Oggetto del Consiglio n. 2392 del 9 gennaio 2002 - Resoconto

OGGETTO N. 2392/XI Conferimento di incarichi primariali presso l’Ospedale regionale. (Interpellanza)

Interpellanza Premesso:

- che presso l’Ospedale regionale molteplici posti di dirigente di 2° livello risultano vacanti senza che l’USL abbia bandito i necessari concorsi per il conferimento degli incarichi primariali;

i sottoscritti Consiglieri regionali

Interpellano

l’Assessore alla Sanità, salute e politiche sociali per sapere:

1) quali sono i motivi per i quali non sono stati effettuati i bandi per l’assegnazione delle funzioni primariali;

2) quali sono ad oggi le Unità Budgetarie prive di primario concorsualmente insediato e quando si prevede per ognuna di esse l’indizione del relativo bando;

3) se non ritenga che tale situazione, nel configurare una vera e propria e discutibile "strategia" aziendale, pregiudichi il conseguimento degli obiettivi di eccellenza.

F.to: Frassy - Tibaldi - Lattanzi

PrésidentLa parole au Conseiller Frassy.

Frassy (FI)Con questa interpellanza, Assessore, ci interroghiamo e le giriamo alcune perplessità che nascono un po' anche da quelli che sono i commenti degli addetti ai lavori - e non solo - e per addetti ai lavori non mi riferisco ai 35 consiglieri regionali, ma a coloro che a vario titolo conoscono e "frequentano" la sanità valdostana. Abbiamo avuto più volte modo di parlare e di teorizzare l’organizzazione della sanità valdostana, abbiamo avuto più volte modo di verificare come tra la teorizzazione e la concretizzazione di quella teoria spesso vi fossero difficoltà di varia natura, economica, ma non soltanto economica.

Abbiamo constatato come ultimamente, nell’ambito di quella che è l’Azienda sanitaria regionale, in particolare l’Ospedale, ci sia quasi una strategia, così l’abbiamo definita perché non abbiamo trovato una definizione diversa.

Le spiego anche perché parliamo di strategia in relazione al conferimento degli incarichi primariali. Ricordiamo come lei fosse stato il teorizzatore, nella fase immediatamente precedente o successiva all’approvazione del primo Piano sociosanitario, di quella verifica dei carichi di lavoro, che devono essere fatti dalle varie unità budgetarie, per dare un quadro più compiuto delle aspettative e delle esigenze della sanità valdostana e questo al fine - si diceva - di poterne ottimizzare e razionalizzare il funzionamento per tendere a quei risultati di eccellenza che, se non sono forse conseguibili su tutta la sanità, era quanto meno auspicabile, anche per motivi prettamente economici e finanziari, conseguire in alcuni ambiti.

Quei carichi di lavoro vennero effettuati proprio per ridisegnare la pianta della sanità valdostana e noi ci siamo resi conto, a distanza di un lustro da quello sforzo anche economico - perché ebbe anche dei costi attivare quel meccanismo -, che forse era un meccanismo fine a sé stesso. Abbiamo cercato di monitorare - può darsi che ci sia sfuggito qualche dettaglio - la situazione dell’Ospedale regionale e abbiamo riscontrato come non ci sia una logica né di programmazione, né di politica sanitaria dietro a queste unità budgetarie che vengono create, che vengono con la stessa velocità e facilità annullate, a queste strutture complesse che diventano strutture semplici, a queste strutture semplici che diventano servizi.

Abbiamo un elenco nutrito, che voglio velocemente ricordare e ricordarle, di situazioni dove il primario o non c’è o non c’è più o è un incaricato. Sappiamo che il Pronto soccorso, con la designazione dell’allora Primario alle funzioni di Direttore sanitario, è gestito da un altro medico incaricato e su questo, nonostante ci sia la querelle se quel tipo di incarico comporti o meno una nomina di tipo concorsuale piuttosto che sostitutivo, evitiamo di entrare in polemica. Altre considerazioni vanno fatte sull’Oculistica, che ci risulta essere vacante da circa due anni, e sul "118" il cui Primario ora è anche andato in pensione, mentre prima era stato distaccato ad altre funzioni di tipo più politico che sanitarie.

