Oggetto del Consiglio n. 2287 del 7 marzo 2012 - Resoconto

OGGETTO N. 2287/XIII - Interrogazione e interpellanza: "Adozione di nuove misure precauzionali per evitare la diffusione di gravi malattie fra gli operatori scolastici".

Interrogazione

Appreso del caso di tubercolosi polmonare segnalato nella scuola dell'infanzia di Sarre (Istituto "Octave Bérard" di Chesallet) riguardante un soggetto adulto operante nella scuola;

Considerata la facilità di trasmissione aerea del batterio responsabile della malattia, che può avvenire tramite saliva, starnuto o colpo di tosse e considerata la giovane età dei bambini esposti al contagio;

Venuta a conoscenza del fatto che nei prossimi giorni i quaranta bambini dell'asilo di Chesallet saranno sottoposti ad esami specifici volti a verificare l'eventuale infezione dal micobatterio della tubercolosi;

Ritenuto importante prevedere test di screening periodici per il personale operante nelle scuole al fine di evitare allarmi di tale genere;

la sottoscritta Consigliera regionale

Interroga

l'Assessore competente per conoscere:

1) se siano previsti esami e test di screening periodici per il personale operante nelle scuole dell'infanzia, con particolare riferimento alla tubercolosi polmonare;

2) se siano state messe in atto, nel frattempo, le misure cautelative atte a tutelare la salute di tutti.

F.to: Carmela Fontana

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Interpellanza

Appresa la notizia di un caso di tubercolosi polmonare in una persona adulta che opera nella scuola dell'infanzia di Sarre;

Ricordata l'interrogazione 254/11 presentata dal nostro gruppo in riferimento alla diffusione della malattia in Valle e alla politica di prevenzione messa in atto;

i sottoscritti Consiglieri regionali

Interpellano

l'Assessore competente per conoscere:

1) a quali controlli sanitari sono sottoposti gli operatori della scuola al fine di evitare la diffusione di gravi malattie quali la tubercolosi;

2) quali procedure sanitarie sono attivate nei confronti degli alunni in caso di rischio di contagio;

3) se, alla luce dei recenti fatti, si intenda adottare nuove misure precauzionali.

F.to: Patrizia Morelli - Giuseppe Cerise

Presidente - La parola alla Consigliera Patrizia Morelli.

Morelli (ALPE) - Merci M. le Président.

È di poche settimane fa la notizia di quello che è stato definito l'allarme tubercolosi nella scuola dell'infanzia di Sarre, notizia che ha avuto una grande eco nei media valdostani. Abbiamo tutti appreso la notizia che ad un operatore, che lavora nella mensa della scuola "Bérard", è stata diagnosticata la tubercolosi e dalla segnalazione è scaturita tutta una procedura che ha previsto la verifica con il test di Mantoux per tutti gli alunni e poi per altre persone.

In Valle sappiamo che i casi segnalati annualmente sono circa 12, ce lo aveva detto l'Assessore rispondendo ad una nostra precedente iniziativa su questo argomento; normalmente nessuno di quei casi diventa di dominio pubblico, giustamente non diventa oggetto di informazione giornalistica, perché credo che ad ogni malato vada riconosciuta la privacy, vada riconosciuto il rispetto per la riservatezza. E soprattutto quando si tratta di patologie come la tubercolosi, che questa persona non rischi di diventare una specie di "untore" per cui, in questo senso, ritengo che a questo operatore vada tutta la nostra solidarietà.

Ciò che ha differenziato questo caso, facendolo diventare oggetto di grande attenzione e di maggiore allarmismo, è stato il fatto che si è verificato in una scuola frequentata da 110 bambini fra scuola dell'infanzia e scuola primaria, quindi da soggetti che sono ritenuti più vulnerabili e più suscettibili di contagio per la situazione di vicinanza, di concentrazione all'interno di spazi limitati. Ed è in questa direzione che va la nostra interpellanza, per capire se per evitare la diffusione fra i bambini di gravi malattie quali la tubercolosi vengano prese misure sanitarie cautelative particolari, per conoscere quali procedure - è anche occasione per spiegarlo in modo chiaro - vengano adottate in questi casi e se, alla luce di questo caso recente, verranno introdotte nuove misure e controlli particolari.

