Oggetto del Consiglio n. 1356 del 7 giugno 2000 - Resoconto

OGGETTO N. 1356/XI Criteri di erogazione del servizio domiciliare di fisioterapia. (Interpellanza)

Interpellanza Facendo riferimento a quanto affermato dall’Assessore regionale alla Sanità e Politiche Sociali nel corso della sua risposta ad una iniziativa consiliare del 29 marzo 2000, concernente il servizio domiciliare di fisioterapia, ed in particolare ai criteri di priorità per la presa in carica degli utenti, definiti dall’area territoriale dell’USL di Aosta;

Avendo appreso che, in base a tali priorità, gli anziani, ultrasessantacinquenni, in fase cronica, "vanno in fondo alla graduatoria", col rischio reale di non vedersi riconosciuto, ad esempio, il servizio domiciliare di fisioterapia;

Atteso che l’aumento progressivo dell’attesa di vita determina il conseguente aumento della fascia di utenti ultrassessantacinquenni, cronici, che necessitano di cure di fisioterapia domiciliare;

Considerato che è ormai patrimonio condiviso il principio secondo cui "è meglio prevenire che curare" e che una corretta politica sanitaria cerca di investire nella prevenzione, oggi, per evitare, domani, costosi ricoveri ospedalieri;

Nella convinzione che il diritto alla salute vada riconosciuto ad ogni persona, indipendentemente dall’età e dalla tipologia di malattia;

I sottoscritti Consiglieri regionali

Interpellano

l’Assessore competente per sapere:

1) quali sono i motivi che hanno determinato la decisione dell’USL di definire le priorità in base alle quali curare gli utenti, e quale informazione ne è stata data alla popolazione valdostana;

2) se la scelta operata dall’USL di stilare una graduatoria, per definire chi fra gli utenti ha diritto di precedenza, è condivisa dall’Assessore, e se ritenga che tale scelta rispetti le linee di politica sanitaria definite da questo Consiglio e presenti nel programma di governo della maggioranza;

3) se, e come, intende procedere perché nella nostra valle il diritto alla salute sia realmente riconosciuto nei confronti di tutti gli utenti, ed in particolare di quelli più deboli.

F.to: Squarzino Secondina - Beneforti

PresidenteLa parola alla Consigliera Squarzino Secondina.

Squarzino (PVA-cU) Questa interpellanza nasce in seguito a quanto l'Assessore alla sanità ha detto qui, in Consiglio, in data 29 marzo 2000, quando, rispondendo ad una mia iniziativa riguardante il servizio domiciliare di fisioterapia, in particolare i criteri di priorità per la presa in carico degli utenti, aveva elencato questi criteri e aveva fornito dei dati preoccupanti. Ricordo i criteri che aveva elencato, riprendendoli dal suo intervento.

Dice l'Assessore: l'area territoriale dell'USL ha definito, a seguito di difficoltà a far fronte al servizio di fisioterapia domiciliare, le priorità di presa in carico dei casi e li ha definiti in questa linea discendente:

1) i minori da 0 a 18 anni con tutti i problemi che hanno di handicap, ritardi, patologie eccetera;

2) gli anziani ultrasessantacinquenni per quanto riguarda la consulenza per ausili, nursing, barriere archiettoniche;

3) gli anziani e gli adulti tout court, però utenti con patologie in fase acuta;

4) minori, anziani e adulti con compromissioni motorie croniche per quanto riguarda consulenza e anche dotazione di ausili, eccetera, e poi cicli di terapia diretta su minori, anziani e adulti.

L'Assessore stesso ha commentato questi dati dell'USL, dicendo che in questo momento prima si curano gli ammalati in fase acuta e poi quelli in fase cronica; questi ultimi, aggiunge l'Assessore, dovrebbero ovviamente essere seguiti, ma in una logica di carenza di personale vanno in fondo alla graduatoria.

A me questa è sembrata un'affermazione molto grave, perché si dice che ci sono due tipologie di utenti rispetto alla sanità: quelli acuti, che hanno la possibilità di essere curati; quelli cronici che, se per caso ci sono le risorse, se gli altri prima non hanno utilizzato tutto il personale e i servizi che l'USL mette a disposizione, si vedono riconosciuti come utenti, altrimenti pazienza, tanto sono cronici! Da questa graduatoria e dalle parole dell'Assessore sembra che emerga questa filosofia rispetto alla sanità.

