Oggetto del Consiglio n. 1361 del 16 luglio 2015 - Resoconto

OGGETTO N. 1361/XIV - Interpellanza: "Valutazioni in merito alla possibile variazione in diminuzione dei ticket aggiuntivi sulle prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza".

Presidente - Ha chiesto la parola per l'illustrazione il Consigliere Guichardaz, ne ha facoltà.

Guichardaz (PD-SIN.VDA) - Grazie Presidente.

Come sapranno coloro che seguono un po' le vicende del Consiglio regionale, sulla questione della compartecipazione alla spesa sanitaria da parte dei cittadini, per capirsi meglio, sulla questione dei ticket, nascono sempre delle grandi discussioni, dei grandi ragionamenti che a volte vengono condivisi e votati insieme dalle forze di opposizione e di maggioranza, com'è stato il caso del ticket sui codici bianchi per le prestazioni di pronto soccorso e altre volte creano invece delle profonde spaccature: è il caso del ticket aggiuntivo di 10 e di 15 euro, rispettivamente per le prestazioni tariffate sopra i 19,99 euro e quelle a cosiddetto "maggior rischio di inappropriatezza". Chiedere ai cittadini di partecipare ulteriormente alla spesa sanitaria non è facile e sicuramente rischia di intaccare o di diminuire quel consenso di cui generalmente la politica ha bisogno, di cui va alla ricerca.

Va però detto che il tema del copayment - credo si pronunci così -, della compartecipazione ad una parte o all'intero costo delle prestazioni sanitarie da parte dei cittadini utenti alimenta da tempi immemorabili dibattiti sulla capacità proprio di questa compartecipazione, oltre che di coprire i costi, o parte dei costi, di regolare l'accesso alle prestazioni in un'ottica di maggiore equità, ma soprattutto nell'ottica di una migliore appropriatezza delle prestazioni stesse. Il dibattito da sempre prerogativa delle singole Regioni - abbiamo infatti venti sistemi sanitari diversi e venti sistemi di compartecipazione - oggi è stato riportato prepotentemente sul livello centrale, tanto che nelle commissioni parlamentari, alla Camera alla Commissione bilancio e affari sociali si sta discutendo di creare una "impalcatura comune" sul tema della compartecipazione, alla quale si dovranno adeguare le varie realtà locali. In buona sostanza si discute sull'esigenza di tornare ad un sistema unico nazionale di esenzione e di copayment al fine di uniformare diritti ed oneri.

Il dato che viene fuori dall'indagine parlamentare è che basta la metà degli esenti a totalizzare l'80 percento delle prestazioni sanitarie, dato incredibile, se pensiamo... In più emerge dall'indagine il paradosso, che, tra l'altro, avevamo segnalato anche noi del PD-Sinistra VdA sia in commissione, sia in Consiglio, grazie al quale in alcune Regioni il ticket su una determinata prestazione finisce col costare di più della prestazione fornita sul libero mercato e a volte di più del reale costo della prestazione sostenuta dal servizio sanitario regionale. Di solito facciamo l'esempio della visita o dell'esame diagnostico, la visita di controllo, per esempio, tariffata, mi sembra 22-23 euro, che, per il meccanismo del ticket aggiuntivo di 10 euro previsto nell'ultima finanziaria regionale, oltre i 19,99 euro di ticket ordinario, finisce col costare 32-33-34 euro, quindi ben di più del costo reale. È un paradosso questo che noi del PD-Sinistra VdA in più occasioni abbiamo chiesto di sanare o quanto meno di affrontare, in quanto, oltre ad essere profondamente iniquo, ha come effetto perverso di togliere risorse importanti al servizio sanitario regionale, facendo venir meno il gettito atteso, in conseguenza dell'inevitabile migrazione delle prestazioni nel privato: questo è quanto è scritto testuale sulla relazione delle commissioni del Parlamento.

Solo per informazione, va detto che nelle citate commissioni parlamentari si sta parlando di un sistema a franchigia, che prevederebbe il pagamento intero delle prestazioni sanitarie fino ad una quota determinata dal reddito, calcolato col sistema dell'ISEE, così da preservare il principio della progressività, tutelando - dicono gli esperti sentiti - l'appropriatezza delle prestazioni, ma senza determinare alcun limite agli accessi più costosi e più frequenti. Per capirci, il ragionamento che si sta facendo nelle commissioni parlamentari è questo: se viene fissata una franchigia fino a X, appunto parametrata sul reddito o su altri parametri da definire, l'utente paga tutto, paga l'intera quota fino a quella quota e non paga nulla o si limita a pagare un minimo ticket ordinario oltre quella quota. Ovvio che qui in Valle, qualora dovesse essere approvato un provvedimento complessivo sul copayment, dovremmo ragionare quindi sulla compartecipazione, anche alla luce della recente sentenza della Consulta, che riconosce la nostra autonomia gestionale e contabile in materia di sanità, in considerazione del fatto che noi la sanità ce la paghiamo interamente come Regione, quindi non graviamo per questo specifico finanziamento sul bilancio dello Stato. A dire il vero, la sentenza appena pubblicata - mi sembra che l'abbiano pubblicata il 1° luglio - tratta l'argomento del concorso alla manovra di correzione dei conti anche da parte delle Regioni che non usufruiscono dello specifico finanziamento regionale - il caso nostro - in quanto provvedono queste Regioni direttamente al costo del servizio sanitario regionale tramite il proprio bilancio, è stata abbondantemente trattata la questione sui giornali.

