Oggetto del Consiglio n. 2305 del 21 marzo 2012 - Resoconto

OGGETTO N. 2305/XIII - Interpellanza: "Valutazione della possibilità per i cittadini residenti nei comuni di montagna di effettuare la scelta del medico di famiglia in deroga ad alcuni limiti stabiliti da norme di legge".

Interpellanza

Preso atto che ciascun cittadino valdostano avente diritto può scegliere il medico di famiglia fra quelli iscritti nell'elenco relativo all'ambito territoriale di residenza;

Constatato che per ogni medico di famiglia e pediatra di libera scelta è previsto, per legge, un numero massimo di assistiti e che pertanto la possibilità di scegliere un determinato medico di famiglia o pediatra di libera scelta è condizionata al fatto che il medico non abbia già raggiunto il numero massimo di assistiti.

Precisato che in deroga al massimale del medico, possono effettuare la scelta dello stesso medico, il figlio, il coniuge e il convivente dell'assistito purché facciano parte del medesimo nucleo familiare;

Rilevato che chi decide di cambiare il proprio medico di famiglia lo può fare presentando al distretto di residenza la tessera sanitaria e procedendo alla scelta di un altro medico e che la nuova scelta, ai fini assistenziali, ha effetto immediato;

Avendo appreso che in alcune situazioni la libera scelta del medico di famiglia e la possibilità di cambiamento sono vincolate da limiti territoriali così stringenti da far venir meno il principio della "libera" scelta;

il sottoscritto Consigliere regionale

Interpella

l'Assessore competente per sapere se intenda valutare la possibilità di introdurre deroghe circostanziate alla scelta del medico di famiglia, così come configurata dalle norme vigenti, al fine di consentire anche ai residenti nei Comuni di montagna più svantaggiati la possibilità di stabilire una proficua relazione medico/assistito.

F.to: Donzel

Presidente - La parola al Consigliere Donzel.

Donzel (PD) - Egregio Presidente, cari colleghi, una premessa è dovuta per inquadrare la ratio che guida questo tipo di interpellanza. Sicuramente se facciamo un rapporto fra numero di medici operanti in Valle d'Aosta e il numero di abitanti, qui abbiamo una condizione che non è paragonabile ad altre realtà e quindi verrebbe da dire: "visto che c'è questa condizione in termini di numeri assoluti, non andiamo a vedere nel dettaglio quali sono i riscontri applicativi", questa è la prima considerazione. Si riconosce quindi lo sforzo economico che fa l'Amministrazione in tale campo, ma ci si chiede se questo sia funzionale.

Il secondo ragionamento è un principio base che guida spesso le nostre azioni in Consiglio regionale: il principio di equità, ossia al cittadino valdostano, ovunque esso sia collocato sul territorio, in centro città o in un comune di periferia, vengono create il più possibile le medesime condizioni di accedere ai servizi? Questo lo metto sotto forma di domanda, sapendo già che è più difficile per chi vive in alcune zone periferiche accedere a tali servizi, quindi non si può pretendere lo stesso servizio erogato in un piccolo comune di montagna come per chi vive in un centro del fondovalle o nella città di Aosta, però ci si interroga su un principio di equità.

Poste queste due premesse, cerco di illustrare il ragionamento che spinge tale interpellanza. È ovunque espresso il principio che si può scegliere il medico di famiglia, questo è un principio cardine, si tratta di una scelta che si fa fra un'offerta, che devo riconoscere è molto ampia, quindi c'è una grande possibilità offerta dall'Amministrazione regionale al cittadino di interloquire con un medico. Questo principio di libertà è fondamentale, non è l'Amministrazione che impone il medico al paziente, ma è una relazione libera che si crea, quindi tale principio di libertà è ribadito negli articoli del regolamento, che ho cercato in maniera sintetica di rintracciare all'interno dell'interpellanza. Naturalmente esistono dei paletti, non può essere che un medico, perché simpatico o molto bravo, abbia migliaia di utenti, in questo caso non potrebbe più svolgere bene il suo lavoro, quindi vengono fissati dei limiti. C'è comunque la possibilità in alcuni casi particolari di avere delle deroghe a tali limiti, ma sono molto contenute: qui ho provato a studiare l'argomento e a capire come ci si muove in questo caso. Avendo cercato di capire la ratio di tale provvedimento e condividendola profondamente, mi sono ritrovato poi nella condizione applicativa pratica di verificare che in alcuni comuni di montagna questa libera scelta si riduce ad uno. Mentre un cittadino di Aosta può scegliere fra 4, 5, 6, 7, 10 e 12 medici, in alcuni comuni, nel caso in cui non si crei quella relazione positiva, fondamentale, fra paziente e cittadino che deve usufruire del servizio sanitario, la scelta si riduce ad uno, diventa cioè una non scelta.