Ci sembra che questo tipo di filosofia sia perlomeno poco democratica, poco rispettosa delle persone e del diritto alla salute.

Non solo, l'Assessore sa benissimo - e continuamente lo ricorda - che prevenire è meglio che curare, allora preoccuparsi anche dei malati cronici vuol dire evitarne l'ospedalizzazione, vuol dire evitare ulteriori spese per lo stesso servizio sanitario.

Di fronte a questa situazione ci siamo posti una serie di domande, a cui vorremmo una risposta dall'Assessore.

Intanto vorremmo capire i motivi che hanno determinato questa decisione dell'USL e le informazioni rispetto a questa scelta di politica sanitaria, che sono state fornite alla popolazione valdostana. Cioè la gente in Valle d'Aosta sa? Gli ammalati cronici sanno? Le loro famiglie sanno che sono considerate all'ultimo posto?

Varrebbe la pena che questa informazione, se vera, fosse comunicata!

La seconda domanda che ci siamo posti è: ma questo tipo di scelta è una scelta che ha fatto l'USL per conto suo, in base a scelte politiche sue? Oppure l'USL è rispettosa delle scelte politiche che questo Consiglio ha fatto, che la maggioranza di Governo ha fatto?

Quindi, c'è una coerenza? Se sì, sarei contenta! Se no, sarebbe interessante capire perché e cosa si vuol fare per rimediare a questa non coerenza.

Terza domanda, ed è una domanda politica che rivolgo all'Assessore, chiedo se intende procedere e come vuole fare perché nella nostra Valle il diritto alla salute sia realmente riconosciuto nei confronti di tutti gli utenti, in particolare dei più deboli.

PresidenteLa parola all'Assessore alla sanità, salute e politiche sociali, Vicquéry.

Vicquéry (UV)Darò lettura prima di una risposta che mi è stata data dall'area territoriale dell'USL, che dice testualmente:

"Considerata l'attuale carenza di fisioterapisti nell'area territoriale, che ha inevitabilmente portato alla definizione di priorità di presa in carico, si evidenzia quanto segue.

Sono prioritari i seguenti utenti: i minori, proprio perché in fase evolutiva necessitano di un intervento precoce e continuativo nel tempo, al fine di ridurre al massimo le complicanze della patologia, ma nel contempo di fornire un sostegno nella loro gestione sia alla famiglia che alla scuola per una massima autonomia possibile.

Consapevoli delle difficoltà di recupero nelle persone anziane, tali utenti, cioè gli anziani, vengono presi in considerazione subito dopo i minori. I casi acuti: fratture, esiti ictus recenti, vengono presi in carico in terapia diretta, sedute di fisioterapia domiciliari o ambulatoriali, a seconda della condizione della persona.

Per i casi di immobilizzazione da allettamento, di perdita delle funzioni motorie dovute all'età e per i quali viene richiesto l'intervento del fisioterapista, viene sempre fornita una consulenza al fine di stendere un progetto con la famiglia e con gli operatori per la mobilizzazione e per la fornitura di eventuali ausili in un'ottica di integrazione delle risorse di presa in carico concordata con l'utente. Il fisioterapista va a domicilio le volte necessarie perché il progetto possa essere attuato".

Pertanto, gli anziani in fase cronica non vanno in fondo alla graduatoria, o secondo una linea discendente, aggiungo io, ma sono tenuti in debita considerazione. Questo mi pare importante sottolinearlo.

"Considerato che la riabilitazione - continua il dott. Ferrero - è indicata se effettuata nel breve arco di tempo successivo all'evento patologico, e che pur non escludendo l'utilità di terapie di mantenimento, il numero ridotto di operatori ha obbligato l'azienda ad effettuare delle scelte di priorità. Le scelte prioritarie saranno riviste con l'incremento di nuove risorse".

Il dott. Ferrero poi invita a dare lettura di un testo di un gruppo di ricerca, che si pone il problema della valenza della prevenzione e che sintetizzo.