Per tornare all'interpellanza, a parte la richiesta di una serie di notizie che possono essere d'interesse non solo tecnico, ma anche politico, tipo se il ticket dei 25 euro per i codici bianchi del pronto soccorso ha avuto l'effetto che ci immaginavamo di ridurre gli accessi impropri o quanto materialmente è stato introitato da questo ticket al netto dei costi di esazione e di riscossione...dall'applicazione dei super ticket, di questi ticket aggiuntivi di 10-15 euro. Dicevo, che con la nostra interpellanza, a parte richiedere una serie di dati su introiti e accessi, chiediamo, alla luce della nuova situazione di bilancio e anche della sentenza della Consulta di cui ho appena parlato, se è possibile verificare nell'ambito della commissione consiliare competente possibili valutazioni in diminuzione delle quote di compartecipazione. Le chiediamo, Assessore, se vi è la disponibilità, prima di discutere degli altri argomenti, di parlare in commissione del controverso ticket aggiuntivo di 10 euro per le prestazioni oltre i 19,99 euro e mi riferisco al paradosso di cui parlavo prima e che è oggi oggetto di ampio dibattito a livello nazionale. Grazie.

Presidente - Per la risposta, ha chiesto la parola l'Assessore Fosson, ne ha la facoltà.

Fosson (UV) - Sì, grazie Presidente.

Concordo sul fatto che non ci sia nulla di più odioso del ticket perché la salute è sicuramente un bisogno primario, per cui tassare la salute e imporre dei ticket comporta sempre difficoltà dal punto di vista politico, però ci sono delle situazioni che lei ha descritte quali ad esempio l'inappropriatezza, che forse vengono poi limate, ridotte e aggiustate proprio dai ticket. Rispetto alla sua interpellanza ringrazio la commissione, in merito all'introduzione del ticket di 25 euro per i codici bianchi di pronto soccorso, avvenuta con votazione all'unanimità che sta portando degli effetti sicuramente molto positivi, nel senso che i codici bianchi sono diminuiti del 50 percento negli ultimi mesi. L'accesso al pronto soccorso dei cosiddetti "codici bianchi", cioè non urgenti, è diminuito del 50 percento e questo senza gravi complicanze, nel senso che non abbiamo avuto dei disastri, degli effetti negativi, anzi probabilmente molti utenti sono andati di più dal loro medico curante. Direi che c'è stato un utilizzo molto più corretto delle risorse del pronto soccorso, e mi riallaccio a quanto ho detto stamattina alla collega Certan, forse non c'è stata una migliore informazione e con l'apertura dei nuovi centri H12 in tre posti della Valle ridurremmo ancora questi accessi impropri. Il 50 percento in meno quindi mi sembra una cifra notevole. La cifra complessiva dei ticket addebitati nei primi mesi dell'anno per gli accessi impropri al pronto soccorso ammonta a 110.793 euro che corrisponde alla somma dei ticket di cui è stato richiesto il pagamento al cittadino. Non è al momento possibile verificare quella effettivamente corrisposta e incassata dall'azienda. Si precisa altresì che, ai fini della riscossione di tale ticket, non è stato implementato il personale, né integrata l'attrezzatura, quindi lo giudichiamo tutti un fatto positivo.

Il secondo e il terzo quesito si introducono nell'argomento più difficile, cioè l'aver aggiunto una cifra, un ticket sulle prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza o prestazioni di alta complessità, e sulle prestazioni per le quali era previsto un ticket ordinario non inferiore a 20 euro. Per rispondere in modo preciso, come si evince dai dati, l'incremento degli introiti dell'Azienda USL, per l'effetto dell'introduzione a partire dall'anno 2014 di ticket aggiuntivi, ammonta alle seguenti cifre: il ticket per il 2014 ha prodotto 392.750 euro rispetto all'introduzione del ticket aggiuntivo di 10 euro sulle ricette di pari valore a 36. Per il 2015, cambiando il discorso dal 1° marzo, per i soli mesi da gennaio a maggio, per effetto dell'estensione del ticket aggiuntivo di 10 alle ricette di valore pari o superiore a 20 euro e dell'introduzione dell'extra ticket di 15 euro per prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale a più alto costo o più alto impatto tecnologico a livello organizzativo, si sono prodotti introiti pari a 508.520 euro.

