Oggetto del Consiglio n. 1091 del 25 marzo 2015 - Resoconto

OGGETTO N. 1091/XIV - Interpellanza: "Introduzione presso l'ospedale regionale del nuovo sistema robotico per gli interventi chirurgici in laparoscopia".

Presidente - Per l'illustrazione, la parola al Consigliere Fabbri.

Fabbri (UVP) - Sì, grazie Presidente.

Con questa interpellanza vogliamo portare all'attenzione del Consiglio Valle - anche se non è così numeroso in questo momento - un'importante decisione che l'azienda USL ha adottato alla fine del 2014, e cioè l'acquisto tramite noleggio di un nuovo robot chirurgico che ha comportato un impegno di spesa di notevole portata. Si tratta infatti di un impegno di spesa di 4 milioni 731 mila euro complessivi nei nove anni di noleggio, senza contare poi i costi che deriveranno dall'assicurazione full risk che, a partire dal terzo anno, graveranno su questo acquisto, costi che generalmente valgono il 10 percento dell'importo della macchina e quindi si tratterà di un altro milione e mezzo di euro in sei anni.

La nostra richiesta è volta a capire se tale scelta è stata dettata da un piano strategico messo a punto dalla direzione dell'USL, che preveda, attraverso questo strumento, uno sviluppo aziendale e una valorizzazione del nostro ospedale guardando anche al di fuori dei nostri confini regionali. Dal punto di vista strettamente funzionale non vi è certezza scientifica - né del resto potrebbe essercene - che tale tipo di intervento abbia un risultato migliore rispetto alle tecniche tradizionali, come ampiamente riportato anche dalla letteratura. Quello che è certo è che è una tecnica molto più costosa, tant'è che le DRG che prevedono interventi di tale tipo sono state aumentate di 1. 500 euro rispetto agli altri tipi di intervento (l'Assessore dice di no, ma c'è una delibera della Regione). Comunque, nel leggere le varie pubblicazioni e gli studi fatti sulla sostenibilità economica dell'uso di questi robot chirurgici, si evince che per ottenere un'equivalenza di tipo economico fra le varie tecniche bisognerebbe fare un numero di interventi che è molto superiore rispetto a quelli programmati attualmente (dalla delibera mi sembra vengano programmati 85 interventi circa all'anno). Infatti la ditta stessa prevede che il break even, cioè il rapporto tra l'equilibrio economico dell'uso di questi robot, sia sui 250-350 interventi all'anno. Ora, come dicevo, dalla lettura della delibera ASL, al di là della considerazione sulla mobilità passiva che deriverebbe dal ritorno all'intervento classico...e che poi non è così certa, perché non è che tutti debbano volere un intervento in tipo di laparoscopia assistita roboticamente, e che così non è certa, non vi è alcuna considerazione sui prevedibili sviluppi di mobilità attiva, per cui chiediamo all'Assessore se lui è a conoscenza di tali piani di sviluppo e, se non lo è, di sollecitare magari la direzione a metterli a punto.

Con questa nostra interpellanza, come con tante interpellanze che ci sono state e che seguiranno su questi tipi di eccellenza nella nostra sanità, non voglio assolutamente dire che siamo sfavorevoli a questo tipo di cosa, né alla chirurgia robotica, né a come abbiamo trattato ultimamente la situazione della Clinica di Saint-Pierre, assolutamente no, ma vorremmo che tutte queste iniziative garantiscano una migliore assistenza sanitaria ai nostri concittadini e che con queste iniziative si riesca a far apprezzare la nostra struttura ospedaliera da parte di utenti extraregionali. Però, siccome si tratta di soldi pubblici e di notevole quantità di soldi pubblici, vorremmo che, a fronte di impegni così onerosi e nel momento attuale in cui a causa dei tagli di bilancio si fanno, direi, delle economie all'osso...tante volte anche la Consigliera Fontana ha riportato questo concetto in questo nostro Consiglio...vorremmo essere rassicurati che questi tipi di investimento siano stati presi con grande ponderazione e non solo per questioni di prestigio o di comodità di impiego. Grazie.

Presidente - Per la risposta, la parola all'Assessore Fosson.