Presidente - La parola all'Assessore alla sanità, salute e politiche sociali, Albert Lanièce.

Lanièce A. - Grazie Presidente. Risponderò quindi sia ai quesiti dell'interrogazione della collega Fontana, che dell'interpellanza illustrata dalla collega Morelli...fondamentalmente i quesiti sono uguali.

La tubercolosi, malattia infettiva diffusiva causata dal Mycobacterium tuberculosis, ha conosciuto, in Italia, nel passato, un importante problema di sanità pubblica. Alla luce degli elevati tassi di incidenza, anche superiore a 50 casi annui per 100.000 abitanti, il legislatore ha ritenuto di intervenire con una normativa specifica a fini preventivi e di sorveglianza della malattia tubercolare. Con il decreto del Presidente della Repubblica n. 1518/1967, al titolo V, "difesa contro le malattie infettive", è stato previsto - con l'articolo 49 - che "tutto il personale che a qualunque titolo fa parte delle scuole e degli istituti di istruzione ed educazione deve essere sottoposto a visita medica, integrata con l'accertamento radiologico del torace, almeno ogni biennio". Successivamente, la circolare del Ministero della sanità del 24 marzo 1979 ha modificato il rigido obbligo all'esecuzione della radiografia al torace a cadenza biennale, con l'esecuzione dell'intradermoreazione. Infatti viene previsto che: "tutto il personale scolastico venga invitato a sottoporsi ad esame tubercolinico (reazione di Mantoux) e che soltanto in caso di reazione positiva o di rifiuto si debba procedere all'esame radiografico". Quindi nel 1979 era stata esclusa la radiografia come primo esame. A seguito dei risultati ottenuti della netta riduzione dei casi di tubercolosi attiva diagnosticati in Italia, il legislatore ha ritenuto, all'inizio degli anni 2000, di procedere all'abolizione di alcuni accertamenti obbligatori e delle relative certificazioni di idoneità lavorativa. Infatti con la legge n. 388/2000, il legislatore, all'articolo 93, ha ridefinito alcune misure di medicina preventiva. Nello specifico sono stati aboliti l'articolo 49 del DPR n. 1518/1967 e l'obbligatorietà in relazione alle mutate condizioni sanitarie del paese della vaccinazione contro la tubercolosi. A conferma delle mutate condizioni sanitarie dell'Italia, si rimarca che l'incidenza della malattia tubercolare in Italia è attualmente a 10 casi per 100.000 abitanti, a differenza di 40 anni fa che era 50, dato che colloca il paese in quelli a bassa prevalenza di TBC; lo stesso vale per la Regione Valle d'Aosta, dove l'incidenza degli ultimi anni è intorno ai 10 casi in media all'anno. In riferimento al primo quesito dell'interpellanza, si può pertanto affermare che gli accertamenti per la prevenzione delle malattie tubercolari sono stati regolarmente eseguiti fino all'anno 2000. A partire dal 2001, a seguito del cambiamento normativo, non sono stati più eseguiti accertamenti specifici o test di screening per la tubercolosi per il personale scolastico di ogni ordine e grado.

