Oggetto del Consiglio n. 2235 del 6 novembre 1996 - Resoconto

SEDUTA ANTIMERIDIANA DEL 6 NOVEMBRE 1996

OGGETTO N. 2235/X Servizio di trasporto sanitario a pagamento svolto da dipendenti dell'USL. (Interrogazione)

Interrogazione Premesso che alcuni dipendenti dell'USL effettuano, al di fuori dell'orario di lavoro, un servizio di trasporto sanitario a pagamento, utilizzando attrezzature di proprietà del medesimo ente pubblico;

i sottoscritti Consiglieri regionali

Interrogano

l'Assessore competente per conoscere:

1) se tale servizio, che come precisato in premessa si realizza al di fuori dell'orario di lavoro, è legalmente riconosciuto dalla legge e, in caso affermativo, quale tipo di rapporto contrattuale si viene a configurare tra i dipendenti e la Pubblica Amministrazione;

2) sotto la responsabilità di quale organismo esso viene svolto;

3) se in tale servizio non sia ravvisabile un'ipotesi di concorrenza sleale della Pubblica Amministrazione nei confronti dei privati.

F.to: Tibaldi - Lanièce

Presidente Ha chiesto la parola l'Assessore alla sanità e assistenza sociale, Vicquéry.

Vicquéry (UV) Gli interroganti chiedono al primo punto se tale servizio, che come precisato in premessa si realizza al di fuori dell'orario di lavoro, è legalmente riconosciuto dalla legge e, in caso affermativo, quale tipo di rapporto contrattuale si viene a configurare tra i dipendenti e la pubblica amministrazione. L'USL risponde che la legge regionale n. 70 del 20 agosto 1993, allegato B, punto 2, individua le prestazioni a pagamento; il rapporto contrattuale è quello regolamentato dal contratto di lavoro, là dove prevede attività di tipo libero-professionale. Nello specifico il riferimento è al regolamento approvato dall'USL con delibera commissariale n. 1967 del 22 giugno 1994, successivamente aggiornato con delibera di direttore generale n. 2665 del 1° agosto 1995.

Sul punto 2, sotto la responsabilità di quale organismo esso viene svolto, l'USL risponde che l'attività a pagamento prevista dalla legge regionale è regolamentata con provvedimento USL sotto la responsabilità del primario del "118" per quanto attiene l'organizzazione del servizio.

Sulla terza domanda, se in tale servizio non sia ravvisabile un'ipotesi di concorrenza sleale della pubblica amministrazione nei confronti dei privati, l'USL dice che l'attuale organizzazione della chiamata prevede l'obbligo da parte dell'operatore di centrale di fornire chiaramente tutte le informazioni utili affinché l'utente sia in grado di decidere a chi rivolgersi per l'effettuazione del servizio, e cioè ente o struttura che svolge il servizio a pagamento, rispettive tariffe e qualifiche del personale.

Non si ravvisa pertanto alcuna possibile concorrenza sleale, anche perché il cittadino non è obbligato a telefonare al 118 per questo tipo di servizio.

Per quanto riguarda l'Assessorato, vorrei riprendere l'articolato della legge regionale 70, l'articolo 3, comma 2, della legge, dove parla di erogazione delle prestazioni, dice che le modalità di erogazione delle prestazioni di cui all'articolo 2 sono definite nell'allegato B alla presente legge. L'allegato B recita: "Le prestazioni di soccorso e di trasporto sanitario di cui agli articoli 2 e 3 della presente legge sono erogate con le seguenti modalità: 1) prestazioni gratuite che sono essenzialmente due, quando il trasporto è seguito dal ricovero ospedaliero e quando il mancato ricovero ospedaliero è determinato da accertamenti effettuati in pronto soccorso." Le prestazioni a pagamento invece sono definite da questo allegato nel modo seguente: "L'U.O. di soccorso sanitario 118 assicura di norma il soddisfacimento delle richieste di trasporto effettuate da privati, fuori dai casi di intervento indicati al punto 1, avvalendosi di mezzi propri o delle altre strutture di trasporto sanitario convenzionate. L'utilizzo di mezzi e personale proprio dell'USL in rapporto a tali richieste non può comunque comportare modifiche all'organizzazione e al funzionamento del sistema di soccorso e di trasporto e comporta il pagamento di una tariffa a carico del soggetto richiedente. Le tariffe sono determinate annualmente dall'USL, sentito il parere del responsabile dell'U.O. 118 e tenuto conto degli effettivi costi di esercizio in accordo con la programmazione regionale. Nel caso di manifestazioni organizzate da enti pubblici o privati, per le quali i soggetti organizzatori richiedono la disponibilità di personale sanitario e di mezzi di soccorso, l'USL può assicurare il soddisfacimento di tali richieste con le stesse modalità previste per le altre prestazioni a pagamento".

