Oggetto del Consiglio n. 2144 del 25 luglio 2001 - Resoconto

OGGETTO N. 2144/XI Strategie dell’USL per la situazione dei tempi di attesa delle prestazioni mediche. (Interpellanza)

Interpellanza Visto che uno dei problemi con cui si confrontano gli utenti del servizio sanitario è il tempo che intercorre tra l’emergere del bisogno, e la relativa richiesta di esami e/o prestazioni, e la risposta fornita dall’USL;

Atteso che obiettivo del servizio pubblico è la riduzione dei tempi e delle liste d’attesa, come previsto dal DPCM 27/3/2000 e come più volte ribadito dall’Assessore alla Sanità in sede di dibattito consiliare;

Preso atto che la direzione dell’Azienda sanitaria locale procede trimestralmente alla rideterminazione dei tempi di attesa per visite e prestazioni sanitarie erogate dall’area ospedaliera e territoriale;

Ritenendo che sarebbe opportuno conoscere anche i tempi reali di attesa dell’utente e l’eventuale scarto tra gli obiettivi dati e quelli raggiunti;

Constatato che, a fronte della risposta insufficiente del servizio pubblico, l’utente cerca una risposta rapida ed efficace nel privato;

i sottoscritti Consiglieri regionali

Interpellano

l’Assessore competente per sapere:

1) quali sono state finora le strategie adottate per ridurre i tempi di attesa e quali si sono rivelate efficaci;

2) se vengono rilevati gli scarti tra gli obiettivi fissati dall’azienda e quelli realizzati;

3) se, e come, intenda attivarsi perché il servizio pubblico reso al cittadino sia sempre più rispondente alle sue attese e non lo induca a rivolgersi al privato per avere quanto non gli è garantito dal servizio pubblico.

F.to: Squarzino Secondina - Beneforti

PresidenteLa parola alla Consigliera Squarzino Secondina.

Squarzino (PVA-cU)Per certi aspetti questa è una prosecuzione dell'iniziativa fatta la volta precedente sulla libera professione.

Forse non tutti i cittadini che si accostano al servizio sanitario sono così attenti alle problematiche contenute nel piano socio-sanitario di cui parleremo. I cittadini piuttosto misurano l’adeguatezza del servizio sanitario dalla capacità che questo ha di rispondere in tempi brevi ai loro bisogni: bisogni di cure, di presa in carico, di diagnosi, di terapie e in particolar modo dalla tempistica che accompagna il primo contatto per la richiesta di esami, di visite, di interventi. È quella che si chiama la questione dei tempi di attesa o delle liste di attesa.

Tutti abbiamo sperimentato, ritengo, che attendere quando si ha un problema di salute, quindi di vita anche, è difficile, faticoso ed è carico di ansia. Uno degli obiettivi dell’azienda è sicuramente quello di ridurre i tempi e le liste di attesa: lo chiedono le circolari ministeriali, lo chiede lo stesso Assessore che, credo, condivida questo obiettivo.

Rispetto a questo tema, che tocca la sensibilità diffusa dei cittadini, perché ogni giorno centinaia di persone si rivolgono al servizio sanitario per prenotare, per chiedere informazioni, per avere la possibilità di una visita, di un esame, di un intervento e quindi centinaia di persone ogni giorno si confrontano o si scontrano con questo problema, vorremmo sapere: se ci sono, e quali sono state finora, le strategie adottate e quali si sono rivelate efficaci; se ci sono degli scarti fra i tempi che l’azienda fissa ogni tre mesi e quelli che effettivamente si registrano; se è stata fatta un'analisi del perché dei ritardi e di questi tempi così lunghi; e se - qui siamo sicuri che la risposta sarà positiva - e con quali modalità, l’Assessore intende attivarsi perché il servizio pubblico reso al cittadino sia sempre più rispondente alle sue attese.