È sempre più difficile, dice il gruppo di ricerca, nella pratica quotidiana mediare fra buona professione e risorse disponibili. Il problema che spesso si pone è se trattare o non trattare una determinata malattia di una determinata persona, tenendo conto non solo dei criteri professionali, ma anche economici, di politica sanitaria o dettati da scelte locali.

Scelte locali come possono essere in questo contingente l'assoluta carenza di fisioterapisti, dovuti ai motivi che già abbiamo detto la volta scorsa: un notevolissimo utilizzo del part time da parte del personale femminile, in seguito all'entrata in vigore di una nuova legge che non permette più alle aziende USL di decidere se accogliere o meno il part time, ma che consente solo all'azienda di dire sì nell'ambito di un numero globale; questo ha portato, di fatto, ad una grossissima diminuzione di disponibilità di risorse umane all'interno dell'Ospedale, sia in termini di fisioterapia, sia in termini di infermieri e quant'altro.

Ma gli autori portano alcuni esempi come stimolo alla riflessione, fra cui il falso concetto che la prevenzione riduce le spese sanitarie, questo almeno sostengono gli autori. È una teoria condivisibile o meno, ma per rispondere in parte all'affermazione che costa meno prevenire che curare, non sembrerebbe sempre così perché il gruppo sostiene nella ricerca che l'anziano cronico costa di meno rispetto ad una persona autosufficiente, perché le malattie croniche in certi casi costano di meno. Sostengono anche che il consumo del budget sanitario negli ultimi anni di vita è contestabilissimo.

D'altra parte le variabili prescrittive individuali, aggiungono gli autori, sono in grado di produrre poco risparmio essendo la spesa degli ospedali in massima parte legata al personale di servizio. E ancora, la centralità del rapporto medico-paziente che sembrava minacciata, sta ridiventando fondamentale nella professione medica.

A mio parere questo è il punto: la centralità del rapporto medico-paziente, del rapporto fiduciario, scienza e coscienza, i vecchi concetti della professione medica; questo è il ruolo che deve svolgere il medico e solo a lui spetta la decisione, difficile, se curare e come curare un certo paziente piuttosto che un altro. All'amministratore spetta dare le risorse e i servizi nell'ambito di una scelta assolutamente discrezionale, che è quella dell'operatore.

Questo è quanto sostiene il dott. Ferrero, che condivido totalmente, perché in una situazione in cui le disponibilità di risorse umane sono molto limitate rispetto alla domanda di prestazione di servizi, è necessario adattare il sistema. Proprio a questo fine la Direzione dell'area territoriale dell'USL per un più razionale utilizzo delle risorse e al fine di fornire risposte adeguate al fabbisogno di assistenza riabilitativa espressa dall'utenza, ha avviato un progetto di riorganizzazione dell'attività riabilitativa che si concluderà con l'emanazione di linee guida volte a favorire la migliore integrazione tra ente pubblico e servizio. Questa è la risposta tecnica a questi criteri più o meno empirici che si sono dati e di cui sono stati informati gli operatori del settore, perché ci sia una linea di condotta univoca su tutto il settore.

Constato personalmente che l'informazione non è ancora passata trasversalmente. Voi tutti, colleghi consiglieri, avrete ricevuto la settimana scorsa una lettera di un utente che si lamentava; ho avuto un contatto con questo signore, ho avuto informazioni molto interessanti da un certo punto di vista e molto discordanti dall'altro punto di vista. Ho pregato la signora di farmi avere per iscritto le informazioni che mi sono state date, aspetto questa lettera, ma posso già dire sin d'ora che se responsabilità c'è, la responsabilità non è sicuramente del fisioterapista che ha dato quella risposta, cortese o meno cortese, perché il fisioterapista si è reso disponibile a fare una consulenza, per poter stabilire se la nonna affetta da malattia di Alzheimer necessita di riabilitazione motoria o meno. In linea di principio una signora quasi novantenne affetta da Alzheimer non necessita di riabilitazione motoria e sotto questo punto di vista la fisioterapista ha dato una risposta corretta.

