Oggetto del Consiglio n. 2700 del 26 giugno 2002 - Resoconto

OGGETTO N. 2700/XI Andamento della spesa sanitaria regionale. (Interpellanza)

Interpellanza Premesso che:

- l'USL della Valle d'Aosta ha chiuso la gestione finanziaria 2001 con un disavanzo di oltre 43 miliardi di lire per un costo d'esercizio complessivo di 337 miliardi di lire;

- il fabbisogno stimato dall'USL per il corrente anno, ammontante a Euro 200.626.291 (equivalenti a 388 miliardi di lire), comporta una crescita dei costi di oltre il 13% rispetto all'anno precedente;

- dalla stima dell'esercizio 2002 sono esclusi gli oneri di mobilità;

- il controllo di programma fra Regione Autonoma Valle d'Aosta e azienda sanitaria prevede un elenco di azioni di carattere generale finalizzate al contenimento dei costi;

i sottoscritti Consiglieri regionali

Interpellano

l'Assessore alla Sanità per sapere:

1) quali sono i motivi che determinano per l'azienda USL un maggior fabbisogno di oltre il 13% rispetto al consuntivo 2001;

2) a quanto ammonta l'importo derivante dalle azioni di contenimento dei costi e con quali provvedimenti concreti si presume di conseguire tale obiettivo;

3) se sono disponibili i dati di esercizio del 1° quadrimestre e quali sono stati i risultati relativi allo scorso anno nel periodo corrispondente;

4) se intende attivare azioni di monitoraggio e di controllo sull'andamento della spesa sanitaria regionale.

F.to: Frassy - Tibaldi - Lattanzi

Président La parole au Conseiller Frassy.

Frassy (FI) Abbiamo parlato di spesa sanitaria a più riprese, e penso senza presunzione di poter dire che non sarà sicuramente questa l'ultima volta che ne parleremo, ma devo dire che è necessario forse parlarne perché, al di là di quelli che sono dati a consuntivo, che sono dati fotografati e non più modificabili, le nostre preoccupazioni vertono su quelli che saranno i prossimi consuntivi, di conseguenza ci siamo incentrati su quella che è la previsione della spesa sanitaria per il corrente anno.

Nell'esaminare i dati che compaiono sul contratto di programma che ogni anno la Regione stipula con l'USL abbiamo visto che in questa nutrita pubblicazione ci sono una quantità di dati che si lasciano interpretare, ma ci sono anche dei dati sui quali più che delle interpretazioni andrebbero forse posti dei chiarimenti.

Andando a raffrontare l'esercizio corrente rispetto all'esercizio del 2001, che si è chiuso, abbiamo riscontrato un aumento apparente di un 13 percento di quelli che sono i costi stimati a fine 2002 rispetto ai costi rilevati a fine 2001, cioè a ripiano di quello che è stato è il deficit dei 43 miliardi di lire. Dico che i costi hanno un apparente aumento del 13 percento perché in realtà i costi con cui ci raffrontiamo sono costi che comprendono l'incidenza di quella che è la mobilità passiva, che ammontava a 9 miliardi, non siamo in grado di dire quale potrà essere il costo finale della mobilità passiva nel 2002 ma, se dovesse rimanere su quelle cifre, non parleremmo più di un 13 percento, ma di un 16 percento rispetto al consuntivo del 2001. Abbiamo paradossalmente constato come il contratto di programma fra l'Amministrazione regionale e il vertice dell'USL sia peraltro ricco di economie. A questo punto siamo doppiamente preoccupati perché se il frutto di queste economie porta a un più 13 tendenziale o a un più 16, è evidente che se queste economie previste non dovessero realizzarsi come da previsione, molto probabilmente ci appresteremmo a chiudere i conti del 2002 con delle cifre di gran lunga maggiori rispetto a quelle stimate e allora forse sarebbe difficile per i vertici dell'USL rilasciare dichiarazioni un po' paradossali come quelle rilasciate nelle settimane scorse alla stampa, dove si definiva il deficit di 43 miliardi un mero fatto contabile. Che sia un fatto contabile è innegabile, ma che sia un mero fatto contabile è quanto meno discutibile, i dati contabili normalmente derivano sempre da scelte gestionali, da scelte sostanziali.