"Se siano state messe in atto nel frattempo misure cautelative atte a tutelare la salute di tutti": la risposta verte sul caso specifico verificatosi recentemente presso una scuola dell'infanzia nella nostra Regione. Immediatamente ricevuta la notifica di malattia infettiva di terza classe, il Servizio di igiene e sanità pubblica dell'Azienda USL si è attivato per la relativa indagine epidemiologica. In un primo tempo si è provveduto, come previsto dalle linee guida del Ministero della sanità redatte nel 1998 ed aggiornate al 2011, ad identificare i contatti "stretti" intesi come conviventi o persone che condividono con il caso uno spazio chiuso per almeno otto ore al giorno, i contatti regolari intesi come personale che condivide in ogni caso uno spazio chiuso regolarmente. Contemporaneamente è stata indetta una riunione informativa, alla quale sono stati invitati tutti i soggetti interessati alle indagini, compresi i genitori degli alunni; in tale occasione è stato illustrato quanto è accaduto, sono state fornite indicazioni rispetto alla malattia tubercolare ed alle modalità di trasmissione umana, e sono state illustrate le procedure per l'effettuazione dei test di screening in tutti i soggetti individuati come i contatti del caso. A tal proposito si sottolinea come l'indagine epidemiologica debba essere condotta procedendo a campi concentrici, partendo dai contatti stretti, poi indagando i contatti regolari, e quindi quelli occasionali. Nel caso specifico, sono stati indagati prioritariamente i contatti "stretti", mentre si sta procedendo in questi giorni all'esecuzione della reazione di Mantoux a tutti i contatti considerati regolari. Non appena terminato questo gruppo, sono stati programmati i controlli nel gruppo dei contatti occasionali. In collaborazione attiva con il Servizio di pneumologia si è identificato un percorso preferenziale di consulenza per tutti i casi di eventuale positività alla reazione di Mantoux. Il gruppo in questo momento indagato si compone di circa 130 persone e comprende i familiari stretti del caso, gli alunni della scuola, il personale insegnante, gli operatori scolastici e le persone identificate come contatti stretti o regolari. Tutti i soggetti sottoposti a screening per malattie tubercolari saranno richiamati a successivo follow up.

La sorveglianza sanitaria condotta mediante l'effettuazione dell'intradermoreazione secondo Mantoux consente di indagare se i contatti stretti o continuativi sono stati infettati, e di predisporre la sorveglianza all'eventuale trattamento preventivo, avente come fine quello di ridurre la diffusione del contagio dal micobatterio della tubercolosi. Attualmente la sorveglianza sanitaria e l'esecuzione degli accertamenti specifici vengono quindi svolte solamente in caso di notifica di un caso di malattia attiva e in seguito all'attivazione dell'indagine epidemiologica da parte dell'igiene pubblica, a differenza della vecchia normativa. Infatti prima si faceva lo screening a tutti, adesso solo in caso di notifica di un caso positivo, come è avvenuto stavolta. Tutti i contatti identificati vengono sottoposti, come previsto dalle linee guida, all'intradermoreazione di Mantoux, che consiste nell'inoculazione di una piccola quantità di tubercoline all'avambraccio, la reazione positiva alla Mantoux, cioè la comparsa nella zona di inoculazione della tubercolina di un ponfo maggiore di 10 millimetri dopo 48-72 ore indica che il sistema immunitario è venuto a contatto con il batterio.

Bisogna rimarcare che la positività alla reazione di Mantoux non pone diagnosi di malattia, indica solamente un precedente contatto del micobatterio con il sistema immunitario del soggetto; solo una piccola percentuale di casi positiva alla reazione svilupperà nel corso della vita la malattia attiva, il microbatterio può rimanere per anni in uno stato di inattività, in quanto il sistema immunitario, producendo anticorpi specifici che mettono il batterio sotto controllo, ne impedisce la crescita e la diffusione. È infatti una malattia subdola per questo motivo. La condizione di positività al test di screening, senza conferma di malattia attiva, viene chiamata "infezione tubercolare latente". Le persone con infezione tubercolare latente non presentano sintomi, non sono malate e non possono in alcun modo trasmettere la TBC ai contatti. Più del 90% delle persone che hanno avuto contatto con l'infezione tubercolare e che risultano positive al test di intradermoreazione o ai test immunologici, non svilupperanno mai la malattia. La positività in questo screening nei contatti stretti e continuativi consente di identificare eventuali soggetti infettanti ed impone un accertamento successivo, al fine di diagnosticare o escludere una malattia attiva, soprattutto a livello polmonare, sede elettiva della patologia. Si deve quindi procedere con la radiografia del torace. Si rammenta comunque che l'esame di riferimento, al fine di porre diagnosi di TBC, risulta ancora essere oggi l'esame diretto dell'espettorato.