Fosson (UV) - Sì, grazie Presidente. Aderisco soprattutto a questa sua ultima parte, nel senso che la ponderazione in queste scelte non è stata da poco; a noi, poi, che non abbiamo più un'età giovanile, il discorso di affrontare correttamente una prostata interessa molto.

Chiarisco volentieri il problema, nel senso che l'acquisto non è di una tecnologia nuova, ma è la sostituzione di un robot chirurgico vecchio che è stato portato in Valle d'Aosta nel 2003, quando una fondazione bancaria regalò il primo "Da Vinci" alla Chirurgia del dottor Parini, che è stato uno dei primi chirurghi italiani ad avere l'ambizione di usarlo. Io mi ricordo negli ultimi mesi in cui ho lavorato, nel 2003, quando eravamo lì ad imparare le tecniche che rendevano l'intervento chirurgico molto più preciso, perché un gesto innaturale fatto in laparoscopia davanti alla televisione nel robot diventa tridimensionale, per cui viene riportato ad un gesto più facile, più preciso, che dà meno complicanze. Quindi noi abbiamo avuto dal 2003 in poi 12 anni di esperienza robotica che non poteva più essere portata avanti con il vecchio apparato, perché cadeva letteralmente a pezzi; negli ultimi interventi di robotica alcuni pezzi sono caduti sul paziente. La ditta costruttrice a fine 2014, ci ha detto: "Noi non vi forniamo più nessun pezzo di questo vecchio Da Vinci", però dal 2003, in 12 anni di attività robotica, si è sviluppata una professionalità che non c'è in molte altre regioni e in molti altri centri: professionalità dei medici, professionalità delle sale operatorie e del personale tecnico. La learning curve, cioè la linea di apprendimento per poter intervenire con il robot è di 300 interventi. Novara, che l'ha installato di recente, chiede corsi e studi specifici e il concorso stesso per il Primario di urologia prevedeva una conoscenza della tecnica robotica! Noi abbiamo 12 anni di esperienza, quando gli altri non ce l'avevano noi l'avevamo già, e abbiamo sviluppato un'esperienza in questo campo. Il gesto chirurgico non è facile, perché il gesto chirurgico laparoscopico robotico è complesso. Quindi, se noi non l'avessimo sostituito, avremmo disperso una grande professionalità, e non l'avremmo comunque utilizzato, bensì distrutto. E poi le leggerò anche delle lettere su questo. Il discorso di passare da una tecnica robotica ad una tecnica laparoscopica, scrivono gli esperti, comporta 2-3 anni di apprendimento e non di non costi, perché la chirurgia laparoscopica costa, ma l'equipe che fa questi interventi ha tutta un'esperienza e una nuova equipe di giovani sta crescendo professionalmente.

Lei ha detto molto correttamente che per essere performante dal punto di vista economico bisogna fare 85 interventi. L'anno scorso sono stati fatti quasi 100 interventi solo di urologia, io avevo capito 85, chiedo scusa. Non sono d'accordo quando lei mi dice che il mondo scientifico è diviso, perché il mondo scientifico non è il singolo chirurgo, il singolo primario che si esprime, ma ci sono delle Consensus Conference. Ci sono dei dati che io le fornirò e sono poi contento anche di portarli in commissione, che dicono per esempio che, proprio perché è molto più precisa e dà meno complicanze. La prima complicanza è la contenzione della vescica e non c'è più perdita di urina dalla vescica, pure il nerv sparing, famosissimo ed importantissimo per gli uomini, vicino alla prostata passa un nervo e, tagliato questo, hai l'impotenza; in generale le complicanze che costano molto, molto. Comunque guardi, la Consensus Conference europea dice che la robotica sta diventando la gold standard dell'attività: nel 2013 si ha avuto il contenimento vescicale del 62 contro il 48 se si usa una tecnica laparoscopica corretta e in 2-3 anni sono da 83 a 68 le continenze urinarie, e la potenza sessuale è ancora di più, perché passa a 85. Questi sono i dati di una Consensus Conference europea! Le complicanze, i costi, il minor rimanere in ospedale: tra gli scritti italiani c'è il quotidiano Sanità che l'anno scorso ha detto che anche in Italia ormai sono tutti d'accordo che la robotica dà dei risultati decisamente superiori e i responsabili del gruppo del Policlinico di Milano, dicono che il ritornare ad una chirurgia laparoscopica normale sarebbe ormai come mangiare gli spaghetti con delle bacchette cinesi.