Aggiungo che la legittimazione a fare questo non deriva propriamente come ha detto l'USL dal contratto di lavoro, perché in materia di personale non medico i contratti di lavoro non parlano di attività libero-professionale, non dicono nulla, ma deriva sia dal DPR n. 761 che rinvia al T.U. dei dipendenti civili dello Stato, sia dal decreto legislativo n. 29, il cui articolo 58, comma 2, dice che le pubbliche amministrazioni non possono conferire ai dipendenti incarichi non compresi nei compiti e doveri di ufficio, che non siano espressamente previsti o disciplinati da legge o da altre fonti normative o che non siano espressamente autorizzati.

In questo caso è disciplinato dalla legge n. 70 ed è autorizzato e regolamentato da un preciso regolamento, contenuto nella deliberazione al commissario straordinario n. 1967 del 22 giugno 1994 successivamente aggiornato.

Il regolamento definisce la tipologia delle prestazioni a pagamento, se si tratta di ambulanza di soccorso con equipaggio volontario, se si tratta di ambulanza di soccorso con due ambulanzieri e un infermiere professionale, ambulanza con due ambulanzieri e un medico, ambulanza di soccorso avanzato con due ambulanzieri più infermiere professionale più un medico, ambulanza di soccorso avanzato con due ambulanzieri, un infermiere professionale e un rianimatore, e definisce le differenti tariffe di trasporto. Alla fine dice che il 65 percento della prestazione a pagamento viene versato all'USL, dall'USL al personale a cadenza bimestrale; rimane il 35 percento all'USL e il 65 percento viene distribuito con una regolamentazione precisa: 50 percento personale ambulanziere, 45 percento personale medico, a seconda delle tipologie dei trasporti.

Se, come mi pare di capire, la richiesta degli interroganti riguarda l'eventuale ipotesi di concorrenza sleale della pubblica amministrazione nei confronti del privato, mi permetto di dire che la riforma sanitaria sta tentando di mettere a tutti gli effetti il Servizio sanitario pubblico alla stessa stregua del servizio privato, e che è un obbligo istituzionale dell'USL far pagare i servizi che non rientrano nei compiti istituzionali a tutti gli effetti. E questi servizi sono tipici servizi a pagamento perché la legge n. 70 regolamenta il soccorso ma non regolamenta i trasporti cosiddetti "secondari".

Ciò avviene regolarmente in tutte le regioni d'Italia; qualunque cittadino valdostano abbia avuto la sventura di essere ricoverato fuori dalla Valle d'Aosta ed abbia avuto necessità del trasporto nella nostra regione, si è reso conto che gli ospedali anche pubblici fanno comunque sempre pagare il servizio di trasporto utilizzando in genere delle strutture convenzionate come la Croce verde, la Croce rossa ed altre di questo tenore. Per cui non si tratta assolutamente di concorrenza sleale, si tratta solo di rimborsare il costo delle spese ed è un'entrata non indifferente per quanto riguarda l'USL.

Presidente Ha chiesto la parola il Consigliere Tibaldi.

Tibaldi (Ind) Ringrazio l'Assessore della risposta, ma rimangono alcune perplessità di fondo che adesso cercherò di esporre.

Nell'interrogazione che abbiamo fatto si precisavano tre punti fondamentali, ai quali l'Assessore in qualche maniera ha cercato di dare risposta, primo fra i quali è quello relativo al fatto di cercare di capire dov'è l'appiglio legislativo in questo tipo di attività, che ripeto mi sembra unica, qui, rispetto ad altre regioni o situazioni analoghe nel resto dell'Italia, dove l'USL eroga prestazioni di trasporto a pagamento con una modalità di rapporti che assolutamente non è chiara.

L'Assessore fa riferimento alla legge n. 70, che per quanto riguarda il trasporto sanitario a pagamento è ampia e indefinita, lo tocca marginalmente, mentre è una legge che va nella direzione di disciplinare in maniera più approfondita il soccorso, l'emergenza, demandando a successivi provvedimenti regolamentari - come infatti è avvenuto - la modalità e l'organizzazione dei trasporti sanitari a pagamento.

