Oggetto del Consiglio n. 863 del 6 ottobre 1999 - Resoconto

OGGETTO N. 863/XI Verifica della validità del modello organizzativo del sistema di emergenza sanitaria. (Interrogazione)

Interrogazione Preso atto della legge regionale n. 70 del 20 agosto 1983, "organizzazione del sistema di emergenza sanitaria";

Constatato che l’art. 13 di detta legge prevede che sia effettuata una verifica della validità del modello organizzativo del sistema di emergenza sanitaria attuato, in particolare per quanto riguarda "l’adeguatezza qualitativa delle prestazioni fornite, nonché il rapporto costo-beneficio del sistema";

Considerato che è trascorso il termine, fissato dalla legge, di due anni dalla data di attivazione del servizio.

I sottoscritti Consiglieri regionali

Interrogano

l’Assessore competente per sapere:

1) quanto costa annualmente tale servizio e quante risorse umane e tecniche richiede;

2) quanti sono stati gli interventi attivati in questi ultimi due anni;

3) se, e quando, è stata attuata la verifica di cui all’art. 13 della legge regionale 70/93;

4) quali sono i risultati di tale verifica e quali eventuali variazioni al modello sono state apportate sulla base di tale verifica.

F.to: Squarzino Secondina - Beneforti

PrésidentLa parole à l'Assesseur à la santé, au bien-être et aux politiques sociales, Vicquéry.

Vicquéry (UV)Quando si parla di sistema di emergenza sanitaria, ho l'impressione che si tenti di ridurre il tutto al 118, il che così non è e vorrei anzitutto chiarire i contenuti della legge 20 agosto 1993, n. 70 riguardante l'organizzazione del sistema di emergenza sanitaria, legge voluta e predisposta ad onor del vero - perché non siamo abituati a prenderci dei meriti quando non è il caso - dalla Giunta "Lanivi" e dall'Assessore Cout, approvata da quel Governo regionale, rinviata dal Presidente della Commissione di Coordinamento, riapprovata tout court dalla Giunta "Viérin" nel mese di luglio ed entrata in vigore nel mese di agosto del 1993. Questo per dire di chi è la paternità di questa legge.

La legge prevede l'organizzazione di un sistema di emergenza sanitaria che è composto da tre aspetti: il sistema di allarme sanitario, il sistema di assistenza traumatologica e territoriale e il sistema di accettazione di emergenza sanitaria su cui poi svilupperò alcuni aspetti. Penso che i consiglieri mi chiedano informazioni sul complesso dei costi dell'emergenza sanitaria e allora cercherò di dare delle risposte.

Indicativamente i centri traumatologici ci costano 700 milioni all'anno, la parte relativa al 118 comprensiva di tutto: 13,330 miliardi, costi 1998. Le voci che riguardano queste spese sono così dettagliate: 2,5 miliardi dell'elisoccorso in quanto tale che concerne sia il 118 che la Protezione civile; 460 milioni di canoni pubblici, Telecom, TIM e quant'altro; 300 milioni di bollette; 870 milioni di canone di manutenzione informatica del sistema telefonia e radiofonia; 200 milioni per manutenzione ambulanze; 4,62 miliardi per personale, infermieri, guardie mediche e tutto il personale sul territorio; 3,8 miliardi autisti barellieri; 80 milioni per aggiornamento del personale; 250 milioni di manutenzione della struttura. Questo è il cosiddetto "centro di costo" dell'unità budgetaria dove è compreso tutto anche i canoni di manutenzione e quant'altro, non solo gli aspetti legati al costo del personale.

Questi 13,330 miliardi diviso 120 mila abitanti, fanno 108 mila lire all'anno per abitante, diviso 365 giorni, circa 300 lire al giorno.

Ritenete, egregi consiglieri, che 300 lire al giorno sia un costo eccessivo per un'assicurazione privata di fatto come singolo cittadino perché il servizio pubblico possa garantire un'assistenza adeguata di emergenza territoriale? A me pare che sia un costo risibile tenendo conto della complessità del sistema.