Sappiamo che sono piccoli comuni, ma è possibile in alcuni casi specifici, motivati, laddove si interrompe una relazione positiva fra medico e paziente, costruire un meccanismo di deroga per consentire il diritto anche a quell'abitante del piccolo comune di montagna di usufruire dello stesso diritto degli altri? Capite che molti sono pazienti anziani che si trovano in condizioni particolari, che hanno bisogno spesso del medico, per cui deve esserci un rapporto positivo. Se non c'è un rapporto umano positivo, non si crea una relazione...non sono pratico di medicina, ma ho potuto interloquire che il rapporto umano è fondamentale nell'approccio a pazienti problematici come il bambino e l'anziano; il bambino è fuori da questo discorso perché ci sono i pediatri e un meccanismo particolare, ma gli anziani che rientrano in questa situazione vivono una condizione particolare. La domanda allora è perché non riflettiamo sul dare una possibilità, che non può essere l'estensione di medici, sarebbe un costo che non ci possiamo permettere, ma valutare se esiste una possibilità di deroga motivata in quei piccoli comuni di montagna, dove la scelta non è fra due o tre, ma è uno, ossia è una non scelta, quindi si contravviene al principio di libertà e di equità con gli altri cittadini valdostani. Questo è il ragionamento.

Presidente - La parola all'Assessore alla sanità, salute e politiche sociali, Albert Lanièce.

Lanièce A. - Grazie Presidente.

Alcune risposte puntuali sul quesito posto, poi alcune considerazioni su un settore che io conosco bene essendo stata la mia professione fino a pochissimi anni fa. È necessario premettere che i criteri di definizione del numero di assistiti e di eventuali deroghe sono stabiliti dalle convenzioni uniche nazionali, citate dal collega Donzel, le quali prevedono altresì che le Regioni, sulla base delle indicazioni del piano sanitario o di altra determinazione, possono articolare il livello organizzativo e l'assistenza primaria della pediatria di libera scelta in ambiti territoriali di gruppi di comuni e distretti. Abbiamo quindi un accordo nazionale e c'è la possibilità di un accordo regionale, che viene discusso con i sindacati e che permette di ulteriormente organizzare in modo specifico il sistema sanitario per quanto riguarda la medicina sul territorio. La Regione, con varie deliberazioni di Giunta, sentita l'azienda e i rappresentanti sindacali di categoria presenti nei comitati permanenti regionali, previsti dai contratti nazionali rispettivamente della medicina generale e della libera scelta, hanno definito e modificato nel corso degli anni tali ambiti - ossia i comuni dove lavorano i medici -, all'interno dei quali è possibile effettuare la scelta dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta. Si evidenzia al riguardo che le modifiche apportate sono scaturite proprio da esigenze rappresentate dal territorio e che in ogni caso l'azione regionale è sempre stata finalizzata prioritariamente alla tutela delle popolazioni residenti in zone montane. Ci si è preoccupati infatti di assicurare l'assistenza ambulatoriale anche nelle zone più disagiate, che tratterò successivamente. In taluni casi, specie in alcune zone, si può determinare la difficoltà a garantire sempre la possibilità di scelta fra più medici essendovi solo uno di essi con posti disponibili; in tali casi si è provveduto, ove possibile, alla pubblicazione di zone carenti ordinarie o straordinarie per quanto riguarda la pediatria di libera scelta, oppure a deroghe su singoli utenti avuto riguardo alle motivazioni rappresentate dagli stessi.