Non mi pare che dalla risposta fornita dall'Assessore ci sia stato un soddisfacimento di questa domanda, perché non è stato neanche precisato che tipo di autorizzazione è stata conferita a questi soggetti che esercitano l'attività di trasporto sanitario a pagamento: se è un'autorizzazione di tipo pubblico, come quella dell'USL, se è un'autorizzazione di tipo privato, come quella di grosse strutture qual è ad esempio la Cogne Acciai Speciali che ha la sua ambulanza, o altre strutture che hanno un servizio di emergenza e di trasporto interno, o se si tratta di un'autorizzazione del tipo di autonoleggio con conducente.

Dico questo: il tipo di rapporto contrattuale che si viene a creare fra gli ambulanzieri dell'USL e la stessa USL è tutto meno che chiaro! Gli ambulanzieri dell'USL svolgono quest'attività nel cosiddetto periodo di "dopo lavoro", e non è qualificata quest'attività né come lavoro straordinario, né rientra in quel periodo di tempo lavorativo che normalmente è previsto dal contratto. Dalla risposta dell'Assessore non ho capito se si può ipotizzare che si configuri una società di fatto fra l'ambulanziere o gli ambulanzieri che svolgono il servizio e l'USL, perché come ripeto penso e spero che l'Assessore o il direttore generale dell'USL, prima di porre in essere questo tipo di trasporto sanitario, abbiano chiesto i pareri legali del caso, perché è una situazione che è unica nel nostro Paese. Sappiamo che il Governo Prodi tende a ribadire l'esclusività del rapporto dipendente pubblico-pubblica amministrazione, e invece in questo caso abbiamo dei dipendenti di un ente pubblico, l'USL nella fattispecie, che al di fuori del loro orario di lavoro usano mezzi pubblici e strutture pubbliche, le ambulanze, per esercitare un trasporto sanitario a pagamento a favore di privati. Questa è la prima caratteristica anomala di questo servizio.

L'Assessore ha citato l'allegato B, l'articolo 3, 2° comma, ha fatto riferimento al DPR n. 761, al decreto legislativo n. 29, ma non mi sembra che tutte queste norme testé citate facciano un riferimento esplicito a questo tipo di modalità organizzativa. Piuttosto, la delibera che ha citato lo stesso Assessore, delibera n. 1967 del 22 giugno 1994, adottata dall'allora dirigente generale Morelli, ha fissato le regole per l'erogazione delle prestazioni a pagamento per le attività di assistenza e trasporto, effettuate dal soccorso sanitario e dal 118. É questo l'elemento cardine di quest'attività organizzata.

Ripeto, ci sono grossi dubbi da parte nostra e grosse perplessità sul fatto che si crei una vera e propria società di fatto fra gli ambulanzieri e l'USL, un meccanismo contrattuale che non abbiamo riscontrato in nessun'altra regione d'Italia.

Sotto la responsabilità di quale organismo viene svolto? E anche qui la domanda non è casuale, per il semplice fatto che se non sono dipendenti pubblici mentre esercitano l'attività con mezzi pubblici, con le ambulanze, sotto la direzione e la responsabilità di quale organismo sono? Mi risponde l'Assessore che sono sotto la responsabilità del primario del 118, sotto il profilo organizzativo e tecnico da parte del primario del 118. Allora, se succede un incidente ne risponde il primario del 118? Lungi da noi, ma se succedesse un incidente, nel momento in cui l'ambulanza pubblica utilizzata per un servizio di trasporto a pagamento, guidata da due ambulanzieri dell'USL, che però non sono in veste di dipendenti pubblici ma sono in una veste sconosciuta, ha un incidente con lesioni gravi o morte o dei conducenti o del paziente, chi ne risponde: il primario? É una tipologia che è tutta da approfondire!

E poi non possiamo dire che non si concreti un'ipotesi di concorrenza sleale, perché questi trasporti sanitari a pagamento costano la bellezza di 1.500 lire/km, mentre sappiamo che i privati che esercitano nella nostra regione un trasporto analogo lo esercitano alla cifra di 1250 lire circa, o addirittura secondo una convenzione che era stata stipulata e che ora va a scadenza fra questi privati e l'USL, a 990 lire. Per prima cosa si rileva un danno per lo stesso utente. L'utente che beneficia di questi trasporti sanitari anomali da parte dell'USL paga di più che non se usufruisse di un trasporto privato, quindi invece di 1250 lire o convenzionato con l'USL 990 paga 1500 lire.