Non voglio ripercorrere i fatti noti più volte riportati in quest'aula della previsione insufficiente rispetto alla richiesta dell'USL, ma voglio attenermi invece alle domande poste nell'interpellanza. Vorremmo capire se, alla luce della previsione che è contenuta in questo accordo di programma e che è contenuta nella delibera del 29 aprile, la spesa qui stimata di 388 miliardi di vecchie lire, pari a 200.626.291 euro, sia una spesa che, tenendo conto di queste economie, le abbia quantificate. Perché domandiamo questo? Perché abbiamo riscontrato in tutte queste schede di dettaglio che paradossalmente ogni economia dà un risparmio fisso dell'1 percento e non c'è un'economia che dia un risparmio diverso dell'1 percento.

La tendenza di tutte le economie che sono individuate per decine e decine di pagine è dell'1 percento, di conseguenza abbiamo la sensazione che queste economie siano state indicate per giustificare l'obiettivo contenuto nell'accordo stesso ossia il contenimento dei costi attraverso una serie di azioni che qui vengono descritte in maniera più o meno puntuale.

Non sappiamo se siano già disponibili e se sia prassi dell'USL avere dei dati in corso di esercizio o mese per mese, per trimestre o per quadrimestre, però se vi sono questi dati e se questi dati sono reperibili, sarebbe importante raffrontarli con i dati del primo quadrimestre dello scorso anno per capire se queste previsioni sono previsioni destinate ad essere confermate o se invece ci troviamo ad affrontare la solita sequenza di previsioni che tendono allo sforamento rispetto alle risorse stanziate. Non sappiamo, Assessore, se - e non parlo più di USL, ma parlo di Assessorato - ci siano delle azioni che lei abbia messo in piedi per monitorare il monitoraggio che dovrebbe fare l'USL, anche perché siamo sorpresi dalla facilità con cui vengono spesso individuati i meccanismi necessari per conseguire questi risultati di risparmio dell'1 percento. Perché parlo di semplicità dei meccanismi? Perché molte volte nell'individuazione del percorso si dice: "Risorse necessarie: nessuna", di conseguenza ci domandiamo come mai, se era così facile risparmiare l'1 percento negli acquisti, nella gestione dei rifiuti, nella gestione dei fornitori, nel parco tecnologico e quant'altro, quali sono i motivi che fino ad oggi hanno impedito alla gestione dell'USL di effettuare questi risparmi. Nel momento in cui certi risparmi mi comportano costi aggiuntivi zero e sono immediatamente eseguibili, è veramente criminale, nel senso tecnico del termine, pensare che sino ad oggi non siano stati perseguiti questi risultati di tipo economico, nel senso di maggiori economie.

Il senso dell'interpellanza, che ho voluto riassumere in questa mia illustrazione, penso che sia puntuale e chiaro; senza voler aprire il dibattito sui massimi sistemi della sanità e della gestione dei costi pensiamo che una risposta sintetica e puntuale possa chiarire quella che sarà la prospettiva di consuntivo nella sanità valdostana per quanto attiene l'esercizio corrente.

Président La parole à l'Assesseur à la santé, au bien-être et aux politiques sociales, Vicquéry.

Vicquéry (UV) Voglio ringraziare il Consigliere Frassy che ritorna su questo argomento perché mi dà la possibilità di comunicare ufficialmente che il risultato che l'USL ha ottenuto è un risultato eccellente rispetto alle previsioni perché il risparmio ottenuto è 8.693 milioni rispetto alle previsioni e la crescita dei costi 2002 rispetto al 2001 si attesta sul 4,5 percento. Questo basterebbe per chiudere la risposta all'interpellanza, ma evidentemente l'interpellanza "scava" nel merito e mi scuso fin d'ora per la lunghezza dell'intervento, ma a domanda risposta. Spero che almeno le cifre siano inconfutabili, ma posso con piacere comunicare che il risultato è eccellente, anche se ci sono ulteriori margini di manovra.

Rispetto al primo punto, preciso che il fabbisogno complessivo 2002, così come previsto dal bilancio di previsione pari a 200.626.291 €, se confrontato con il dato di chiusura del consuntivo 2001 pari a 187.450.450 €, comporta un maggiore fabbisogno previsionale del 7,03 percento e non del 13 percento. Sto parlando di fabbisogno previsionale, che è aleatorio, come tutti i fabbisogni previsionali, per cui non è del 13 percento, ma è del 7,03 percento. Si deve altresì precisare che, come già nel 2001, la Giunta regionale e l'azienda USL avevano concordato sulla necessità di determinare il reale livello di spesa dell'USL e conseguentemente riconoscere un'integrazione del finanziamento 2001 pari a 52 miliardi di lire con il patto che l'USL, a fronte di finanziamento certo, non avrebbe potuto in ogni caso superarlo. Tecnicamente il meccanismo non si è tradotto in una variazione del bilancio 2001 della Regione, che avrebbe consentito all'azienda di iscrivere la somma sull'attivo 2001, bensì nell'iscrizione della somma di 52 miliardi al capitolo 59025 del bilancio regionale triennale 2002-2004.