Ci riferiamo ancora: all'unità budgetaria di Otorinolaringoiatria, dove da oltre un anno l’allora Primario è andato in pensione; alla Traumatologia territoriale, di cui abbiamo avuto modo di parlare negli scorsi Consigli, dove è andato in pensione il Primario circa 4 anni fa, che è stata prima declassata a struttura semplice e ora accorpata, a dispetto della definizione di Traumatologia territoriale, al reparto ospedaliero dell'Ortopedia; alla Rianimazione che, con l’andata in pensione dell’allora Primario, è stata accorpata all'Anestesia; all'Anestesia, con le vicende note che sono state di dominio pubblico, pubblicate sui giornali, nelle settimane antecedenti le festività di fine anno; a come - qui penso sia sufficiente l’accenno - è stata gestita la vicenda del primariato dell'Urologia; al Laboratorio di analisi che, andando in pensione due anni fa il suo Primario, è stato declassato a struttura semplice ed è stata ricondotta sotto l’unità budgetaria dell’Ufficio igiene e profilassi.

Potremmo poi ancora dissertare sul Sert, che è struttura complessa in tutta Italia, mentre invece diventa struttura semplice nella Regione Valle d’Aosta.

Questa breve carrellata, Assessore, serve per cercare di capire quali siano le logiche perché noi vorremmo capire qual è la logica che sottende, nell’ambito della gestione dell’USL, a una politica quanto meno "schizofrenica" nell’assegnazione delle responsabilità apicali di gestione dei singoli reparti, anche perché - riagganciandomi alla premessa di questa mia breve illustrazione - non possiamo non considerare che, al di là delle capacità, delle capacità delle persone che sono preposte a gestire i singoli reparti e le singole unità budgetarie, ci dovrebbero essere sempre delle esigenze di tipo oggettivo, intendendo con ciò delle esigenze di politica sanitaria.

La sensazione, oggi come oggi, esaminando questa situazione, è che invece ci si trovi nell'applicazione di un unico metro che una volta veniva definito "nepotismo" quando c’era una discendenza dinastica, che in tempi successivi venne definito con il termine di "baronia" per indicare un’altra degenerazione dei livelli apicali e, oggi come oggi, sembrerebbe ricondursi a quei filoni - forse con una definizione diversa che per il momento evito di trarre, ma che mi riservo di trarre in sede di replica -, anche perché non si spiega come mai certi reparti, nel momento in cui vanno in pensione i primari che li reggevano, vengano declassati a strutture semplici o a meri servizi. Non si capisce soprattutto perché altri reparti, nel momento in cui i primari vanno in pensione, rimangano assegnati con degli interim senza bandire i concorsi necessari per poter affidare, nel rispetto delle norme di legge, la gestione del reparto stesso.

Riteniamo che questo metodo di gestione non possa esimerci, Assessore, non solo da una valutazione di tipo gestionale, che peraltro sarebbe già degna di essere oggetto di valutazione in quest’aula, ma anche di tipo politico perché l’USL gestisce un servizio di rilevanza pubblica e lo gestisce comunque con soldi che sono stanziati da questa Amministrazione regionale.

Vorremmo capire se l’Assessore ha valutato la tipicità, l'anomalia di questa situazione, che si è creata nel tempo e rafforzata nell’Ospedale regionale, e vorremmo capire quali sono i motivi per cui certi bandi non vengono effettuati nonostante da anni i posti siano vacanti e per quale motivo in alcuni reparti, una volta che il primario va in pensione, il reparto viene declassato e viene accorpato ad altre unità budgetarie.

Uno degli esempi più recenti forse è proprio l’Odontoiatria, dove nulla è cambiato dal punto di vista del servizio che veniva erogato alla comunità ma che, andando in pensione il primario, è stato declassato a servizio di altra unità budgetaria. Penso che queste siano riflessioni che il Consiglio regionale debba fare perché sono riflessioni che noi riteniamo possano pregiudicare quei risultati di eccellenza che a più riprese - nelle dichiarazioni, nei piani e nei documenti - lo stesso Assessore teorizzava.

PrésidentLa parole à l’Assesseur à la santé, au bien-être et aux politiques sociales, Vicquéry.