Mi si chiede quali sono le risorse umane e la risposta è 857 operatori di cui 700 volontari che fanno capo a 18 associazioni di volontariato e li ringrazio pubblicamente per la loro attività di alto valore sociale e solidale che ci permette di tenere in piedi un sistema che non riusciremmo sicuramente a garantire in modo autonomo con personale dipendente.

I dipendenti sono 99 di cui: 81 ambulanzieri, 11 infermieri professionali più una caposala, 5 medici e 1 amministrativo; abbiamo poi 36 medici di continuità assistenziale distribuiti in 8 sedi territoriali, gli ex medici di guardia medica per intenderci; 10 medici di emergenza territoriale di cui 3 in centrale e 7 nelle sedi periferiche di Donnas e Morgex per garantire l'assistenza h 24 in quei due territori, e questo anche in seguito ad innumerevoli richieste che sono state evidenziate anche in quest'Assemblea, e 11 medici di elisoccorso. In più possiamo aggiungere il personale della CRI che opera in regime di convenzione e svolge soprattutto servizi di trasporto secondario richiesti dalla centrale, assicura nelle ore notturne un equipaggio di soccorso in appoggio al personale dipendente e sono attualmente 118 anche qui su base prevalentemente volontaria.

L'organico previsto dalla legge n. 70 richiederebbe un ulteriore potenziamento di personale di 6 operatori tecnici ambulanzieri, di 1 infermiere professionale e di 1 medico, cosa che non si intende per il momento fare proprio perché si vuole fare il punto della situazione.

Le risorse tecniche: la Centrale operativa Valle d'Aosta Soccorso dal 1996 ad oggi è stata gradualmente messa a punto sia relativamente al sistema informatico e alle telecomunicazioni radiotelefoniche che all'organizzazione.

Attualmente questa è la situazione: operatività completa delle due postazioni "dispatchers" con cartografico aggiornato per la gestione degli eventi, è un termine inglese che significa che c'è una cartografia che dà la possibilità all'operatore di vedere in tempo reale dove sono le ambulanze in servizio e quale delle ambulanze posso chiamare per avere un intervento migliore; l'operatività del posto operatore filtro per la raccolta e smistamento delle chiamate; l'operatività di una terza postazione, che non era prevista nel progetto originario, dedicata alla prenotazione e gestione integrata dei trasporti secondari, cioè dei trasporti da ospedale ad ospedale; l'operatività delle postazioni periferiche CSAI con allertamento informatico e telefonico dedicato; l'operatività della Centrale Back up, sita presso la sede della Protezione civile, per cui in caso d'interruzione di una centrale entra in funzione l'altra.

Non è ancora stato implementato l'applicativo "Medical priority dispatch" per difficoltà nell'acquisizione del programma americano da parte dell'Olivetti; questo è un sistema complesso che consiste nel poter valutare dal punto di vista del protocollo operativo e terapeutico quale tipo d'intervento migliore, quale tipo di risposta migliore si deve dare all'interlocutore che è dall'altra parte del telefono o dell'apparecchio radio.

Non è ancora stato implementato l'identificativo automatico del chiamante, utile per ridurre i tempi di raccolta dei dati nella prima fase d'interrogazione. È avviato invece il piano per la gestione e la manutenzione del sistema tecnologico mediante convenzione con l'IN.VA., l'unificazione delle chiamate con il numero unico 118 anche per quanto riguarda le richieste d'intervento del medico di continuità assistenziale ed emergenza territoriale, tutti ormai fanno capo al 118, non più alla singola sede periferica dell'ex guardia medica, vi fanno capo anche i servizi veterinari, i servizi dell'emergenza e il carico di lavoro è molto aumentato nell'ultimo anno.

La dotazione di apparati ricetrasmittenti del 118 è la seguente: apparati portatili 43, apparati veicolari 55, apparati datecom 54.