L'esame del bilancio di esercizio 2001 ricalcolato come se la somma di 52 miliardi fosse stata attribuita in corso d'anno e cioè al 2001, periodo in cui l'ammontare è stato condiviso con la Giunta regionale, avrebbe dato la risultanza contabile di 371.648.213.631 lire, che è costituito da 317.113 milioni, che è il fabbisogno previsionale 2001, 2.500 milioni circa riguardo a maggiori entrate proprie e appunto i 52 miliardi di ripiano, pertanto, se vengono messi a confronto il finanziamento riconosciuto per il 2001, pari a 191.190.284 €, con il finanziamento 2002, pari a 200.626.291 €, il maggior fabbisogno si sostanzia nel 4,53 percento, allora parliamo di un maggior fabbisogno previsionale del 7,03 e parliamo di un maggiore fabbisogno effettivo del 4,53 percento. Per conforto e precisazione di quanto sopra esposto, si segnala che, se si calcola la differenza fra 52 miliardi, maggiore finanziamento 2001, e la perdita di esercizio di 43.306.468.885 lire, si ottiene appunto la somma che dicevo prima di 8.693.531.115 lire di risparmio effettivo rispetto alle previsioni concordate con la Giunta regionale, corrispondente al minor utilizzo della somma di 52 miliardi riconosciuta dalla Regione nel corso del 2001 e formalizzata sul bilancio 2002.

Tale differenza giustifica il valore dei due scostamenti percentuali sopraindicati, dove il primo: fabbisogno 2002 più 7,3 percento rispetto al 2001 è riferito ai costi effettivamente accertati nel consuntivo 2001, mentre il secondo: fabbisogno 2002 più 4,53 percento rispetto al 2001 è riferito al finanziamento riconosciuto all'azienda con le modalità contabili citate. Riferendosi quindi ai valori corretti di maggior fabbisogno, compresi fra più 4,53 e più 7,3, appare corretto sottolineare come tale tasso di crescita annuale sia assolutamente in linea con i valori rilevati a livello nazionale dal Ministero dell'economia della Ragioneria generale dello Stato e in riferimento al 4,53 percento siano particolarmente vicini al limite di virtuosità indicato in alcune occasioni dalla Corte dei conti. Non voglio andare oltre perché il limite di virtuosità, così come viene definito dalla Corte dei conti, deriva dal cosiddetto "zoccolo duro" di partenza che è differenziato da regione a regione e fra azienda USL e azienda USL sul territorio italiano.

Precisato quanto sopra, si segnalano i conti economici rispetto ai quali le previsioni 2002 registrano un aumento rispetto alle risultanze del conto consuntivo 2001 e alla relativa causale: farmaceutica convenzionata, più 2.707.899 di € - e questo è un problema che è all'attenzione nostra e di tutti, è previsto nel Consiglio dei ministri di venerdì prossimo un intervento da parte del Governo per togliere dalla lista una serie di farmaci -; personale dipendente, più 6.770.826 €, per motivi legati alle nuove assunzioni disposte dal piano attuativo locale e i rinnovi contrattuali in itinere, nel limite dell'applicazione del tasso inflattivo, così come previsto dalla legge finanziaria 2002; residenzialità, più 100.887 €, per motivi legati alla crescita numerica delle prestazioni richieste; godimento beni di terzi, più 567.780 €, per motivi legati a necessità di continuo adeguamento dell'attrezzatura di tecnologia sanitaria informatica, nonché di arredi e integrazioni del finanziamento regionale dedicato; assistenza sanitaria di base, più 1.737.328 € per l'applicazione delle convenzioni uniche nazionali, contratti di lavoro; assistenza specialistica convenzionata interna, più 291.733 € per motivi legati alla piena applicazione delle convenzioni uniche, anche qui contratti di lavoro. Il totale di aumento di tali voci è pari a 12.176.459 € che rappresentano il 92 percento del maggior fabbisogno previsionale 2002 rispetto alle risultanze del consuntivo 2001.