Se così non è, e se il servizio non è attento e non risponde in modo adeguato alle attese del cittadino, il cittadino inevitabilmente tende a rivolgersi al privato e non parlo solo delle strutture convenzionate con il servizio pubblico per avere quello che il servizio pubblico dovrebbe garantire e non garantisce.

C’è da chiedersi piuttosto se c’è un rapporto fra la lunghezza delle liste di attesa e il ricorso al servizio privato.

PresidenteLa parola all’Assessore alla sanità, salute e politiche sociali, Vicquéry.

Vicquéry (UV)Quant au premier et au deuxième point de la question concernant respectivement les stratégies adoptées jusqu’à présent par l’USL pour la réduction des délais d’attente et combien celles-ci se sont avérées efficaces et si l’écart entre les objectifs fixés et les objectifs réalisés est évalué, je précise ce qui suit.

Le Gouvernement régional par sa délibération n° 2.891/1998 a défini les délais maxima pouvant s’écouler entre la demande de prestations sanitaires et la fourniture de celles-ci par l’USL en précisant que les investigations instrumentales et les analyses en laboratoire programmées ainsi que les prestations ambulatoires spécialisées ou les soins dispensés en régime d’hospitalisation de jour doivent être assurées dans les 60 jours à compter de ladite demande, ceci en application d’une décision du Gouvernement italien qui donne mandat aux régions de fixer les délais.

Par la suite, par sa délibération n° 2.026/1998 l’Agence unité sanitaire locale a fixé les délais maxima d’attente sur la base de ce qu’avait prévu la délibération susmentionnée et a qualifié de critiques les délais d’attente supérieurs à 60 jours.

Le responsable de l’unité opérationnelle concernée est tenu de proposer à la direction générale des mesures propres à ramener ces délais d’attente dans les limites prévues.

Par sa délibération n° 1.145/1999, relative à l’approbation du contrat de programme entre la Région et l’Agence unité sanitaire locale de la Vallée d’Aoste, au titre de l’année 1999, le Gouvernement régional a introduit le suivi des délais d’attente par des relevés trimestriels.

En exécution des actes susmentionnés l’USL redéfinit tous les trois mois les délais d’attente sur la base des données fournies par les unités budgétaires. Les bureaux compétents de l’Assessorat de la santé communiquent par ailleurs à la direction générale les prestations ambulatoires spécialisées ou les soins à dispenser en régime d’hospitalisation de jour qui s’effectuent après 60 jours à compter de la demande.

La délibération du Gouvernement régional n° 4.834/1999, portant approbation de l’accord pour l’attribution des ressources supplémentaires de l’USL de la Vallée d’Aoste au profit des personnels de la santé, prévoit l’affectation à l’USL d’une enveloppe de 800 millions de lires à titre de fonds pour le salaire de résultat sous réserve que les quatre objectifs suivants soient atteints au cours de l’an 2000:

- réduction des frais d’exploitation;

- réduction de 2 pour cent du taux d’hospitalisation;

- réduction des listes d’attente;

- satisfaction des usagers.

Pour ce qui est de la réduction des délais d’attente, il revenait à l’USL de lancer la négociation sur les différents plafonds de dépense (les budgets) avec les unités opérationnelles et de définir avec les directeurs concernés les taux d’abattement des coûts des différentes prestations.

A ces jours ce financement n’a pas encore été liquidé car les bureaux compétents sont en train d’évaluer le degré de réalisation des quatre objectifs prévus.

S’agissant des délais d’attente on constate - je réponds à une question précise qui a été posée - une réelle réduction de ces derniers.

Par sa délibération n° 2.637/2000, portant approbation du contrat de programme entre la Région autonome Vallée d’Aoste et l’Unité sanitaire locale, conformément à l’article 7 de la loi régionale n° 5/2000, le Gouvernement régional a fixé l’objectif de réduire les délais d’attente pour les prestations chirurgicales ambulatoires. Il résulte des données dont disposent le bureau compétent une réduction de 5 pour cent au moins par rapport à l’an 1999 des listes d’attente pour les prestations chirurgicales ambulatoires.