Il parco mezzi dispone di 63 mezzi terrestri di cui si chiede il potenziamento anche per l'usura e il grosso utilizzo dei mezzi stessi, di cui: 37 ambulanze, 14 automediche che sono quelle che fanno i rendez-vous con le ambulanze o che comunque vengono utilizzate anche per altri servizi, 2 di queste sono attrezzate per soccorso avanzato, i rendez-vous appunto, e 3 nelle sedi dei MET e in più 4 pulmini per il trasporto dei pazienti alla Radioterapia presso l'Ospedale di Ivrea; trasporto per dialisi e handicap per un massimo di 9 posti, sono mezzi che fanno una serie di servizi anche per il settore relativo al sociale, l'handicap appunto.

È inoltre operativo un elicottero "Augusta Bell 312" ad uso sanitario per il servizio di eliambulanza ed è inoltre operativa un'unità di trasporto avanzato neonatale gestita dall'unità operativa di Pediatria in collaborazione con il 118. Quest'unità di trasporto neonatale è stata richiesta mi pare due anni fa dalla Neonatologia per i trasporti urgentissimi di bambini presso centri specializzati, generalmente a Torino.

Per quanto riguarda il secondo punto dell'interpellanza, abbiamo i dati dell'attività del 1997 e del 1998. I trasporti secondari con mezzi terrestri, che sono quelli definiti taxi sanitari o su prenotazione effettuati sia con ambulanze che con veicoli non sanitari, rappresentano ben il 53 percento dell'attività per circa 10.005 chiamate (dati 1997), trasporti primari urgenti 8.222, i servizi urgenti di elisoccorso 584 per un totale complessivo di servizi nell'anno 1997 di 18.811 con una media giornaliera di 52 servizi al giorno. I dati nel 1998 sono 10.823 trasporti secondari, sono aumentati di 800 circa; trasporti primari 12.307, sono aumentati di ben 4.000; interventi di elisoccorso 565 con una diminuzione di 19 rispetto al 1997, per un totale nel 1998 di 24.209 servizi.

Qui poi ho l'analisi del trend di attività degli ultimi anni che non sto a leggere per non tediare i colleghi; c'è tutta la suddivisione fra i trasporti in codice rosso, giallo, verde, i trasporti primari, i trasporti secondari e quant'altro, ma sono a disposizione. Su questo faccio un inciso: stiamo lavorando per regolamentare i trasporti secondari che sono il 53 percento perché abbiamo l'impressione che ci sia una domanda a volte esagerata di prestazioni non di competenza delle ambulanze; vi sono le microcomunità per anziani che chiedono l'utilizzo di ambulanze per trasportare l'anziano a una visita medica o per altri interventi.

Questo sistema di emergenza sanitaria svolge solo per il 50 percento scarso della sua attività un'attività di emergenza sanitaria, tutto il resto è attività di trasporti secondari, da ospedale a ospedale, da casa a ospedale e da ospedale a casa e tutta una serie di attività che potrebbero essere fatte in modo più razionale per dare la possibilità di non trovarsi in difficoltà nel momento in cui vi siano più chiamate urgenti come purtroppo molte volte succede.

Relativamente al punto 3 dell'interrogazione, la verifica è stata fatta ed è un documento corposo. La relazione, ex articolo 13, legge regionale n. 70/93, è una relazione complessiva, dettagliata, redatta dai settori interessati e tira delle conclusioni che possono essere poi prese in considerazione.

È una relazione mi pare dello scorso anno perché è un documento che riguarda la verifica dell'articolo 13 ed è stata siglata dai medici interessati ovvero dal Primario del 118, dal Primario dell'Anestesia e Rianimazione, del Pronto soccorso, o meglio di Medicina emergenza ed accettazione, ed è un documento che è a disposizione.

Cosa dice questa verifica? Rispetto all'articolo 13 della legge n. 70, che proponeva di fare sperimentalmente questo servizio in modo tale che si potessero fare delle valutazioni di tipo politico, la valutazione da parte dei diretti interessati è una valutazione sicuramente positiva. Non sto a leggervi tutta la documentazione, ma viene fatta una premessa e vengono fatte delle considerazioni conclusive di carattere generale che dicono in sostanza quanto segue. Il 118 si è inserito nel panorama sanitario regionale come un sicuro punto di riferimento territoriale nei confronti dell'utenza che necessita di risposte tempestive e qualificate sia per interventi di primo soccorso preospedaliero che di trasporto non urgente come ambulanza.