La problematica è stata affrontata recentemente dalla pediatria di libera scelta e, accogliendo le richieste del territorio, la Regione nel comitato regionale che presiedo ha da poco siglato un accordo integrativo con i pediatri di libera scelta, con i quali è stato aumentato il massimale da 1.012 a 1.100 e sono state definite alcune regole che, oltre ad assicurare l'ottimale assistenza pediatrica su tutto il territorio per la fascia di esclusività da 0-6 anni (questa era la fascia interessata), consentiranno anche una maggiore scelta da parte delle famiglie. Sono stati inoltre tutelati i minori appartenenti allo stesso nucleo familiare, che potranno, in deroga al massimale, individuare ciascun pediatra per avere il medico di fiducia. Dai dati richiesti all'azienda emerge che la funzione di scelta/revoca del medico di assistenza primaria non presenta generalmente elevate criticità; le poche richieste critiche, che richiedono una deroga al contratto nazionale unico, vengono vagliate dal comitato aziendale.

Sempre ultimamente è emersa una criticità presso un ambito del distretto di Aosta che coinvolge la Valle del Gran San Bernardo a causa di un trasferimento volontario di un medico presso altra sede, che ha determinato la possibilità per gli assistiti di scegliere un solo medico. Si sta ovviando al problema con la pubblicazione a fine marzo di una zona carente, che porterà, entro il primo semestre di quest'anno, ad avere un secondo medico con disponibilità a ricevere nuovi assistiti. Per quanto riguarda il problema puntuale, quindi sarà a giorni istituita una zona carente e, entro i primi sei mesi di quest'anno, la zona interessata avrà un medico in più. Nel frattempo il medico disponibile ha ancora almeno 700 posti per gli assistiti in questo breve periodo. Si ribadisce comunque che l'Amministrazione regionale ha sempre dimostrato ampia disponibilità a trovare soluzioni in merito all'oggetto dell'interpellanza e si è avvalsa nel tempo degli strumenti che la contrattazione nazionale consentiva al fine di rendere ottimale l'assistenza sanitaria territoriale.

Volevo sottolineare un passaggio che ho fatto prima quando si parlava della preoccupazione di assicurare l'assistenza ambulatoriale anche nelle zone più disagiate...abbiamo previsto - e il sottoscritto ha mantenuto questo tipo di organizzazione - che non ci sia l'apertura degli ambiti fra le vallate laterali e il bacino di Aosta, perché, se aprissimo l'ambito ad esempio nella Valle del Gran San Bernardo e lasciassimo la possibilità di scelta anche dei medici di Aosta, andremmo a sguarnire tutti gli ambulatori periferici. È un po' quello che è successo con la pediatria di famiglia, tant'è che ultimamente abbiamo dovuto costituire una zona carente straordinaria per i pediatri, mettendo come clausola che l'ultimo arrivato era obbligato ad andare a fare l'ambulatorio nei comuni delle vallate laterali. In questo modo, mantenendo una barriera diciamo nelle vallate come ambito, i medici che lavorano nell'ambito possono lavorare nelle vallate, mantenere gli ambulatori nelle vallate. Questo non permette - adesso non voglio pensare male - quel ragionamento al medico di dire: "io me ne vengo ad Aosta, faccio il mio ambulatorio ad Aosta e a questo punto richiamo i pazienti che mi ero fatto nella vallata e li faccio venire giù"; in tale modo si sguarniscono i servizi e gli ambulatori, questo non lo permettiamo. Nel caso specifico ho risposto che ci sarà una zona carente e nel giro di tre mesi ci sarà un nuovo medico nella zona, con in più la possibilità di scelta.