Vicquéry (UV)L’ampia disamina, su cui interverrò, del Consigliere Frassy mi dà modo di fare una risposta sintetica perché le unità budgetarie di cui al punto 2 dell'interpellanza sono già state citate dal Consigliere, sono: l’Oculistica, l’Otorino, la Pneumotisiologia, la Direzione sanitaria dell’area ospedaliera, per le quali sono stati banditi degli avvisi pubblici, ma la domanda di fondo dell'interpellanza è quella volta a sapere quali siano i motivi per i quali non sono stati effettuati i bandi.

Mi pare che il Consigliere Frassy abbia una carenza di informazioni perché se "schizofrenia" c’è, direi che la "schizofrenia", la "baronia", il "nepotismo" sono stati elementi caratterizzanti di un'epoca storica, precedente al Piano sociosanitario regionale, quindi almeno per "onestà intellettuale"- termine che il Vicepresidente Lattanzi usa spesso e che mi piace - andrebbe detto che questa Giunta ha eliminato ipotesi di "baronie" o di "nepotismo" con una legge regionale che ha stabilito le modalità per poter procedere, modalità che sono ben distanti dall’umore dell’assessore di turno o del presidente di turno o del direttore generale di turno. Infatti di una cosa siamo certi: che la Valle d’Aosta è la Regione con il più alto numero di primari in rapporto ai posti letto ed è la Regione con un rapporto fra numero di primari e posti letto assolutamente incongruente perché alcuni reparti ospedalieri con 15 posti letto - faccio un esempio a caso: la Gastroenterologia - alle Molinette di Torino non sarebbero sicuramente primariati, non sarebbero neppure strutture semplici, ma sarebbero accorpate nella Medicina generale.

Qui hanno assunto il ruolo di primariati per la ragione che alle due "case madri", Chirurgia generale da una parte e Medicina generale dall’altra, si sono poi affiliate pian piano le strutture più specialistiche ed è giusto che così sia da un certo punto di vista, però poi si è esagerato, tant’è che nel Piano sanitario è previsto l'accorpamento per i laboratori di Analisi e Anatomia patologica a regime; questa è una legge ed è una risposta alla domanda posta, cioè alla richiesta del motivo per il quale non sono stati sostituiti i primari dei laboratori e di Anestesia: abbiamo previsto di ritornare ad una situazione "ex ante" e di superare l’anomalia solamente valdostana che vedeva un primariato di Anestesia e un primariato di Rianimazione, l’anomalia solamente valdostana che prevedeva tre primariati di laboratori di Analisi solamente valdostana.

Alla domanda "perché non vanno avanti gli avvisi pubblici?" la risposta è semplicissima: il Ministro Sirchia ha iniziato il suo mandato dicendo che avrebbe stravolto la "riforma Bindi" in parte con motivazioni valide, in parte no, ma tra i punti chiave dello stravolgimento vi rientra lo schema di decreto per il conferimento degli incarichi di struttura complessa nell’azienda sanitaria, cioè tutto il ragionamento legato al rapporto esclusivo, alla possibilità di affidare incarichi o meno ai primari che non hanno scelto il rapporto esclusivo, alla possibilità di ritornare indietro rispetto alla scelta sull'opzione o meno che è stata fatta.

È per questo motivo che, su indicazione mia, l’azienda ha stoppato tutti gli avvisi pubblici. Questa è la motivazione giuridica di fondo perché non sappiamo quale tipo di procedura concorsuale verrà messa in piedi, ivi compreso il rapporto fiduciario che sta tanto a cuore al Consigliere Frassy, vedasi la "vicenda urologia". Non si sa se si ritorna alla logica della meritocrazia, perché questa sembra che sia la novità del Ministro Sirchia, del concorso per titoli - su cui dissento pubblicamente perché ritorneremmo a valutare punteggi senza poter entrare nel merito della capacità professionale del candidato - oppure se rimane in piedi quella che tutti i presidenti di regione e gli assessori hanno strenuamente difeso, cioè la logica del rapporto fiduciario.

