanto il paziente potrebbe già essere morto di overdose.

Voi capite bene che tutto ciò è assurdo. Da quando il Ser.D. è stato declassato a struttura semplice dipartimentale, e per di più finito nelle mani di un Dipartimento ospedaliero com'è quello della salute mentale, si è trovato impossibilitato a svolgere il suo specifico lavoro territoriale per più motivi.

Uno: la psichiatria come disciplina, cioè come modo d'intendere la clinica e come organizzazione istituzionale, non c'entra niente con le dipendenze, che non sono più oggigiorno una malattia mentale ma un tratto dell'odierna normalità, e quindi vanno intese e gestite con processi di lavoro nuovi, non certo medicalizzati.

Due: la psichiatria ha dei processi di lavoro di tipo ospedaliero, cioè dei processi di lavoro che mettono al centro l'intervento del medico, mentre invece i Ser.D., che hanno processi di lavoro territoriale, mettono al centro del loro operato l'intervento degli educatori professionali, degli assistenti sociali e degli psicologi, non dei medici, per una metodologia lavorativa più di rete.

Tre: la psichiatria valuta l'efficacia dei suoi interventi in base alla durata dei ricoveri, essendo un reparto con dei posti letto, mentre il Ser.D., prendendosi cura dei dipendenti, non bada alla durata degli interventi ma, al contrario, a tenere agganciati gli utenti al servizio, cioè mira al retention in treatment. Paradossalmente un utente che si presenta tutti i giorni al servizio per la psichiatria è un problema da evitare, per il Ser.D. invece è un segno di miglioramento.

Ricordato, quindi, che il nostro Ser.D. è l'unico presente sul territorio regionale e in questa posizione è l'unico a essere una struttura semplice dipartimentale in Italia, peraltro assorbito in un Dipartimento di salute mentale molto distante dalle dipendenze, di conseguenza non ha i fondi per lavorare dignitosamente; si pensi che tutti i Ser.D. italiani dei capoluoghi di provincia sono una struttura complessa, con i relativi vantaggi che derivano in termini di autonomia budgetaria e gestionale, mi scuso per la ripetizione, ma è necessaria.

Sottolineata l'ovvia importanza che la struttura per le dipendenze ha, visto il numero sempre più alto di persone affette da dipendenze patologiche e considerato che gli interventi di prevenzione risultano efficaci quando arrivano al maggior numero di soggetti, mentre a oggi l'attività maggiore del Ser.D. sembra essersi ridotta alla somministrazione di terapie e non quella di sostenere anche dei percorsi di prevenzione come dovrebbe essere, ricordato che l'accesso delle persone affette da dipendenze e trattamenti sanitari è sempre più complesso e mancano le risorse per un'azione inclusiva preventiva e trova sempre più spazio un'azione di emergenza,

noi le domandiamo, caro neo Assessore, confidando nella sua sensibilità su questo tema:"se a oggi il Ser.D. della Valle d'Aosta ha risorse umane e budgetarie tali da soddisfare le esigenze di tutta la popolazione valdostana; se questo Governo ha l'intenzione di mantenere il Ser.D. a struttura semplice dipartimentale o di studiare un'ipotesi per far tornare il Ser.D. a essere di nuovo una struttura complessa con i vantaggi per l'utenza che ne deriverebbero"...

Presidente - Le chiedo di concludere, siamo fuori tempo massimo.

Nasso (M5S) - ...Chiedo scusa. Un minuto, neanche.

"...il che d'altro canto renderebbe anche conto dell'esistenza di un Dipartimento di salute mentale che non ha il numero minimo di strutture complesse per esistere come dipartimento; in ultimo - e concludo - se questo Governo pensa di continuare a ridurre e quindi a mortificare la specificità delle professioni e delle prestazioni sanitarie per le dipendenze, appiattendole su quelle progettate per la salute mentale, oppure di cambiare rotta e riportare il Ser.D. nell'ambito della sanità territoriale, ovvero nell'alveo del territorio".

Chiedo scusa per i minuti in più.

Presidente - Le scuse sono accettate. Prego, la parola all'Assessore Baccega.

Baccega (UV) - Ringrazio la collega Nasso per averci ricordato la mission del Ser.D., che fa capo al Dipartimento di salute mentale, come ricordato, ed è una struttura a oggi qualificata come semplice dipartimentale, quindi svolge in piena autonomia nel campo dei disturbi da dipendenze importanti attività, le quali spaziano appunto dallo svolgimento di progetti di prevenzione, progetto GAP (gioco d'azzardo patologico), che è un po' all'ordine del giorno in questi giorni. Progetti per cui la Regione Valle d'Aosta riceve annualmente appositi fondi statali e il cui piano di attività è programmato sulle annualità 2017-2020. Provvede anche alla presa in carico di pazienti per i quali è richiesta, a seconda dei casi, assistenza ospedaliera ambulatoriale, territoriale, o addirittura anche presso il carcere.