Par sa délibération n° 244/2001, portant dispositions à l’intention de l’Agence USL de la Vallée d’Aoste aux fins de la définition du contrat de programme et l’adoption du budget prévisionnel 2001/2003, le Gouvernement régional a défini prioritaire la réduction des délais d’attente relatifs aux prestations visées à l’accord de programme et a arrêté les actions à réaliser.

Le PAL 2001, transposé dans l’accord de programme approuvé par la délibération du Gouvernement régional n° 1.939/2001, intègre les macro-objectifs de la réduction des listes d’attente. Ce tableau précise dans la colonne "résultats attendus":

a) chirurgie générale: réduction de 20 pour cent des délais d’attente par rapport à 2000;

b) soins spécialisés, hospitalisation urgente ne relevant pas du Service des urgences entre 24 heures et 48 heures de la requête après accord du spécialiste avec le médecin généraliste;

c) pathologies aiguës et prestations présentant un caractère d’utilité sociale sous 15 jours;

d) examens programmés aux termes des résultats de la négociation sur le plafond de dépense entre la direction générale et les unités budgétaires intéressées.

Parmi les actions envisagées figure le renforcement du nombre des médecins exerçant en secteur libéral à titre individuel ou dans l’intérêt de l’agence.

Dans le cadre des négociations sur le plafond des dépenses 2001, l’Agence de l’USL a fixé pour les unités budgétaires intéressées les objectifs à atteindre: réduction des listes d’attente des prestations critiques, maintien des prestations fournies dans les délais fixés et respect des délais d’attente pour ce qui est des hospitalisations urgentes ne relevant pas du Service des urgences ainsi que des prestations présentant un caractère d’utilité sociale.

Une part du salaire de résultat est en fonction de la réalisation des objectifs prévus, je le souligne, c’est très important, je reviendrai sur ce thème. L’USL a par ailleurs conclu un accord concernant les TAC avec l’unité budgétaire intéressée en vue de la fourniture des prestations en régime libéral dans l’intérêt de l’agence et ce dans le but de permettre aux citoyens de se faire soigner à l’Hôpital.

Ce mode de gestion a atteint un bon niveau d’efficacité. L’activité de l’agence devra miser sur l’augmentation des prestations ainsi que sur l’adaptation de celles-ci aux exigences des usagers en vue de gérer la demande du point de vue global.

A cette fin l’adoption à titre expérimental du budget de district à Châtillon peut fournir un excellent terrain de confrontation aux médecins prescripteurs. A cet effet un logiciel a été mis au point afin de recenser les prescriptions des médecins généralistes pour les investigations instrumentales et les analyses de laboratoire, les prescriptions de médicaments, les visites spécialisées (pour l’heure actuelle uniquement de cardiologie) et des admissions aux urgences.

Il est nécessaire d’optimiser dans le plus bref délai le fonctionnement du système informatisé de suivi. En attendant l’USL assure ce suivi par le biais de la direction sanitaire et du bureau marketing.

Sur la base de ces données, dans le cadre du suivi trimestriel, premier trimestre 2001, du budget l’on a pu constater que 26 unités budgétaires sur 30 s’étaient conformées aux nouvelles dispositions.

Pour répondre au troisième point, le problème de la gestion des listes des délais d’attente est commun à tous les systèmes de santé des Pays avancés qui assurent la couverture maladie universelle, l’universalisme c’est un point fondamental que nous soulignons toujours.

La rationalisation des listes d’attente représente un objectif prioritaire pour notre système de santé qui a pour but l’efficience et l’équité. Le fait d’augmenter l’offre pour faire face aux problèmes des délais d’attente a mis en évidence la nécessité de procéder entre autres à une rationalisation de la demande car un relèvement de l’offre tend à "doper" la demande de prestations.