Per quanto riguarda le deroghe, sulla pediatria ho risposto che abbiamo derogato proprio l'altro mese, quindi c'è stata la possibilità di ampliare la scelta fino a 1.100, ma sui bambini da 0-6 anni, che è una fascia molto particolare e tenendo conto che la pediatria di famiglia è un lavoro particolare, per cui bisogna garantire una particolare presa in carico dei bambini.

Per quanto riguarda gli adulti, mi creda 1.500 pazienti sono un limite il cui superamento crea grosse difficoltà per una gestione corretta dei pazienti, perché il medico di famiglia viene caricato di funzioni di prevenzione, di diagnosi, di cura sempre più importanti, anzi si dice che, se si volesse veramente mantenere un rapporto più corretto, bisognerebbe diminuire il numero dei pazienti. L'unico esempio di aumento del massimale è stato fatto a Bolzano: fino a 2.000 pazienti, ma la scelta è stata impugnata e probabilmente bisognerà tornare a 1.500, ma lì perché non ci sono medici che hanno il patentino in lingua tedesca. Lavorare con 2.000 pazienti credo sia un lavoro del tutto superficiale e penso che non si possa entrare nello specifico di un'assistenza che ormai richiede un lavoro molto attento. Fino a 20 anni fa non esistevano le microcomunità, adesso sono sempre più strutture sanitarizzate, bisogna andare a vedere i pazienti, seguire sempre più i pazienti cronici, quindi aumentare il massimale vuol dire ridurre la qualità dell'assistenza. Sulla zona carente ho già detto, nello specifico che fra tre mesi ci sarà un nuovo medico nella zona con la possibilità di scelta per gli utenti. Grazie.

Presidente - La parola al Consigliere Donzel.

Donzel (PD) - Grazie Presidente.

La fondatezza della nostra interpellanza trova riscontro pieno nella risposta, che ci dice che, entro tre mesi, una zona carente, quella del Gran San Bernardo, avrà una risposta medica; ciò vuol dire che la prossima volta magari non aspetteremo le proteste dei cittadini o le interpellanze della minoranza e ci muoveremo in base ad un disegno...

(interruzione dell'Assessore Albert Lanièce, fuori microfono)

...lei ha potuto parlare, dice sempre che la minoranza non deve andare fuori tema, mi ha parlato di ambulatori...di tutto, lei ha potuto parlare, io sono stato in silenzio, ho ascoltato e ho apprezzato il fatto che questa interpellanza trovasse puntuale risposta. Si è evidenziato che - lei ha citato proprio il caso di Bolzano - esiste alle volte un problema linguistico, non medico, ma anche quello è importante affinché si crei una relazione con il paziente; se il paziente ha una sorta di incomunicabilità con il suo medico, non può accedere correttamente alle cure e poi nelle situazioni di emergenza. Posto che comunque le deroghe in alcuni casi vengono fatte, posto che a questo problema specifico si dà una risposta positiva, per fortuna ci sono le risorse e in questo caso si può evitare la deroga aggiungendo il medico, quindi è ricreando quella condizione che avevamo lamentato come non essere presente, ovvero la condizione della libera scelta.

Noi ci sentiamo soddisfatti, ma aspetteremo il riscontro, ossia sollecitiamo questo iter di tre mesi e ci fa molto piacere, perché anche a noi interessa che vi sia un corretto rapporto con chi vive in montagna, quindi anche l'idea che ci ha rappresentato dello sforzo che fa l'Amministrazione per mantenere un presidio sanitario sui territori è fondamentale. Questo non può mai far venir meno il principio della libera scelta, perché, se esso viene meno, entriamo in una situazione in cui alcuni pazienti rinunciano ad essere curati da un medico non che non è bravo, ma con il quale non riescono a stabilire quella relazione che lei conosce per aver esercitato questa professione, quindi senza dubbio bisogna andare in quella direzione.

Mi permetto, anche se non faccio parte della V Commissione, di suggerire che tale questione, in cui sono stati ritoccati i massimali, sia affrontata in sede di commissione, perché non siano scelte unilaterali dell'Amministrazione regionale, ma siano condivise dal Consiglio. Grazie.