Per quanto riguarda i recenti fatti, come si intende procedere: come già detto nelle risposte ai quesiti, attualmente misure precauzionali specifiche in ambito scolastico vengono attivate solo in seguito alla notifica di una malattia. La normativa vigente non prevede per gli operatori scolastici e gli alunni, al fine di tutela della salute pubblica, controlli preventivi o periodici volti ad indagare rischi di trasmissione di malattie infettive. I dati epidemiologici ad oggi disponibili sull'incidenza della malattia non evidenziano sulla popolazione scolastica dati allarmanti. Relativamente alla nostra Regione, non si è assistito negli ultimi anni ad un incremento di casi di malattia attiva nelle istituzioni scolastiche o casi cluster che avrebbero dovuto allertare il sistema di prevenzione. Anche i dati di incidenza sulla popolazione generale non hanno evidenziato, come già ricordato, sulla base dei dati di notifica, un importante aumento dei casi della malattia.

Secondo quanto previsto dal Ministero della salute, quindi dalle linee guida di prevenzione e controllo della tubercolosi dell'agosto 2011, risulta importante che la rilevazione della notifica dei casi sospetti di tubercolosi avvenga in tempi rapidi, elemento cruciale dei programmi di controllo della tubercolosi, in quanto il trattamento farmacologico adeguato a dei casi di tubercolosi attiva interrompe la catena di trasmissione della malattia. La notifica dei nuovi casi di tubercolosi è fondamentale per dare avvio alle attività di sanità pubblica, volte alla ricerca dei contatti di malattia contagiosa ed alla sorveglianza degli esiti di trattamento nei casi di tubercolosi attiva o latente. Tuttavia nel corso degli ultimi anni, ai tradizionali strumenti di diagnostica di infezioni e di malattie tubercolari si sono aggiunte altre procedure - oltre al test di Mantoux - che hanno notevolmente arricchito le metodologie diagnostiche, aumentando la sensibilità e la specificità della diagnosi di laboratorio. Fra queste si ricorda l'utilizzo di test immunologici su sangue umano, ad esempio il test del Quantiferon-Gold, gamma interferone dalla parte veterinaria, test in uso presso l'Azienda USL. In passato è stato utilizzato anche il vaccino antitubercolare come arma per ridurre la diffusione del microbatterio, ma attualmente non viene più utilizzato in quanto soprattutto inefficace a livello preventivo. È inoltre allo studio un nuovo vaccino antitubercolare che la comunità scientifica si augura sia efficace ed applicabile in larga scala. Sulla base di quanto sopra esposto, è stato evidenziato come, allo stato attuale, l'attuazione di misure precauzionali e preventive siano adottate solamente in caso di segnalazione di un caso di malattia attiva. Tale atteggiamento deriva sia dalla normativa vigente, sia dall'analisi dei dati epidemiologici ad oggi disponibili.

Eventuali misure precauzionali, quali ad esempio la reintroduzione del test di screening per particolari gruppi di lavoratori o di persone frequentanti comunità, potrebbero venire proposte solo in caso di nuove evidenze epidemiologiche. Allo stato attuale, relativamente al caso di tubercolosi in ambito scolastico, non sono ancora disponibili i dati completi dell'indagine, quindi sarà possibile fra pochi giorni trarre le conclusioni del caso. Qualora, al termine dell'indagine epidemiologica, emergessero significative novità relativamente all'incidenza della malattia tubercolare, potrebbe essere da valutare la possibilità di estendere l'utilizzo di nuovi test di screening o dell'intradermoreazione agli operatori che lavorano in collettività sensibili a quelle che accolgono i bambini e gli anziani. Aspettiamo di vedere i risultati. Io però ho già alcuni risultati che mi sono stati comunicati oggi ed i contatti stretti risultano essere negativi alla controprova effettuata con l'esame Quantiferon, la scorsa settimana erano negativi alla prova Mantoux, con il Quantiferon sono risultati negativi, quindi se questi sono negativi molto probabilmente si tratta di una negatività generale.

Per quanto riguarda il controllo sui minori, si stanno eseguendo accertamenti delle ultime classi; al momento, dunque, tutto risulta essere nella norma e non risultano esserci positività al di fuori del singolo caso. Naturalmente se ci saranno delle novità rilevanti vi aggiornerò, ma nel momento in cui i casi stretti sono negativi al Quantiferon, significa che la malattia non si è sviluppata. Grazie.