Come l'ha data, e in che modi, non sono in grado di appurarlo, perché è un rapporto interpersonale, ma da quello che ho potuto accertare l'errore sta a monte, l'errore sta nel medico che ha prescritto una riabilitazione a una signora affetta da malattia di Alzheimer quasi novantenne, perché secondo tutti i protocolli non esiste questa possibilità.

Probabilmente il medico lo ha fatto per rispondere a richieste che invece richiedevano una maggior responsabilizzazione nella prescrizione e qui torniamo al problema di fondo: ognuno deve fare il suo mestiere! Ma su questo tornerò, perché avvierò un'inchiesta a tutto campo su questo fatto, perché coinvolge il medico, la fisioterapista, le assistenti sociali, le microcomunità, perché se sono vere le notizie che mi sono state date, qui c'è stata una corsa a deresponsabilizzarsi, pur essendo questa signora stata assistita essendo ospite di una microcomunità per anziani e non essendo assolutamente stata abbandonata dai servizi, in una situazione di assoluta difficoltà come sono le persone anziane affette da malattia di Alzheimer.

Ma per tornare a monte, la risposta tecnica sarà contenuta in queste linee guida predisposte dalla Direzione aziendale.

Quanto alla risposta politica, condivido in pieno in questa fase l'impostazione tecnica. Ma non vorrei essere frainteso, nel senso che questo non significa abbandonare gli anziani e l'area territoriale lo dice, non vengono abbandonati, vengono garantiti tramite una consulenza, perché è sufficiente che il fisioterapista insegni ai parenti certe manualità nella riabilitazione fisica, per poter garantire le risposte di cui il paziente ha necessità.

Risposte che non devono essere date necessariamente e non saranno mai date dallo specialista, dal fisioterapista, che sta diventando un laureato, per cui ha una specialità che deve essere utilizzata nell'ambito della sua professionalità. È come se utilizzassimo un infermiere nelle funzioni di assistente domiciliare, l'infermiere deve fare l'infermiere e il fisioterapista deve fare il fisioterapista! Certe prestazioni manuali di riabilitazione possono e devono essere fatte dall'assistente domiciliare piuttosto che dal parere che dà l'amico; questo è un principio basilare, che meglio si adatta agli anziani cronici rispetto a un bambino acuto. Non c'è ombra di dubbio; la riabilitazione di un bambino che ha avuto un trauma post-nascita è assolutamente necessario che venga fatta dal fisioterapista e dallo specialista neuromotorio perché solo lui ha queste competenze.

Una seconda risposta politica consiste nell'aver bandito ultimamente un concorso per 18 posti di fisioterapisti, sono pervenute ben 40 domande di partecipazione. È una novità assoluta, perché è la prima volta che a fronte di bandi di concorsi ci sono tante domande. Faremo in modo di predisporre un corso di preparazione all'esame di francese, come è stato fatto per gli infermieri, che ha dato risultati ottimi, se è vero come è vero che a fronte di 17 domande i promossi sono stati 15, e speriamo di poter espletare il bando di concorso entro il mese di ottobre.

La terza risposta politica consiste nell'aver siglato, anche se non ancora formalmente, un accordo con l'Università del Piemonte orientale, Novara e Vercelli, per la riserva di 10 posti per fisioterapista ogni anno per gli studenti valdostani nel diploma universitario. Questo accordo è già stato approvato dal Consiglio di facoltà e dal Senato accademico, nonché dal Consiglio di amministrazione, ci è stato trasmesso nei giorni scorsi e verrà approvato dalla Giunta regionale per poter pubblicizzare questa iniziativa e far sì che almeno 10 studenti valdostani possano entrare a fare una selezione ad hoc per la Valle d'Aosta.

È una cosa unica perché uno studente residente a Carema o a Cuneo o ad Asti dovrà partecipare alla selezione nazionale, che solo per la Regione Piemonte l'anno scorso a fronte di 40 posti ha visto la presenza di 700 domande; i Valdostani potranno invece partecipare a una selezione riservata con molte più possibilità di accesso, avendo la Giunta regionale deciso di mantenere in capo agli studenti anche le borse di studio, che consistono in 350.000 lire per il primo anno, 450.000 per il secondo e 550.000 lire al mese per il terzo, per far sì che fra qualche anno si abbiano le professionalità anche in Valle d'Aosta.