Le voglio citare per correttezza una lettera del dottor Pierini, responsabile dell'Urologia dell'Ospedale di Aosta, che a fine 2010, con visione profetica e corretta, scrive questa lettera: "Gentile direttore, abbiamo materiale per due soli interventi robotici, mentre molti pazienti, anche da fuori Valle, sono in lista d'attesa da mesi per essere operati. Non si può sospendere la chirurgia robotica senza congruo periodo di preavviso e senza aver prima acquisito uno strumentario laparoscopico ad hoc. La chirurgia robotica - scrive sempre il dottor Pierini - è diventata un punto fermo nel trattamento di alcune patologie urologiche da sei anni e ha caratterizzato l'urologia valdostana, mentre tutti i centri italiani stanno attrezzandosi per questo, perché il gold standard per alcuni interventi sta diventando la chirurgia robotica". Questo lo scriveva l'ex primario di Urologia in modo illuminato nel 2010. Tutti i dati della letteratura che le dicevo io dicono che dal 2013 ormai è risaputo che la gold standard nella chirurgia della prostata è quella robotica. In America l'80 percento degli interventi sulla prostata sono fatti con la robotica, perché forse qualcuno non lo sa, ma la prostata è il tumore che ha più frequenza nell'uomo. Qui io le dico una cosa personale, mi permetta, da medico e da persona che non è più giovanissima: non mi farei operare di prostata in un centro dove non c'è la chirurgia robotica e non farei neppure operare nessuno dei miei conoscenti in un centro, quando a 100 chilometri di distanza da Torino c'è una chirurgia robotica!

I costi: è vero, i costi sono quelli, però i costi ormai sono molto ridotti, perché lei ha parlato di un importo totale, ma l'importo è su un affitto per nove mesi e l'affitto è di 285 mila euro all'anno più il 22 percento di IVA, per un totale di 347 mila euro, questo è vero, per nove anni, tenendo anche conto che se non dovesse andare l'Azienda lo può restituire. Ripeto, è un affitto! Abbiamo comprato del materiale che poi non abbiamo utilizzato, questo è un affitto per nove anni che ci costa 347 mila euro di affitto e, in più, ha ragione, 180 mila euro di materiale, ma se noi facessimo della chirurgia laparoscopica i 180 mila euro probabilmente li spenderemo comunque, perché anche il materiale per la chirurgia laparoscopica è comunque un materiale da usare. Se questi 100 pazienti (l'anno scorso erano 94) non li operassimo più qui e li mandassimo a Torino, il costo del DRG sarebbe di 5.500 a intervento; quindi se noi ne mandassimo 100 spenderemmo una cifra di 500 mila euro all'anno in mobilità passiva; dico ciò, e lo ripeto, perché io non mi sentirei di far operare qui qualcuno con una tecnica di chirurgia laparoscopica non robotica, quando viceversa ci sarebbe tale opportunità.

Sul futuro: lei questo l'ha accennato, tutti dicono che la robotica fa la differenza e non solo in urologia. Se alza gli occhi le faccio vedere: questo è il dato di una Conference dell'urologia che palra del nostro nuovo apparato che ha una tecnologia completamente nuova, che è molto più utilizzabile, è molto più piccolo. Questo robot non sarà utilizzato solo dall'urologo, ma anche per altre specialità, per esempio per la chirurgia bariatrica, ma anche in campo ginecologico, il cui nuovo primario, che ha un'esperienza di chirurgia ginecologica laparoscopica, ha già chiesto di utilizzare il robot per le isterectomie. Adesso ci sono 19 robot in Lombardia e 5 a Torino, quando noi nel 2003 l'avevamo ed eravamo tra i pochi a utilizzarlo. Adesso che quasi tutti vogliono il robot e mentre noi abbiamo un'esperienza consolidata che sarebbe assurdo abbandonare questa strada. Con Torino e con il Piemonte, soprattutto con Ivrea, ne abbiamo parlato, c'è già un programma avanzato di collaborazione per coinvolgere il bacino d'utenza del Canavese; manca solo la firma politica, ma soprattutto, come dicevo, aumenterà l'utilizzo del robot per la chirurgia bariatrica. In Chirurgia generale, Parini l'aveva anche voluto per la chirurgia del pancreas e per quella ginecologica. Mi sembra di aver elencato una serie di elementi molto importanti per argomentare questa performance anche economica rispetto ad uno strumento che, dal punto di vista clinico e chirurgico, è riconosciuto da tutti come qualche cosa in più, come il Primario dell'Urologia.