Presidente - La parola alla Consigliera Carmela Fontana.

Fontana (PD) - Ringrazio l'Assessore per i dati che ci ha fornito e che ci fanno piacere al momento, ma la preoccupazione rimane. Mi chiedevo, visto quello che è successo, se non sia opportuno fare una campagna di informazione, sempre invitando sia gli insegnanti che gli addetti scolastici proprio dietro questo caso che è successo, se c'è la volontà ogni anno di fare della prevenzione...questo proprio per evitare che succedano queste cose, perché una volta che succedono...diciamo che è tardi!

Un'altra cosa che non mi è piaciuta molto è lo scalpore che è venuto fuori dietro questo caso; anche da parte mia do tutta la solidarietà a questa persona che, fra l'altro, ho saputo che è stata tanto male. Sicuramente si sarà rivolta a qualche medico o a qualche istituto, ma non capisco la leggerezza di non avere approfondito, perché non possiamo dare la colpa agli altri, anche perché questo costa soldi all'Amministrazione, in aggiunta alla paura ed al panico dei genitori. E ancora non mi è sembrato giusto, in un caso così eclatante, che non si sia avvisato il primo cittadino di Sarre! Invece di far venire una bomba così come è venuta fuori, mettendo nel panico...per carità, non dico che non bisognava avvisarli, magari in un altro modo e con un'altra cautela, perché effettivamente adesso si può dire quello che si vuole, ma la paura c'è! Non volendo siamo toccati quasi tutti, perché quasi tutti abbiamo dei parenti che lavorano lì, abbiamo dei bambini piccoli, comunque questa paura rimane.

Allora, forse, come USL o come Regione, fare una campagna per invogliare il personale...per loro stessi e per una maggiore sicurezza per i bambini. Grazie.

Presidente - La parola alla Consigliera Patrizia Morelli.

Morelli (ALPE) - Merci M. le Président.

Credo che quando è stata divulgata la notizia relativa alla scuola di Sarre, in tanti siamo andati con la mente ai fatti dell'anno scorso che avevano occupato le pagine dei giornali, riguardo al contagio dei neonati dell'Ospedale di Roma e del Liceo di Milano. La mia mente è andata ad un articolo che avevo letto all'epoca, che faceva emergere a livello generale un quadro piuttosto preoccupante. Sono andata a cercarmi un'intervista che avevo letto, fatta al direttore del Centro di formazione tubercolosi dell'Ospedale Niguarda, che parlava di dati a disposizione, che sono dei dati sottostimati, perché diceva ci sono Regioni che non notificano completamente, addirittura qualcuna non notifica, parlava di medici che hanno dimenticato e che non riconoscono più i sintomi della tubercolosi perché meno diffusa, di ritardi delle diagnosi e di istituzioni che si attivano solo per le epidemie che finiscono sui giornali. Sono convinta che non sia il nostro caso, però lanciava un allarme che deve farci riflettere e che parlava di ciò che ci ha riferito l'Assessore di questa evoluzione che c'è stata nel tempo riguardo a come si affronta il problema della tubercolosi, perché era un problema legato alla povertà ed alla malnutrizione. Problemi che si stanno ripresentando in generale e che possono avere un'influenza proprio perché la tubercolosi - come lei diceva - è un male subdolo; problemi che possono far riprendere virulenza a questa malattia.

Credo che tutti quelli della mia generazione si ricordino gli anni 60, in cui alle scuole elementari ci mettevamo in coda con un po' di timore per fare la cutireazione ed i controlli allora venivano fatti sistematicamente a tappeto. Adesso si ha tendenza a pensare che la malattia sia scomparsa, ma così non è, anche se è curabile facilmente, sicuramente se ad ammalarsi è un bambino immagino che possa avere conseguenze più serie.

Quindi credo che lei, Assessore, cosciente del problema, farà sì che non si abbassi la guardia e forse anche a livello nazionale lei possa contribuire ad un dibattito che deve tenere conto di questi fatti. Questi avvenimenti recenti che sono stati affrontati dalle nostre strutture in modo ottimale, seguendo tutte le procedure, sono dei campanelli d'allarme dei quali ritengo si debba tenere conto.