Une gestion efficace de la demande passe par un plan de rationalisation des soins spécialisés et devient capital d’assurer des prestations adaptées aux besoins des usagers.

Les listes d’attente doivent désormais tenir compte de cet aspect ainsi que des priorités du point de vue clinique.

Il est indispensable, par exemple, que ces listes soient distinctes en fonction des trois types de cas cliniques différents:

- urgence médicale et/ou chirurgicale;

- monitorage et suivi contrôlé (follow up);

- examens généraux et problèmes cliniques particuliers.

Il est nécessaire par ailleurs d’optimiser l’utilisation des ressources disponibles humaines, technologiques et structurelles en améliorant notamment les prestations ambulatoires, les soins dispensés en régime d’hospitalisation de jour.

Enfin il est fondamental que la Région et l’Agence unité sanitaire locale continuent d’assurer un suivi trimestriel des délais d’attente des prestations particulièrement critiques et prévoient des groupes de travail avec les opérateurs hospitaliers spécialisés et les médecins généralistes en vue de la définition du protocole opérationnel.

En conclusion je considère personnellement satisfaisants les premiers résultats car sans doute les délais d’attente ont diminué et je renouvelle l’intention du Gouvernement régional de primer économiquement moyennant le fonds pour le salaire de résultat seulement les unités budgétaires qui auront atteint les résultats visés.

Je propose en conclusion pour l’examen ponctuel et dans le détail des données qu’on convoque la Direction générale de l’USL en V^ème Commission afin qu’on puisse juger d’une façon meilleure les résultats et les stratégies.

PresidenteLa parola alla Consigliera Squarzino Secondina.

Squarzino (PVA-cU)La quale prende atto che ogni iniziativa a sfondo sanitario che i Consiglieri dell’Ulivo, siano essi Beneforti o Squarzino, fanno in Consiglio si traduce poi in un ritorno?

(interruzione dell’Assessore Vicquéry, fuori microfono)

? no, Assessore, mi lasci finire di rispondere, io non l’ho interrotta prima!

Dicevo si traduce poi in un incremento di lavoro per la V Commissione. Io sono ben contenta che la V Commissione "se penche" su questi problemi. Spero che il Presidente ne prenda atto e lo inserisca nel carnet degli appuntamenti che la commissione avrà. Sono contenta che saranno approfonditi in modo puntuale i dati.

Ho apprezzato il tentativo che ha fatto l’Assessore di indicare una serie di interventi. È partito da molto lontano ponendo come un limite massimo di criticità un’attesa superiore ai 60 giorni, che a me sembra molto alta, e che viene ancora mantenuta in alcuni settori.

Se lei prende il PAL, a cui lei ha fatto riferimento, anzi se prende il documento che ridetermina ogni tre mesi i tempi di attesa, vede che in alcuni casi ci vogliono 124 giorni, ci vogliono in altri casi 4 mesi di attesa.

Questo significa che neanche l’obiettivo minimo di non superare i 60 giorni è stato raggiunto. Eppure è un obiettivo molto basso. Perché credo che l’attesa degli utenti non sia di aspettare due mesi. Gli utenti vorrebbero degli obiettivi aziendali molto più alti.

Lei ha individuato nel salario di risultato uno degli strumenti utili per ridurre le liste di attesa; io non ho qui sotto mano i salari di risultato, ho solo i dati delle liste di attesa da cui non risulta che tale strumento sia stato efficace. Lei ha parlato di un accordo che nel 1999 prevedeva un salario di risultato per chi nel 2000 riduceva queste liste di attesa.

Io vedo - prendo un'unità a caso - che i tempi di attesa per il ricovero ordinario erano a giugno 2000 dieci giorni, anzi a dicembre 1999 dieci giorni, a dicembre 2000 quindici giorni, e parlo dell’Unità di Gastroenterologia - ho aperto così a caso -. È chiaro che non dobbiamo adesso analizzare punto per punto, ma ancora: tempi di attesa che a dicembre 1999 erano di tredici giorni diventano a marzo 2000 ventitré giorni.