Le risorse aziendali dedicate alla gestione del Ser.D. rientrano, quindi, tra quelle destinate al Dipartimento di salute mentale. Con la delibera n. 219 del 22 febbraio 2018, la Giunta regionale ha approvato gli indirizzi e gli obiettivi di salute e di funzionamento dei Servizi e ha assegnato il finanziamento all'azienda Usl ai fini della definizione dell'accordo di programma 2018 e dell'adozione del bilancio preventivo economico annuale per l'anno 2018 e per l'anno 2019. Fra le varie indicazioni fornite dall'azienda Usl c'è anche quella relativa al tetto massimo di spesa, 6,5 milioni che sono dedicati all'assistenza residenziale e semiresidenziale con riferimento all'area delle dipendenze e di salute mentale.

In questo budget, tra le varie tipologie di utenti da prendere in carico presso le preposte strutture territoriali ovviamente, ci sono gli utenti della psichiatria, della neuropsichiatria infantile di minore età, gli utenti con disabilità psico-fisica - questi ultimi in altre regioni sono a carico dei Servizi sociali territoriali - e utenti della chirurgia bariatrica. Rientrano anche quelli con disturbi da dipendenze, facendo appunto capo al Ser.D.

Per quanto riguarda le risorse umane impiegate presso il Ser.D. - abbiamo già affrontato nel Consiglio scorso questo tema della mancanza di risorse umane per il Ser.D., ma in quella direzione avevamo già risposto che si stava lavorando - sono operativi due medici di cui uno a tempo parziale, ai quali dovrebbero aggiungersi ulteriori due medici proprio nei primi mesi di questo nuovo anno, a seguito dell'espletamento del recente avviso a tempo determinato. Con un organico di quattro medici il Servizio potrà garantire le attività necessarie per la prevenzione, per la diagnosi e per la cura delle dipendenze. Il Dipartimento di salute mentale ha inoltre precisato che si sta concordando con la direzione aziendale l'implementazione della propria dotazione sia in termini di assistenti sociali, sia relativamente all'organico infermieristico sia con riferimento all'apparato amministrativo.

Per rispondere al suo secondo quesito, l'attuale definizione e articolazione delle strutture organizzative dell'azienda Usl è frutto di puntuali valutazioni e analisi condotte in sede di adozione dell'atto aziendale del 2017, che lei ha ricordato. Nella definizione delle attuali strutture organizzative sono state rispettate le normative nazionali e regionali sugli standard organizzativi e le esigenze connesse alla razionalizzazione delle strutture stesse, nell'ottica di una gestione unitaria e dell'integrazione delle attività in funzione dei percorsi di cura del cittadino.

Ribadisco cosa dice l'atto aziendale all'articolo 11: "l'azienda Usl organizza le proprie attività non per singole prestazioni o semplice aggregazione delle stesse, bensì nel principio dell'assicurazione dell'intero percorso assistenziale dei cittadini e della massima facilitazione di passaggio da un settore di cura al successivo". In quest'ottica va considerato che il Dipartimento di salute mentale, con i servizi specialistici ambulatoriali e il Ser.D., opera nell'area d'integrazione tra ospedale e territorio, quindi il ragionamento non può limitarsi a una sola e semplice trasformazione della struttura da semplice a dipartimentale complessa come unica soluzione per risolvere i problemi, va invece esteso all'importante ruolo che ha l'articolazione territoriale e, pertanto, alla necessità di sviluppare ulteriormente la rete dei servizi dedicati tra ospedale e territorio. Queste valutazioni devono trovare una giusta sintesi nell'ambito della predisposizione o eventuale modifica dell'atto aziendale e del nuovo Piano sanitario.

Per quanto riguarda il quesito n. 3, lo trovo abbastanza irrispettoso per come è stato formulato, in quanto non credo che sia appropriato l'utilizzo del termine "mortificare". Sia i colleghi che mi hanno preceduto negli anni - che hanno dedicato il loro impegno e la loro abnegazione a questo Assessorato - sia il sottoscritto che da quasi 30 giorni si sta adoperando in questa direzione, stanno lavorando affinché l'azienda Usl possa migliorare la qualità dei servizi offerti, sia relativamente alle dipendenze sia relativamente alle problematiche di salute mentale.

I due campi non sono separati, lo dicono gli scienziati non l'Assessore, e va sottolineato che si registra da parecchio tempo un aumento dei casi di doppia diagnosi, dipendenze e disturbi di personalità. Questo l'abbiamo riscontrato in diversi casi, ci dicono. Ciò richiede una collaborazione costante tra la struttura complessa di psichiatria e il Ser.D., come peraltro viene evidenziato continuamente negli ultimi anni nei convegni nazionali e internazionali che si susseguono e che vengono organizzati. Pertanto, viste le dimensioni della nostra Regione (127.000 abitanti), non era pensabile e non è pensabile avere un Dipartimento delle dipendenze a sé, ma è razionale avere un unico Dipartimento di salute mentale al quale far capo sia la psichiatria che il Ser.D.

Come avrà avuto modo di leggere nei giorni scorsi, è stata presentata la "Settimana della legalità e della prevenzione", siamo tutti molto attivi in quella direzione, le associazioni, gli enti preposti, sia alla legalità sia soprattutto alla prevenzione.