Per passare alla seconda domanda, considero fondamentale illustrare prioritariamente alcune delle principali operazioni organizzative, di cui alcune a breve termine, altre a medio termine, per poi passare all'auspicata riduzione dei costi così come emergono dal bilancio previsionale: la negoziazione di budget obiettivi e risorse con i singoli responsabili di struttura complessa, con il PRUO (protocollo revisione uso Ospedale) abbiamo aderito a un programma nazionale, anzi siamo fra le regioni che siamo stati i promotori di questa iniziativa; la riorganizzazione, la dipartimentalizzazione, la riduzione delle consulenze, la negoziazione dell'acquisto dei fattori produttivi, la rinegoziazione di tutti i contratti, la convenzione CONSIP, consigliata dal Ministero della sanità, che prevede la verifica dei prezzi a livello nazionale, la Commissione spesa, il reporting e la distribuzione diretta dei farmaci, ex nota 37 e nelle microcomunità.

Gli aggregati dati in diminuzione nel bilancio di previsione pertanto sono i seguenti: acquisto di esercizio meno 352 mila €, servizi tecnico-economali meno 213 mila €, sono previsti altresì in diminuzione alcuni conti economici non facenti parte degli aggregati sopra descritti, quali ad esempio: consulenze amministrative meno 55 mila €, cancelleria meno 12 mila €. Su altre voci, quali la farmaceutica convenzionata per la distribuzione diretta, le utenze per il passaggio a nuovi contratti di telefonia, il passaggio al nuovo contratto per energia elettrica, il personale per la dipartimentalizzazione, che significa accorpare reparti, ridurre spese di alcuni dirigenti, si ritengono possibile risparmi che dovranno essere oggetto di rilevazione costante, ma che non si è ritenuto di quantificare a livello previsionale trattandosi di attività i cui primi riscontri economici si potranno rilevare a partire dal secondo semestre 2002, ritenendo più aderente al principio della prudenza nella redazione del bilancio previsionale e la loro validazione a livello di consuntivo.

Rispetto alla terza domanda, i dati di cui si tratta per il 2001 sono contenuti nel modello CE, decreto ministeriale della sanità, che rileva i dati del primo trimestre nonché i dati del tendenziale 2002 trasmessi alla Regione e poi a sua volta trasmessi al Ministero nelle formulazioni di rito, cioè raffronto previsionale 2002, costi tendenziali 2002, raffronto analitico per aggregati di spesa, raffronto sintetico per aggregati di spesa. Tra l'altro in questo momento, in corrispondenza con il dibattito, il Ministero del tesoro sta interrogando tutte le regioni e alle 17,30 è prevista la presenza della Regione Valle d'Aosta a cui il Ministero della sanità ha fatto i complimenti perché è l'unica regione d'Italia ad avere un conto consuntivo certificato dai revisori dei conti entro il 30 aprile. Siamo convinti che anche il Ministero del tesoro farà altrettanto.

Il confronto con i dati di pari periodo 2001 viene fornito attraverso i bilanci di verifica che rilevano esclusivamente i costi effettivamente maturati tramite la loro registrazione nelle procedure contabili 2001-2002 primo quadrimestre, che in sintesi danno il seguente esito: costi 2002 al 30 aprile 2002, 52.104.666 €; costi 2001 al 30 aprile 2001, 51.171.565 €, con un incremento effettivo quadrimestre per quadrimestre del solo 1,8 percento. Teniamo conto che questi dati sono tutti relativi perché molte voci di costo si sbilanciano sui quadrimestri successivi. Questi dati sono confortanti perché il più 1,8 percento riferito allo stesso periodo è assolutamente in linea.

Rispetto al quarto punto, ripeto che è ancora, e rimarrà in vigore, la delibera di Giunta regionale n. 3185/2001, che riguarda: "Approvazione di disposizioni all'azienda USL finalizzate al monitoraggio e al controllo della spesa sanitaria" - se il Consigliere ritiene, posso fargliela avere -, che definisce tutta la tempistica per trasmettere mensilmente, trimestralmente, semestralmente i dati che vengono richiesti. Per l'anno 2002 e seguenti la parte dispositiva dell'atto citato prevede l'invio di documentazione contabile e sullo stato di adesione alle convenzioni del Ministero del tesoro, cioè il CONSIP, ai sensi dell'articolo 26, comma 3, della legge n. 488, all'Osservatorio prezzi di beni e servizi della Regione Piemonte, con particolare riferimento alle attrezzature tecnico-medicali, ai farmaci, al materiale diagnostico e di consumi, con le seguenti cadenze: 31 gennaio, 30 aprile, 31 luglio, 31 ottobre e 31 gennaio successivo.