Qui mi riallaccio al secondo motivo. Se è vero, come è vero, che gli ultimi primari sono stati nominati sulla base di rapporti fiduciari, è altrettanto vero che devo avere la possibilità di applicare una delle logiche alla base della produttività, dell’efficienza per poter raggiungere quelli che il Consigliere Frassy definisce i "risultati di eccellenza auspicabili". La base di tutto questo non è sicuramente la logica del posto a vita, ma è la logica del posto su incarico revocabile e misurabile, tant’è che un regolamento in applicazione della normativa in atto, un regolamento dell’ASL dell’8 ottobre 2001, recepisce l’accordo decentrato con le organizzazioni sindacali della dirigenza medica in materia di affidamento, valutazione e revoca degli incarichi dirigenziali. In questo regolamento, all’articolo 6, si dice che: "I dirigenti, i primari devono essere valutati annualmente al termine dell’esercizio finanziario avvalendosi di un nucleo di controllo interno", verifica annuale che fa da prodromo - direi - alla valutazione triennale al termine dell’incarico perché ricordo che gli incarichi primariali sono ormai affidati con un termine triennale al termine del quale vi è l’eventuale conferma o revoca dell’incarico stesso; la revoca può essere anche anticipata durante il triennio se non vengono raggiunti i risultati.

Orbene noi abbiamo - e questa è la seconda motivazione meno giuridica, ma più strategica di cui mi assumo tutte le responsabilità -, per la prima volta nella storia della politica sanitaria valdostana, il monitoraggio dell’attività del gennaio 2001-dicembre 2001 e del budget conferito ai singoli primari sulla base dei quattro grossi obiettivi definiti dalla Giunta regionale che ricordo essere: la riduzione dei ricoveri, risparmi, soddisfazione dell'utenza e tempi di attesa, ognuno dei quali ha dei sotto-obiettivi che sono: il numero dei ricoveri, il numero dei day hospitals, la spesa farmaceutica, la spesa sanitaria, la spesa per beni sanitari e beni non sanitari, prestazioni di laboratorio, eccetera.

Questa tabella, che mi è pervenuta la settimana scorsa, dimostra purtroppo che probabilmente abbiamo ottimi primari dal punto di vista professionale, ma non abbiamo ancora dei manager che è uno dei requisiti per il conferimento dell’incarico, tant’è che se raggiunge punti di eccellenza la Chirurgia generale - e lo dico con piacere -, altre unità budgetarie lasciano molto a desiderare, se è vero come è vero che - vado a caso e non cito la fonte - un'unità budgetaria, che ha concordato la riduzione della spesa farmaceutica pari ad una certa percentuale, ha poi sfondato questa previsione del 692 percento. Consigliere Frassy, lei conferirebbe a questo soggetto, potenziale - come tutti i suoi colleghi - candidato al primariato, l’incarico di primariato? Risposta: no.

Vogliamo, e lo dico con tutta onestà intellettuale, monitorare questa situazione perché l’incarico di primariato è il momento chiave della gestione del sistema e dal primario derivano una serie di conseguenze, nel bene e nel male. Qui misuriamo l’attività dal punto di vista dell'efficienza, ma si parla anche di appropriatezza dei ricoveri, di risparmi, di tante cose che incidono poi profondamente sul sistema sanitario. Siamo del tutto convinti che queste stesse persone, che non sono state abituate né a livello universitario, né a livello di formazione e di aggiornamento professionale a discutere di budget, devono essere preparate per poter fare questo salto culturale.

Queste cose sono state dette agli interessati, non c’è nessun problema di tipo personale, ci sono purtroppo troppe "caselle in rosso", Consigliere Frassy, e non vogliamo perdere l’occasione degli incarichi primariali per fare dei passi in avanti che porterebbero a delle conseguenze che purtroppo sotto certi aspetti?

(interruzione del Consigliere Beneforti, fuori microfono)

? c’è anche il rovescio della medaglia.

Rispondo alla terza domanda che è stata posta, volta a sapere se l’Assessore ritiene o meno che tale situazione pregiudichi il conseguimento degli obiettivi aziendali: è esattamente il contrario perché dal punto di vista formale è la legge che obbliga a dare quelle che venivano definite prima le "mansioni superiori" all’aiuto anziano, per intenderci, è la legge e questo viene fatto regolarmente, pertanto la conduzione del reparto è affidata a colui che ha l’incarico, che è equiparato all’incarico primariale, pur non essendo stato conferito formalmente.