Le devo dire che si pensava di introitare molto di più, nel senso che vi ricordate che in commissione avevamo previsto che con questi ticket aggiuntivi l'introito sarebbe stato per il 2015 di un milione di euro, invece questo si registrerà, se l'andamento sarà costante, sui 700-800 mila euro, quindi c'è da dire - e questo lo dice bene anche la relazione della Corte dei conti - che già nel 2013-2012 l'introito del ricavato dei ticket era in diminuzione. Perché questo? Perché la gente non può pagarsi le prestazioni? Perché sono diventati più appropriati? C'è un'educazione a fare meno esami? E questo era un desiderio di tutti. Oppure viene meno il gettito perché si va di più verso il privato, che è concorrenziale. Tutti questi discorsi devono essere verificati e in tal senso ne ho parlato con la collega Morelli l'altro giorno, perché assistiamo - ed è lì il grosso nostro problema - all'aumento della mobilità passiva anche per esami diagnostici, arrivando all'assurdo che il Piemonte mette un tetto per l'accesso agli esami diagnostici ai suoi pazienti e non lo mette per quelli che vengono dal di fuori. È certo che un esame che qui ha dei tempi pur accettabili, di 30-40 giorni, se fatto in un privato accreditato alle porte della Valle d'Aosta viene eseguito in due giorni e questo chiaramente genera mobilità passiva. È su ciò che dobbiamo lavorare, dovendo però accordarci con il Piemonte anche se in questo momento è molto difficile. Tutto ciò, come dicevo, ha portato ad una diminuzione ulteriore dei tempi di attesa rispetto agli ultimi dati che avevo fornito: la risonanza della colonna, ad esempio, è passata da 60 giorni a 28 giorni. Questi ticket aggiuntivi hanno quindi condotto sicuramente ad una maggiore appropriatezza, ma non ci fanno introitare il denaro che pensavamo di incrementare e questo per un andamento che parte già dal periodo in cui i ticket erano minori.

Considerazioni finali: "l'introduzione del ticket dovrà essere verificata, perché qualche disfunzione c'è" e sono d'accordo. C'è il caso per cui il ticket ad esempio costa di più del costo della visita o di quanto viene pagato in una struttura privata. Questo è un paradosso sicuramente da verificare e appena avremo dei numeri un po' più precisi, saremo sicuramente disponibili a discuterne in commissione.

Chiaramente ricordo che noi non abbiamo il ticket sulla farmaceutica, insieme ad altre tre Regioni. Si potrà verificare anche l'introduzione di tale ticket tenuto conto che si introdurrebbe una tassa ulteriore, fermo restando che le medicine sono importanti.

Sono completamente d'accordo - e l'aspettiamo da tempo, come aspettiamo idee aggiuntive - che il Governo introduca nelle varie Regioni, in tutte le Regioni d'Italia una forma di compartecipazione definita a livello centrale, e questa sarebbe una grande opportunità e anche sul piano dell'equità di trattamento, anche se poi avete visto come gli standard previsti dal decreto-legge Balduzzi ci pongono al di sopra degli stessi standard, perché pagandoci noi la nostra sanità abbiamo e diamo molti più servizi, e i nostri costi, rapportati alla percentuale di pazienti, sono sicuramente più difficili da sostenere.

Sugli esenti lei ha parlato di una percentuale dell'80 per cento. È tutta gente che è veramente esente? È tutta gente che veramente ha una patologia? È tutta gente che non ha la possibilità di compartecipare? Ecco, questa è infatti una delle discussioni che si fa a livello centrale: di introdurre l'ISEE anche a livello non solo di prestazioni sociali, ma anche di prestazioni sanitarie. Questo è quanto chiesto e sicuramente questi paradossi vanno eliminati. Il bilancio dell'ASL è un bilancio veramente in crisi, perché col numero di servizi offerti, il costo della nostra sanità rispetto al numero della popolazione, è maggiore delle altre Regioni. Dobbiamo usare anche delle misure per diminuire la mobilità passiva e aumentare quella attiva, pensando anche al costo elevatissimo per l'introduzione, fatta dal Governo nel febbraio di quest'anno, dei farmaci antiepatite.