Insieme all'Assessore Certan e alla Presidenza del Consiglio abbiamo organizzato questo percorso di una settimana, che in passato durava soltanto un giorno, proprio per dare forza ed energia a questo percorso di prevenzione nelle scuole, con le famiglie e con tutti coloro che sono addetti a questo percorso.

Mi auguro di essere stato esaustivo e la ringrazio per l'interpellanza.

Presidente - Grazie Assessore Baccega. La replica alla collega Nasso. Prego.

Nasso (M5S) ? Grazie, Assessore, per la sua risposta di cui purtroppo non sono per nulla soddisfatta. Anzi, sono molto preoccupata.

Per quanto riguarda il punto 1 lei mi ha risposto che il Ser.D. è in piena autonomia, con dei fondi statali e quant'altro. Questo non è vero, è semplicemente una nomenclatura palliativa, diciamo così. Le risorse, quelle della salute mentale, non bastano e le assicuro che, se è vero quello che ha detto lei, che a volte le due problematiche vanno insieme, è verissimo, non sempre sono slegate, è altrettanto vero che in una grandissima percentuale di casi le due problematiche, problemi di dipendenza e problemi psicologici o psichiatrici, non vanno assolutamente insieme. Non lo dico io, Manuela Nasso, lo dicono gli scienziati.

Il problema a mio avviso è anche una questione di sensibilità. Spesso il problema delle dipendenze è scomodo da raccontare e da affrontare e ci viene quasi sempre la retorica del "capita sempre agli altri". Invece è una cosa tangibile, potrebbe succedere a qualche famigliare, a qualche amico, a qualche collega, quindi a mio avviso se ne dovrebbe parlare con più trasparenza e con più facilità, mi permetta questo termine.

È vero che nello scorso Consiglio abbiamo parlato delle risorse umane poi divise tra psichiatria e Ser.D., e la ringrazio per i dati precisi, che non avevo. Io sono molto contenta che il Servizio le abbia risposto che l'operato è garantito, e questo è lodevole. Io so che si fanno in quattro e ce la mettono tutta con le poche, pochissime risorse che hanno.

Il declassamento, a mio personale avviso, è proprio stato il frutto di una scarsa sensibilità sull'argomento. Purtroppo in passato alcune persone - vuoi operatori, vuoi medici, vuoi anche utenti - si sono sentite dire anche da figure istituzionali, ma non solo: "chi se ne frega dei drogati!" Io l'ho detto prima, penso sia un tema troppo spesso nascosto e che dobbiamo trattare con più attenzione.

Ho trovato questa scelta scellerata, quella di portare il Ser.D. a struttura semplice dipartimentale.

Sul punto 2 lei mi ha risposto, lasciandomi un po' di speranza, che sarà frutto di un'analisi, speranza poi infranta alla fine della sua esposizione perché mi ha detto: "va bene un ragionamento esteso, però non per forza deve esserci questo passaggio a classe superiore". Anche qui è un po' uno specchietto per le allodole. La questione del Ser.D. è veramente urgente, tangibile.

In ultimo, lei mi ha rimproverata per il termine che ho usato, il termine "mortificare". Non volevo assolutamente criticare niente e nessuno. È vero che forse avrei potuto usare un sinonimo più consono, ci mancherebbe, ma questa non è una crociata contro nessuno, il passato è passato, quello che è stato è stato e vorrei fosse una visione per il futuro. Il Ser.D. per funzionare bene - e, ripeto, non lo dico io ma questa interpellanza è stata veramente frutto di un'attenta indagine - dovrebbe essere una struttura autonoma nelle sue scelte, e per fare questo dovrebbe essere complessa, una struttura svincolata da un Dipartimento di salute mentale. Dovrebbe anche avere dei processi di lavoro di tipo territoriale anziché ospedaliero, quindi essere estrapolata dall'ambito ospedaliero - mi scuso per la ripetizione - e riportata nel bacino del territorio, com'era fino a non molti anni fa e com'è in questo caso in tutte le regioni italiane.

Una struttura fluida, funzionale, senza orari rigidi, senza strutture e procedure lavorative rigide, questo dovrebbe essere. Una persona affetta da dipendenze non lo è solo dalle 8:30 alle 13:30 ma lo è sempre ed è nostro compito pensare alla salute dei cittadini tutti, anche quelli che purtroppo versano in una situazione così fragile.

In ultimo, e concludo, mi permetto di fare un'ulteriore riflessione personale, perché la retorica del "succede sempre agli altri" è frequente: i dati del Ser.D., e non solo, ci dicono che ci sono tanti minori purtroppo affetti da dipendenze qualunque...

Presidente - Collega, le chiedo di concludere perché le abbiamo già concesso tempo in più.

Nasso (M5S) - ...e da qualsiasi estrazione sociale. Chiedo scusa, solitamente non sforo.

Presidente - Non c'è dubbio che sia interessante, importante e che meriti l'attenzione dovuta, però dobbiamo rispettare il Regolamento.