Sotto questo punto di vista si sta facendo una riflessione più generale - e torno su quanto ho detto all’inizio - sulla logica dipartimentale (terza motivazione). Tutti i documenti ministeriali, il Piano sanitario nazionale e anche il nostro Piano, definiscono la logica dipartimentale come quella che dà la possibilità di far crescere il sistema sanitario, mutuando un po' dal sistema francese, dove si è abituati già a livello universitario a lavorare in équipe con la logica di interdisciplinarità.

La logica dipartimentale, che accorpa diverse strutture complesse o strutture semplici, obbliga i primari, i medici, le infermiere, le caposala a discutere i casi attorno ad un tavolo nella loro complessità e uscendo dalla specificità singola.

Questa è la terza motivazione per la quale - se mi si passa il termine - ci stiamo prendendo un "periodo sabbatico" di riflessione per migliorare perché molte delle osservazioni, che in quest’aula vengono fatte rispetto al sistema sanitario regionale, sono superabili.

Io spero che dal 31 dicembre 2002 tutte queste "caselle rosse", che indicano una "deficienza" in termine latino, vengano colmate grazie allo sforzo che tutti stiamo facendo. Da questo punto di vista ringrazio quelli che si sono applicati e hanno dato dei risultati positivi, di certo gli altri sappiano che gli incarichi al triennio o anche prima possono non essere confermati.

Si dà atto che, dalle ore 16,34, presiede il Vicepresidente Lattanzi.

PresidenteLa parola al Consigliere Frassy.

Frassy (FI)Assessore, lei è un ottimo slalomista perché non ha risposto alle nostre domande e dunque la mia non può che essere l'insoddisfazione per la sua non risposta. Lei ha teorizzato per l’ennesima volta il sistema. Il problema è che il sistema "gira" in una maniera ben diversa dalla teoria, ammesso che questa teoria poi sia da lei applicata, lo vediamo subito dopo, allora noi domandiamo quali sono i motivi per i quali i bandi non sono stati effettuati. Lei ci risponde dicendo che il problema qui non è solo quello dell'eccellenza della professionalità, ma è quello della carenza di managerialità.

Non capiamo come si concili questa riflessione con la conclusione di non bandire gli avvisi e di affidare le mansioni dirigenziali, come prevede la legge, ovviamente a chi è già nel reparto, cioè non capiamo dove ci sia la risposta nell’individuare quei requisiti da manager che lei dice essere carenti in base anche alle "caselline rosse" che ha citato. Alla prima sostanziale domanda al problema che abbiamo sollevato perciò lei non ha risposto; devo dire di più: che il discorso della fiducia e del discorso del Ministro alla salute - come si è ribattezzato il Ministero della sanità con il "Governo Berlusconi" - è a livello di schema legislativo ed è una questione che, se la vogliamo "invecchiare" di un poco, non risale a più di quattro mesi fa.

Nella cronologia che ho letto ad illustrazione dell'interpellanza, e che lei ha avallato dicendo che le evitavo di fare l’esposizione di questa cronologia, ci sono situazioni che mediamente risalgono a due, tre, quattro anni fa. Allora non penso che il problema stia nella rivoluzione che ci sarà e che auspichiamo che ci sia nella sanità, il problema sta a livello regionale e, quando lei dice che non basta essere dei buoni professionisti, io le dico - non come Consigliere regionale, ma come cittadino, come utente e come paziente della sanità - che sarei già soddisfatto che venissero garantiti i livelli adeguati di professionalità. Sul discorso manageriale, poi, bisognerebbe capire chi deve fare il manager nella sanità.

Assessore, mi sembra di aver intuito che lei sia un fautore della gestione fiduciaria della sanità, un po' per temperamento suo personale - perché nella sanità ci è cresciuto - e un po' forse per convinzione politica, ma attenzione, Assessore, i suoi risultati sono disastrosi! I manager che ha scelto nella sanità valdostana hanno una vita media di gran lunga inferiore al triennio di verifica dei primari!

Vogliamo fare l’elenco dei commissari, dei direttori generali che lei è riuscito a decapitare in questo periodo in cui si è occupato di sanità? Di più: la sua teoria non è praticata da lei stesso. Assessore, non possiamo ignorare la responsabilità amministrativa e manageriale di un direttore amministrativo. Lei ha premiato un Direttore amministrativo che ha fatto 24 miliardi di buco, lo ha promosso Direttore generale. Allora, Assessore, la sua teoria è una teoria che dovrebbe essere messa in pratica e noi constatiamo invece purtroppo che questa teoria rimane ad un livello che poi non riesce a concretizzarsi sul piano delle scelte sostanziali. Allora qual è la conclusione, Assessore? Lei non ha dato una risposta, ma la risposta purtroppo l’hanno data i fatti.