Mi pare di avere terminato rispetto alle domande presentate. Concludo ricordando che proprio ultimamente l'OCSE ha dichiarato che l'Italia spende poco per la salute. Proprio ieri sono stati diffusi gli ultimissimi raffronti internazionali sulla spesa sanitaria fino al 2000, dove si dice che: "L'Italia non sembra davvero ai primissimi posti in fatto di investimenti pubblici in sanità, anzi in dieci anni dal 1990 al 2000 la percentuale di spesa sanitaria pubblica su quella sanitaria totale, pubblico più privato, è scesa dal 79,3 percento al 73,7 percento. Solo la Spagna, fra i principali Paesi dell'Unione Europea, ha investito di meno come spesa pubblica. La spesa sanitaria pubblica rispetto al PIL sarebbe intanto calata dal 6,4 percento del 1990 al 5,9 del 2000; questo dato fra l'altro contrasta con i dati che risultano al Ministero del tesoro che parlano non del 5,9 percento, ma del 5,5 percento".

Comunque sia, questo a dimostrazione che, quando tutte le Regioni di Destra o di Sinistra sostengono con forza di fronte ai ministeri che mancano soldi, lo dicono a ragion veduta perché, a fronte di una tecnologia enormemente avanzata di costi suppletivi, lo Stato, le regioni, il sistema pubblico in quanto tale spendono, rispetto al prodotto interno lordo, molto di meno di quanto spendevano nel 1990 e questo è un dato tecnico ufficiale che deve far riflettere tutti, altrimenti come amministratori anche noi non ci diciamo la verità.

Président La parole au Conseiller Frassy.

Frassy (FI) Non possiamo far altro che prendere atto delle sue risposte soprattutto per quanto riguarda i numeri. Prendiamo piacevolmente atto di questi numeri che sembrerebbero delineare un futuro più roseo per la sanità valdostana. Registriamo che quest'anno non ci dovrebbe essere stato l'equivoco dei trasferimenti che ha caratterizzato i precedenti bilanci dell'USL.

Il riferimento al 13 percento che abbiamo fatto nella premessa dell'interpellanza si riferiva alla previsione del bilancio 2001 nella sua veste iniziale, senza tener conto dei successivi trasferimenti di risorse e di ripiano del deficit.

Non voglio fare una replica lunga, perché di numeri, Assessore, ne ha dati molti lei, perciò noi aspettiamo che questi numeri da lei anticipati a metà esercizio venga confermati dal consuntivo però, Assessore, la invitiamo a vigilare perché le sue affermazioni spesso vengono poi smentite dai fatti e ne citerò una per tutte. Se i risparmi sono incentrati su tutte quelle cose che lei ha detto e, se fra tutte quelle cose c'è anche l'accorpamento dei reparti, è notorio che l'azienda sta andando nella direzione opposta, nel senso che continua a gestire in maniera schizofrenica l'accorpamento piuttosto che lo scorporamento dei reparti stessi.

Il riferimento è recentissimo: Anestesia e Rianimazione unite un tempo, divise successivamente, riunite in tempi più recenti con l'andata in pensione del Primario di Rianimazione, qualche settimana fa, pur non essendo previsto nell'atto aziendale, pur non essendo previsto nell'organico contenuto e allegato al contratto di programma, sono stati nuovamente suddivisi quando è notorio che la suddivisione di questi due reparti avviene soprattutto in quelle realtà che hanno le cliniche universitarie.

Assessore, perciò, senza voler riprendere punto per punto i numeri che lei ha detto, anche perché li verificheremo nel conto consuntivo, voglio solo invitarla a far sì che queste affermazioni di principio vengano poi tradotte nei fatti perché su questo caso andiamo nella direzione opposta a quello che è l'accorpamento dei primari e lei sa che due unità budgetarie vogliono dire due primari, più una doppia struttura amministrativa, più una serie di costi che vengono duplicati. Mi sembra perciò che al momento alle parole non seguano fatti coerenti, perlomeno rispetto alla quantità di impegni presi.