Il sistema di allarme, così come definito dalla legge n. 70, rappresenta un complesso problema organizzativo che vede coinvolte professionalità di diverso "background", medici specialisti in rianimazione, medici di ex guardia medica, medici di formazione generalista, infermieri con esperienza ospedaliera, ambulanzieri volontari che devono ancora trovare compiutamente la giusta collocazione e il giusto riconoscimento all'interno di una realtà, l'emergenza, in continua evoluzione sia per quanto riguarda la validazione delle procedure che l'acquisizione di nuove tecnologie e la definizione di adeguate normative.

L'operatività della Centrale 118, nelle sue componenti tecniche integrate di telefonia, radio, informatica, può considerarsi realizzata rispetto al progetto sperimentale pur con i necessari aggiornamenti legati all'evoluzione della tecnologia ed al consolidamento organizzativo.

Tutto il personale dell'unità budgetaria 118, dimostrando una lodevole capacità di adattamento alle continue innovazioni organizzative che hanno caratterizzato la prima fase operativa, e un altrettanto lodevole disponibilità a partecipazione critica, ha contribuito a far decollare questo sistema di soccorso territoriale.

Considerazioni particolari sono molto più tecniche: l'immediatezza della risposta, il "free therapy interval", che è il tempo entro il quale è possibile far diminuire i danni subiti dalla vittima, il massimo consentito è un'ora in cui si dimostra che ci siamo entro questi limiti previsti, l'attività di rendez-vous a cui ho già fatto cenno, il coordinamento delle risorse territoriali, i trasporti secondari tipo taxi sanitario di cui ho già parlato, l'azione di filtro rispetto all'accesso in Pronto soccorso di cui bisogna assolutamente parlare perché quest'azione non sta avvenendo secondo la percentuale che avevamo previsto. C'è poi tutta la tempistica relativamente all'intervento sugli eventi traumatici, codici rossi, gialli, verdi e bianchi, il tempo medio d'intervento e quant'altro.

Questo è il documento che è stato predisposto dai diretti responsabili e che dovrà essere preso in considerazione perché la valutazione globale sull'attività di emergenza è molto complessa.

Uno degli aspetti che rimane da prendere in considerazione è il Dipartimento di emergenza e accettazione perché, rispetto ai dispositivi della legge, alcuni punti sono stati applicati in modo non dico diverso, ma in modo più conforme alle necessità e alla realtà, per esempio il 118 non gestisce il triage in Pronto soccorso e questo è stato concordato con il Responsabile di Medicina di emergenza e Pronto soccorso malgrado la legge prevedesse quest'ipotesi. I medici di guardia medica non svolgono attività di 24 ore, però è stato altresì avviato il Servizio di emergenza territoriale con medici h 24 inquadrati come convenzionati MET (medici emergenza territoriale).

La centrale operativa non svolge servizio di telesoccorso, abbiamo deciso di non farlo fare perché quest'attività è a scavalco fra una teleassistenza e il telefono amico, per intenderci; diventerebbe delicatissimo dover rispondere alle domande degli anziani che si sentono soli e allo stesso tempo dover alzare la cornetta per un'emergenza assoluta.

Rispetto all'allegato B, sono da rivedere le delibere attuative in merito sia ai trasporti gratuiti che ai trasporti a pagamento - se ne parlerà anche nel disegno di legge di regolamentazione del servizio sanitario - perché a livello generale, laddove i 118 funzionano - e sono ancora pochi - si sta pensando di far pagare il servizio. Nella Provincia autonoma di Bolzano, ad esempio, stanno pensando di far pagare il servizio anche ai residenti e di graduare il pagamento dei servizi a seconda della pericolosità della vita individuale, se uno fa l'alpinista in roccia o se uno scende i torrenti in modo spericolato, secondo certe impostazioni, visto che mette a rischio la sua vita e che impegna molto di più percentualmente i servizi di elisoccorso rispetto al cittadino comune, si vorrebbero inserire dei ticket per fargli pagare una quota parte.