Per cui ci sono effettivamente delle situazioni per cui non sembra che il salario di risultato abbia raggiunto o sia uno strumento utile per raggiungere questo obiettivo. Credo che se non si fa un'analisi puntuale per ogni situazione, cosa che non è stata fatta altrimenti ci sarebbero state alcune indicazioni più precise, si rischia di utilizzare strumenti che non sono efficaci. Faccio solo un esempio.

Nel PAL che lei ha citato, dove si parla di liste di attesa, dei risultati attesi a cui lei ha accennato - lei ha parlato di ridurre negli interventi di chirurgia del 20 percento i tempi di attesa rispetto al 2000 -, fra le attività e i progetti da attivare viene indicato il potenziamento dell’istituto della libera professione individuale e per l’azienda.

Guarda caso in molte unità budgetarie, dove è stata attivata ormai da alcuni anni e potenziata anche ultimamente la libera attività intramuraria, i tempi di attesa sono aumentati. In alcune unità budgetarie, in cui è stata attivata la libera professione e addirittura degli obiettivi specifici, i tempi di attesa sono aumentati. Parlo di un tempo di attesa che a giugno 2000 era di 8 giorni, e che a marzo 2001 è diventato di 22 giorni, mi riferisco per esempio alle ecografie di Ostetricia e Ginecologia.

Parlo anche di esami radiologici, dove i tempi, a dicembre 2000 erano di un giorno, e, a marzo 2001, di 30 giorni; a dicembre 2000 erano zero giorni, a marzo 2001 di 42 giorni; a dicembre 2000 di 42 giorni e a marzo 2001 di 84 giorni. Ripeto, Assessore, sono alcuni dati e le riferisco che voglio siano anche di conoscenza pubblica. Risulta che gli strumenti attivati forse non sono i più adeguati e forse c’è qualcosa che non funziona.

Cito un ultimo elemento per dire che lei stesso ha difficoltà a muoversi in questa situazione. Nell’obiettivo della riduzione delle liste di attesa che la Regione ha dato, viene previsto come strumento il potenziamento dell’attività di libera professione intramuraria ma per l’azienda senza non esserci questo obiettivo.

Eppure sul tema dell'attività professionale nell’azienda avevo posto l’attenzione nel passato Consiglio, ma - a detta dell’Assessore - tutto andava abbastanza bene. Ricordo che alla mia domanda precisa - io sostenevo l'assenza di indicazioni chiare -, l’Assessore ha risposto con la storia, delle indicazioni che c’erano.

Ora leggo sempre da questo PAL, predisposto dall’azienda: "? Rispetto all’obiettivo di sviluppare l’attività libero-professionale intramuraria del personale dirigente del ruolo sanitario? " nella casella "? esistono linee guida? si risponde "Sì, ci sono indicazioni statali?" e poi "? manca la direttiva regionale in merito?"?

(interruzione dell’Assessore Vicquéry, fuori microfono)

? allora lo dica lei che non è vero, lo dica all’USL che nel suo documento dell’11 maggio 2001 afferma queste cose. Certo che c’è il vecchio regolamento da adeguare alle nuove normative, però bisogna precisare con molta chiarezza e puntualmente quali sono le prestazioni, le tariffe, gli operatori interessanti e via dicendo.

Voglio dire, se non si attivano in modo intelligente e puntuale e non si governano questi strumenti, la conseguenza è che gli utenti si rivolgono al privato e allora, Assessore, se non vedo che effettivamente cambiano le cose nelle liste di attesa, sorge spontaneo il dubbio: non sarà mica fatto tutto questo per facilitare il privato?

Su questo, richiamo la sua attenzione Assessore, lei che dovrebbe governare tutto il processo!