Lei ha fatto un timido accenno all'Urologia. Assessore, l’Urologia è la dimostrazione che voi gestite in termini che una volta si chiamavano "nepotismi", "baronie", che adesso si chiamano "clientelismi", si chiamano "cordate politiche", si chiamano come lei vuole, ma l’Urologia l’avete tenuta bloccata per bandire l’avviso fintanto che non si sbloccavano determinate situazioni che erano marcatamente situazioni e valutazioni di tipo politico.

La stessa cosa sta avvenendo - riteniamo - con gli altri avvisi che non vengono banditi, perciò siamo completamente insoddisfatti della risposta che ci ha fornito perché è una non risposta. Siamo estremamente preoccupati su come viene gestita la sanità, anche perché lei ha dichiarato - e i colleghi consiglieri hanno ascoltato, come ho ascoltato io - che lei stesso ha stoppato gli avvisi per l’assegnazione delle funzioni primariali, perciò è una scelta politica, Assessore, che lei ha ritenuto di fare o perlomeno di imporre all’USL.

Prendiamo atto che la politica sanitaria in questa Regione, nonostante l’autonomia e nonostante l’aziendalizzazione, ancora una volta viene nei fatti condizionata da quelle che sono squisitamente valutazioni di tipo politico, con la minuscola questa volta, cioè di quelle intromissioni e di quelle incursioni che spesso la politica fa negli altri campi. Su questo, Assessore, penso ci sia poco da dire, se non da evidenziare l’ennesimo caso che è quello dell’Anestesia e della Rianimazione, che ho accennato nelle premesse e che voglio brevemente riprendere, quando andiamo a leggere che tutta la questione della programmazione degli interventi non dovrà più essere discussa a livello di reparti, ma dovrà essere discussa con la Direzione sanitaria.

Noi non sappiamo quale Direzione sanitaria intendesse il Direttore generale ma, essendo persone di buon senso, immaginiamo che la Direzione sanitaria dovrebbe essere quella dell’Ospedale e non quella dell’USL che è un concetto leggermente più ampio e diverso rispetto a quello che è il concetto operativo della Direzione sanitaria ospedaliera.

Peccato che la Direzione sanitaria dell’Ospedale, Assessore, - ne abbiamo parlato nell’ultimo Consiglio - è uno di quei posti che al momento risulta "casella bianca", non "rossa", ma "casella bianca", pertanto mi spieghi, Assessore, che senso ha andare ad innescare il putiferio, che è stato innescato anche a livello di ambiente umano e di prospettive professionali in questo reparto, per demandare la risoluzione di queste problematiche a un responsabile che nei fatti non esiste. Noi vorremmo capire chi è il personaggio al quale si alludeva quando il Direttore generale faceva riferimento alla Direzione sanitaria.

Assessore, siamo veramente preoccupati di come continua ad essere gestita la sanità in questa Regione perché riteniamo che con questo tipo di meccanismo non si riesca ad incidere assolutamente - e lo dimostrano i dati, poi li verificheremo - sulle spese perché c’è una deresponsabilizzazione totale dei centri di spesa in quanto il messaggio che lei ha espresso in maniera diversa, ma che serpeggia negli ambienti ospedalieri, è un altro: o ci si allinea ai desiderata politici e si ha la conferma alla fine del triennio oppure si rischia di trovarsi a svolgere mansioni diverse rispetto a quelle primariali svolte sino a qualche tempo prima della verifica. Stessa cosa dicasi per quei reparti, dove vi sono dei dirigenti incaricati delle funzioni primariali.

Assessore, noi riteniamo che questo non sia il giusto registro per promuovere l’eccellenza della sanità valdostana, riteniamo che non sia nemmeno il giusto registro per individuare quei tagli necessari - almeno da tutti penso ritenuti tali - a quelli che sono i costi della sanità valdostana. Per questo motivo, Assessore, esprimiamo preoccupazione e insoddisfazione per la sua risposta.