È una materia molto complessa, il principio generale della legge n. 70 è che il servizio sanitario è gratuito, se il servizio sanitario è gratuito, tutti i trasporti primari di certo sono gratuiti a tutt'oggi. Sui trasporti secondari ci sono già delle tariffe stabilite e così si sta lavorando.

Rispetto all'allegato E è stato approvato un progetto e inviato al ministero, ma non abbiamo avuto nessun riscontro preciso. Questa è la situazione generale relativa all'articolo 13.

Termino citando due documenti fondamentali che riguardano il decollo dell'attività dell'emergenza sanitaria e sono il DPR 27 marzo 1992, atto d'indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza a cui ha fatto seguito un DM dell'aprile 1996 che definisce l'atto d'intesa fra Stato e regioni di approvazione di linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del DPR 27 marzo 1992.

Questi due documenti sono quelli che dicono come vanno organizzati i servizi di emergenza e l'articolo 4 dice che la responsabilità medico-organizzativa della centrale operativa è attribuita nominativamente anche a rotazione ad un medico ospedaliero con qualifica non inferiore ad aiuto corresponsabile, preferibilmente anestesista, in possesso della documentata esperienza operante nella medesima area di emergenza.

La centrale operativa è attiva 24 ore al giorno e si avvale di personale infermieristico adeguatamente addestrato nonché di competenze mediche di appoggio. La responsabilità operativa è affidata al personale infermieristico professionale della centrale nell'ambito di protocolli decisi dal medico responsabile e qui il DPR del 1992 obbliga le regioni a dare attuazione al sistema di emergenza secondo questi indirizzi. Ad onor del vero, noi l'abbiamo applicato in "diminutio", se così si può dire, avendo formato tutta una serie di personale ambulanziere molto preparato di cui vado fiero perché sono chiamati da tutti i colleghi d'Italia ad andare a fare la formazione, ultimamente sono stati a Sorrento a formare gli altri colleghi ambulanzieri perché sono molto preparati. In virtù di questa scelta, abbiamo deciso di non inserire - anche per risparmio sia in termini di risorse finanziarie, ma soprattutto in termini di risorse umane e questo per fare capire qual è l'impostazione generale - infermieri professionali secondo il numero previsto per la turnazione 24 ore su 24, ma utilizziamo gli ambulanzieri perché sono in grado di farlo. Gli unici infermieri professionali vi rendete conto non sarebbero in grado di gestire 24 ore su 24 una centrale operativa per 365 giorni all'anno.

Questo per precisare, quando molti chiacchierano senza avere contezza della situazione esatta, e questo è ribadito dall'atto d'intesa che è un documento molto tecnico che va a definire l'organizzazione del sistema di emergenza, la centrale operativa, le funzioni della centrale operativa, le risorse tecnologiche, il sistema di telefonia, il sistema informativo, il sistema di radiocollegamenti ed entra nel dettaglio di come devono essere strutturati i medici dipendenti e i medici convenzionati, di come deve essere costruita ed attrezzata un'ambulanza di soccorso di base piuttosto che un'ambulanza con l'autista soccorritore a bordo secondo il tipo di trasporto dove devono essere presenti sia l'infermiera sia il medico e quant'altro.

Questa è la situazione aggiornata, mi pare di aver dato delle risposte alle domande che sono state avanzate.

Concludo invitando tutti ad approfondire meglio queste tematiche; è un servizio che ci fa onore e che riusciamo a dare malgrado le difficoltà operative del nostro territorio grazie al supporto indispensabile dei volontari; cito a caso l'Associazione dei volontari di Brusson che ha ben 140 volontari a disposizione 24 ore su 24 ed è l'unica associazione ad avere una presenza nella sede della microcomunità, mentre altri sono organizzati sul sistema di telefonia, di chiamata urgente, ma fanno un servizio di emergenza che sicuramente non saremmo in grado di fare partendo da Donnas o da Châtillon o da Morgex e salendo sulle valli laterali soprattutto nel momento del traffico in certi momenti della giornata.

Concludo dicendo che il sistema funziona, anche se va tarato soprattutto nell'aspetto dei trasporti secondari perché non possiamo utilizzare impropriamente le ambulanze che siano di dipendenti che siano di volontari.