Presidente - Assessore, la invito a terminare...

Fosson (UV) - ...ha ragione, scusi. Dicevo che l'utilizzo del robot vive su un disequilibrio tra quello che diamo per il numero di popolazione e per i costi, ma questo è uno dei disequilibri meno evidenti, perché allora non dovrebbero più esistere la chirurgia bariatrica, l'emodinamica per 120 mila abitanti o per esempio la neurochirurgia che sempre: per il nostro numero di abitanti non sarebbe sostenibile! Il nuovo robot oltre a rappresentare una garanzia di continuità è anche un valore aggiunto. Mi sembra che sia uno dei disequilibri più accettabili, anche perché abbiamo un reparto che, se non facesse più questi interventi, non avrebbe comunque più senso ad esistere. Sarebbe un passaggio da un tipo di sanità, ad un altro tipo di sanità, che non farebbe più le prestazioni più utili al paziente, e quindi si aprirebbe tutto questo discorso nella mobilità passiva.

Presidente - Assessore, per cortesia...

Fosson (UV) - Si può tagliare qualche servizio ma non diminuire la qualità dei servizi che stiamo dando.

Concludo dicendo che sono molto d'accordo, come sempre, a venire in V Commissione per presentare queste ultime documentazioni del 2013 e del 2014 che, se vuole, le do ben volentieri. Chiederei solo qualche mese perché l'utilizzo del nuovo robot possa essere allargato ancora a più specialisti con numeri delle casistiche che saranno sicuramente maggiori, mentre sul piano della qualità io penso sia sotto gli occhi di tutti! Grazie.

Presidente - Per la replica, la parola al Consigliere Fabbri.

Fabbri (UVP) - Grazie. È stato un intervento appassionato...meno male!

Ascolti, se lei ha posto attenzione a quello che ho detto alla fine della mia presentazione, noi non siamo assolutamente contrari al miglioramento, ad una cosa che può qualificare e migliorare la nostra chirurgia e la nostra assistenza sanitaria, assolutamente! Volevamo solo portare il problema sul tema della sostenibilità economica. Mi creda, io non sono né un medico, né tanto meno un chirurgo, però un po' di letteratura me la sono letta anch'io e, come le dicevo in presentazione, non tutta la letteratura...se vuole mi metto anch'io a leggere quello che ha letto lei, perché non è che sono venuto qua, sprovveduto, a chiederle quello...io ho della documentazione che chiaramente dice che è una tecnica innovativa, che alcuni vantaggi li prevede, ma non così conclamati. Le cito solo una cosa...guardi, questo è lo studio che è stato fatto dalla Regione Romagna, è uno studio del 2008, eh, però è a nome del professor Ficarra: "Il tasso dei margini chirurgici positivi si riduce con l'aumentare dell'esperienza del chirurgo e raggiunge tassi simili a quelli della chirurgia open...", questo è uno dei tanti, quindi della chirurgia open, nemmeno della laparoscopia, della open, pertanto della chirurgia classica, lei mi insegna, ma non è questa la sede, né il caso di andare a sviscerare queste cose. Io sono contento che lei ci porterà in commissione gli esperti, dove, con tutta serenità, affronteremo il problema; ben contenti di avere questa chirurgia ultramoderna, se verrà dimostrato, come io mi auguro, che è anche sostenibile. Grazie.

Presidente - Punto 13 all'ordine del giorno.