Rispondo ancora all'ultimo quesito che mi è stato posto, riguardo al fatto se la scelta operata dall'USL è una scelta concordata. La risposta è no, checché se ne dica non è concordata. L'Assessore si attiene a decisioni politiche. È una scelta che l'USL ha fatto per conto suo, che solo l'USL può fare e che è stata fatta avendo coinvolto tutte le professionalità. Non è stata una scelta del dott. Ferrero, direttore dell'area territoriale, ma è stata una scelta che ha coinvolto fisioterapisti esperti in fisiatria, ed è stata fatta su documentazione scientifica, contestabile finché si vuole, ma assolutamente certa sotto questo punto di vista.

È una scelta dettata da situazioni contingenti, perché paradossalmente è aumentata di molto l'assistenza fisioterapica all'interno dell'Ospedale, tant'è che le due palestre funzionano molto bene sotto questo punto di vista, tanto che viene data una prima assistenza agli acuti sul letto dell'Ospedale, mentre fino a qualche anno fa questa attività non veniva prestata, e questo va nella logica di dare una risposta agli acuti. Ma sul territorio, in virtù delle motivazioni che ho dato prima, c'è stata una diminuzione delle figure del terapista di riabilitazione. Speriamo di poter risolvere questo problema entro novembre se, come auspicabile, il concorso avrà un esito positivo.

PresidenteLa parola alla Consigliera Squarzino Secondina.

Squarzino (PVA-cU) Assessore, non sono soddisfatta della sua risposta, perché lei mi ha ripetuto, in modo diverso, con l'aggiunta di alcuni elementi, quanto già era implicito nella sua risposta del 29 marzo scorso, ma senza portare nessun elemento nuovo dal punto di vista politico. E mi spiego.

Lei ha rielencato le priorità che già erano state comunicate in questo Consiglio il mese di marzo e che hanno dato origine a questa interpellanza, con alcuni elementi che, secondo me, sono sfasati rispetto alla realtà.

Viene detto che rispetto ai cronici si fa comunque una consulenza, e che questa serve per analizzare i problemi, per aiutare i familiari a gestire il paziente. Può darsi che sulla carta fili tutto liscio, ma in realtà non è così, perché le due iniziative che ho fatto su questo argomento nascono proprio da richieste, da lamentele, ma io direi proprio dalla messa in evidenza di un bisogno dell'utente che non è soddisfatto: innanzi tutto quello degli ammalati di sclerosi multipla che non hanno più la fisioterapia domiciliare?

(interruzione dell'Assessore Vicquéry, fuori microfono)

E poi la stessa lettera di questa signora, che prima lei ha ricordato, fa notare come il lavoro di consulenza non sia sufficiente. E qui riprendo un secondo elemento che mi preoccupa doppiamente, cioè il fatto che ancora una volta si voglia scaricare sulla famiglia la cura dei malati cronici. Lei ha detto testualmente l'altra volta, e oggi lo ha ripetuto, che l'USL darà consulenza per gli ausili e poi ai familiari perché questi possano intervenire.

Ha detto ancora che bisogna che queste priorità tengano conto delle esigenze locali e ha ricordato come in questo momento abbiamo questa carenza di fisioterapisti. E mi stupisce che, ancora una volta, lei addebiti questa carenza al fatto che, guarda caso le donne fisioterapiste, chiedano il part time. Lo chiedono, notate bene, per stare a casa per occuparsi della famiglia, quella famiglia di cui diciamo sempre che vogliamo curare gli interessi, quella famiglia i cui bambini devono essere seguiti. E in questo senso la richiesta del part time da parte dei fisioterapisti va nella logica più complessiva di venire incontro alle esigenze della società. Pertanto mi stupisce che ogni volta si ricordi questo elemento! Chiudo la parentesi.

Mi stupisce soprattutto il fatto che il principio di tener conto delle esigenze locali sia da lei interpretato come tener conto che in questo momento mancano i fisioterapisti.