Va rivisto e va ritoccato tutto l'aspetto della medicina di emergenza e accettazione relativamente alle presenze del chirurgo di urgenza; è una tematica grossa che affronteremo nel prossimo piano sanitario quando dovremo definire questi aspetti perché la medicina di emergenza e accettazione sulla legge n. 70 prevede la copresenza del chirurgo di urgenza nella medicina e del medico di emergenza. È una materia delicatissima che andrà affrontata e che stiamo già attentamente analizzando.

PrésidentLa parole à la Conseillère Squarzino Secondina.

Squarzino (PVA-cU)Chiedo anzitutto all'Assessore di avere copia dei dati che ha letto perché è quasi impossibile, vista la dovizia d'informazioni che ha dato, riuscire a registrarli tutti.

Da questi dati che lui ha fornito emerge però un dato interessante. Questo servizio è utilizzato per gli scopi per cui è stato creato al 50 percento perché il 50 percento degli interventi che fa non sono finalizzati all'emergenza sanitaria, allora il costo di 13 miliardi e più che richiede questo servizio potrebbe essere, se i dati forniti dall'Assessore sono esatti, quasi dimezzato.

Sarebbe inoltre interessante verificare i costi di questo servizio a confronto dei costi di altri servizi perché ogni servizio va preso non a sé stante, ma insieme a tutti gli altri, per esempio sarebbe interessante prendere in considerazione un servizio che costa 15 miliardi per 24 mila interventi con tutto quell'apparato che abbiamo sentito, a fronte di altri servizi, prendo per esempio il Pronto soccorso che fa più di 36 mila interventi con un apparato molto più ridotto.

Ogni servizio va anche posto in relazione con gli altri; ora se tutta questa dovizia di servizi che l'emergenza fornisce non viene poi utilizzata - perché sappiamo con sicurezza che i protocolli con cui vengono registrate le situazioni degli ammalati dei servizi di emergenza sono totalmente diversi rispetto a quelle del Pronto soccorso -, vuol dire che io spendo 13 miliardi per l'emergenza e poi, nel momento in cui porto l'ammalato al Pronto soccorso, l'anamnesi ricomincia da capo tutta come se niente fosse avvenuto prima. C'è qualcosa qui che non va.

Prendo atto, Assessore, e mi stupisco ogni volta, delle competenze che lei ha, ma l'articolo 13 dice che il sistema di emergenza sanitaria di cui alla presente legge, in relazione alla sua complessità, è definito in via sperimentale e sarà oggetto di verifica da parte del Consiglio regionale sulla base di una relazione presentata dalla Giunta regionale alla scadenza di due anni dalla data di effettiva attivazione; che la verifica dovrà riguardare l'adeguatezza qualitativa delle prestazioni fornite nonché il rapporto costo - beneficio del sistema; che sulla base di tale verifica potranno essere apportate eventuali variazioni al modello organizzativo o alla dotazione organica previsti dalla presente legge. L'Assessore ha concluso il suo intervento dicendo che il sistema funziona; c'è una relazione fatta dai dirigenti che hanno fornito i dati, la valutazione l'ha poi fatta l'Assessore che ha detto che il sistema funziona, va tarato, va rivisto in alcune cose. Allora io prendo atto che in questo momento l'Assessore alla sanità assume in sé, nella sua persona, la verifica che la legge affida al Consiglio regionale sulla base di una relazione presentata dalla Giunta regionale.

E ancora, qui c'è chiaramente un'omissione da parte dell'Assessore nei confronti del rispetto di questa legge.

Infine, l'Assessore ha concluso parlando dei due decreti legislativi che definiscono il sistema, a questo punto faremmo prima a rifare tutta la legge mettendo un solo articolo: il sistema di emergenza sanitaria in Valle d'Aosta rispecchia e riproduce i requisiti previsti dai seguenti decreti legislativi, punto e basta.

Allora non abbiamo bisogno di ricorrere a una legge regionale se il nostro compito è solo di prendere tale e quale una norma nazionale.