Mi permetta solo di sottolineare, e chiudo, che nella proposta di accordo del decreto che verrà presentato agli Assessori a fine mese è previsto che dei 500 milioni, previsti per sostenere l'acquisto farmaci innovativi anti-epatite C, non ci siano più neanche i 100 milioni previsti per le Regioni a statuto speciale, ma che tutti i 500 milioni siano solo per le Regioni a statuto ordinario e le Regioni che si pagano la sanità si dovrebbero pagare anche questi farmaci anti-epatite dal costo elevatissimo. Ecco, quindi siamo in presenza di un'ulteriore situazione non semplice che dovremo verificare.

Presidente - Per la replica, chiede la parola il Consigliere Guichardaz, ne ha facoltà.

Guichardaz (PD-SIN.VDA) - Grazie Assessore.

Sulla questione della compartecipazione il dibattito è aperto, ci sono varie correnti di pensiero, se voi cercate su internet le varie interpretazioni, c'è gente che dice che non riducono di un minuto le liste d'attesa, altri invece che affermano che la compartecipazione aumenta l'appropriatezza, altri che parlano di iniquità, è un dibattito difficilissimo e tutte le volte che si parla di compartecipazione effettivamente vengono poi fuori anche delle idee e delle ideologie, se vogliamo, rispetto a quest'argomento. La cosa che va detta è che noi in V Commissione abbiamo sempre trattato gli argomenti, questi argomenti sempre abbastanza - almeno credo che questo lo si possa riconoscere, tanto l'opposizione quanto la maggioranza, e sempre comunque in un'ottica di approfondimento e di discussione nella ricerca, visto che la sanità non è patrimonio degli uni o degli altri, sempre di soluzioni abbastanza condivise.

La questione del pronto soccorso: è chiaro che non è stato facile decidere di mettere un ticket - all'unanimità, tra l'altro, tra tutti - di 25 euro sulle prestazioni solo in codice bianco e per tutti, compresi gli esenti e anche coloro che magari in altre occasioni avrebbero avuto degli sconti o non avrebbero pagato, e questa cosa qua effettivamente ha sgravato un servizio importante come il pronto soccorso fino al 50 percento degli accessi impropri. Credo che i cittadini possano riconoscere che questa è stata una decisione che, comunque, ha riportato anche un'equità, oltre che una maggiore efficienza di questo servizio.

Certo, sulle altre questioni non è così facile trovare un accordo, il suggerimento, lo stimolo che diamo noi è di cominciare a risolvere però il famoso paradosso, perché questa è veramente una questione che "intercetta" un problema di giustizia, cioè non è possibile pagare di più. Tra l'altro, la Commissione parlamentare, lo ripeto, dice proprio chiaramente che è acclarato che il pagare di più le prestazioni distrae le persone verso il privato, creando così anche una fuga di risorse, che noi programmiamo invece, perché non è possibile programmarle diversamente, noi abbiamo il personale e abbiamo le strutture, oggi abbiamo anche delle liste d'attesa che rimangono abbastanza nei limiti fisiologici, se facciamo pagare di più, è evidente, lo dico anche per esperienza personale...se devi fare uno stock di analisi del sangue, ti fanno tre ricette, magari devi pagare 23 euro e ne paghi 33, ne devi pagare 24 ne paghi 34, alla fine vai in un laboratorio privato, dove magari ti fanno pure lo sconto. Allora, è questo che dico, semplicemente è da marzo che abbiamo applicato questa "situazione", cerchiamo quanto meno di creare un meccanismo per cui si arrivi a...questa situazione... Penso che sia corretto...oggi ne avete parlato con la collega Certan, importantissimo è il ruolo del territorio, cioè il territorio, i medici di medicina generale devono riprendere in mano la funzione di filtro, una funzione di filtro importante, perché è quella che determina l'appropriatezza. Allora, se noi arriviamo ad avere un servizio sanitario regionale efficace, efficiente e, tra l'altro, razionalizziamo le spese, facciamo un buon servizio per tutti, perché riduciamo i costi, non obblighiamo la gente a pagare di più, quindi è importante che ci sia anche lì una concertazione con i medici di medicina generale sempre più importante nella consapevolezza che è necessario arrivare comunque a definire in maniera chiara qual è il ruolo del medico di medicina generale: non è il ruolo di un medico che fa le ricette, su richiesta spesso e volentieri dell'utente, ma è un ruolo di filtro importante. È bene quindi che si vada anche in questa direzione e se in V Commissione riprendiamo...adesso non c'è il Presidente Restano...le fila un po' di questa discussione, magari con dei dati anche più precisi...cerchiamo di fare un ragionamento e vedere un po' che tipo di soluzioni si possono adottare. Grazie.

Presidente - Grazie. Prima di proseguire con l'ordine del giorno, è pervenuta una risoluzione che chiederei cortesemente di distribuire, la metteremo in votazione successivamente. Proseguiamo con l'ordine del giorno, punto 29.