Credevo che tener conto delle esigenze locali fosse un compito del politico che, dopo aver valutato qual è l'esigenza locale e quali sono gli utenti che hanno bisogno di una risposta, si attiva per dare quella risposta. E non partire dal fatto che non può darla e quindi le esigenze locali tengono conto del fatto che non può dare una risposta!

Rispetto alla prevenzione, ho ascoltato con interesse questa nuova filosofia. Credo a questo punto che vada rivisto tutto il piano socio-sanitario, che si basa proprio sulla prevenzione. Ricordo che i temi fondamentali del piano socio-sanitario sono "l'equità" – sto leggendo dal piano -, e qui comincio ad avere alcuni dubbi che ci sia equità fra cronici e acuti, "la promozione della salute" e "la prevenzione". Se è vero quello che lei dice, che la prevenzione costa di più e non serve, togliamola dal piano! Non solo, a me sembra paradossale che lei mi dica che costa meno il malato cronico, che non curare l'anziano! Allora facilitiamo la cronicizzazione degli ammalati!

Queste sono le motivazioni che lei ha portato, Assessore, e che sono veramente molto gravi!

Rispetto all'informazione, di cui al punto 1, ho chiesto quale informazione è stata data alla popolazione valdostana. Lei ha risposto che sono stati informati gli operatori, e lo credo bene, perché sono quelli deputati ad attivare le linee dell'USL. Ma io ho parlato appositamente di "popolazione valdostana", cioè bisogna che gli utenti sappiano con chiarezza che questa è la scelta che in questo momento l'USL ha fatto, e che è una scelta che l'Assessore condivide. Devono saperlo, altrimenti arriveranno continuamente delle altre lettere all'Assessore e ai Consiglieri da parte dei singoli utenti che chiedono ragione dei disservizi che incontrano.

Il medico dice che un'ammalata ha bisogno di fisioterapia a domicilio e invece il fisioterapista non viene. Allora l'utente si attiva e viene a sapere che c'è una graduatoria in base alla quale vengono soddisfatte le richieste degli utenti e che la sua familiare è all'ultimo posto. Perché non lo si dice pubblicamente? Perché lei non fa una conferenza stampa in cui dice chiaramente quali sono le priorità decise, oppure perché l'area territoriale non presenta in una conferenza stampa quali sono queste priorità e non dice agli utenti che i cronici in questo momento sono all'ultimo posto della graduatoria e quindi non si vedono garantire un servizio? Questo va detto! Non la risposta al singolo utente che poi chiede come mai certi servizi non sono garantiti!

Io ritengo molto grave questo, Assessore, dal punto di vista politico, perché è vero che adesso l'Assessore si è attivato: erano le iniziative che aveva già annunciato a fine marzo, ma qui c'è un dato politico di fondo che riguarda la domanda n. 2 dell'interpellanza. Non ho chiesto se l'USL aveva concordato con l'Assessore, assolutamente! Avevo posto un altro problema che è presente nella domanda, cioè se queste scelte sono in linea con quanto definito in politica sanitaria dal Consiglio e dalla maggioranza.

Se lei riprende il piano socio-sanitario votato da questo Consiglio, vi trova tutta una serie di dati che dicono che non c'è questa coerenza. Già ricordavo prima come il piano si proponga i temi dell'equità, della promozione della salute e della prevenzione, e come preveda di raggiungere questi obiettivi attraverso la riduzione di ricoveri ospedalieri con l'attivazione dell'assistenza domiciliare. Non solo, ma rispetto al "Progetto 6.2.6", "progetto tutela salute anziani", dice con chiarezza che i destinatari sono gli anziani e parla a più riprese della necessità dell'intervento dei terapisti della riabilitazione.

Non solo, se vado a prendere il programma di maggioranza di questo Governo, proprio nel paragrafo "sanità, salute e politiche sociali", leggo che in questa fase bisogna contribuire a "sviluppare una società più solidale, in cui il sostegno a favore delle fasce più deboli della popolazione permanga una priorità". Le priorità indicate dall'USL sono dunque in contrasto con il programma di maggioranza che sta governando in questo momento la Regione!

Si dà atto che dalle ore 11,47 presiede il Presidente Louvin.