A questa organizzazione di attività di trasporto non ha preso parte solo l'USL; mi è sembrato di raccogliere nella risposta dell'Assessore una certa deresponsabilizzazione su questo fatto, e invece anche l'Assessore ha preso posizione con delle direttive precise. Mi riferisco ad esempio a quella del 4 maggio 1995 dove salta fuori una vertenza fra alcuni dipendenti dell'USL e un privato: l'Assessore stabilisce che dal 4 maggio '95 per il futuro i servizi a pagamento per attività di trasporto vengano affidati in prima istanza al servizio pubblico e successivamente, in caso di impedimento, al privato. Quindi non si può parlare di managerialità dell'USL per portarla a livelli di mercato, e poi mettere questa clausola capestro; signori, il mercato dice prima l'USL e poi, eventualmente, i privati. Qui paradossalmente si dà a disposizione di dipendenti dell'USL strutture pubbliche, mezzi pubblici, non si sa come sono contrattualizzati e fanno concorrenza al privato ad un prezzo superiore che l'utente deve pagarsi comunque.

C'è da dire che questi prezzi sono stati fissati e richiesti anche dallo stesso coordinatore tecnico dell'USL valdostana, dove in una lettera del 9 maggio 1995 ha lamentato che le tariffe attualmente in vigore non risultano per nulla convenienti per l'USL, poiché non coprono neppure le spese vive. Allora cosa propone il coordinatore tecnico? Fa un'analisi dei costi chilometrici e risulta che il costo chilometrico dell'ambulanza ammonta a 1091,5 lire, in conseguenza è esclusa praticamente la prestazione dell'equipaggio, che sarebbe di 10.724 lire a ora; ma questo prezzo non può essere corrisposto perché gli ambulanzieri non sono in veste di dipendenti pubblici in quel momento, sono in questa veste che è assolutamente ibrida.

Di fronte a questa spesa che è stata analizzata da un dirigente dell'USL, si dice che: "in conseguenza di quanto sopra, mantenendo fissa la quota spettante agli ambulanzieri, che è fissata nel 65 percento, le tariffe attuali andrebbero così rideterminate", e si propongono le 1500 lire attualmente praticate ma con una quota per l'USL che sia almeno necessaria a coprire le 1091 di spesa, cioè 1100 all'USL e la restante quota di 400 lire agli ambulanzieri.

In realtà così non è stato, perché in una delibera successiva vediamo che la tariffa viene sì fissata a 1500 lire, ma il 65 percento non serve per coprire le spese vive delle ambulanze, e questa è un'altra contraddizione che si rileva in questo servizio, in quanto viene versata dall'USL al personale a cadenza bimestrale, se trattasi di personale dipendente, oppure a cadenza trimestrale a singole associazioni se trattasi di personale volontario.

Inoltre è di tutta evidenza che non risulta possibile inserire né la determinazione della tariffa, né il costo orario degli ambulanzieri - perché come dicevo prima non sono in veste di dipendenti pubblici - né il costo chilometrico degli stessi, al fine di mantenere comunque una certa concorrenzialità tariffaria con enti o soggetti privati che o non hanno o hanno solo in misura minima personale dipendente.

Mi pare che la somma di tutte queste affermazioni, che sono state fatte attraverso scambi epistolari fra dirigenti dell'USL, stia a manifestare chiaramente che c'è volontà di fare una concorrenza sleale nei confronti dei privati; nei confronti di quei pochi privati che potrebbero invece innestare un discorso conveniente ed economico per lo stesso utente, senza gravare sulle casse dell'USL in questa maniera, perché qua non si ha una situazione di managerialità. L'Assessore ha detto che arrivano dei soldi, sì ma arrivano in misura talmente ridotta che l'USL non copre nemmeno le spese vive e gli unici a beneficiarne alla fine non sono né gli utenti né l'USL, ma gli ambulanzieri che usufruendo di mezzi e strutture pubbliche - e sottolineo: in maniera completamente anomala e ingiustificata - svolgono questi trasporti a pagamento.

L'invito che facciamo all'Assessore è quello di approfondire con parere legale e serio l'efficacia e la legalità di questo servizio, che ripeto non ha simili né in Italia né in Europa. Mi sembra che questa sia una situazione assolutamente fuori dalla normalità, dove ci sono talmente tante contraddizioni che alla fine a beneficiarne sono pochi, ma non gli utenti e neppure l'ente pubblico.

Si dà atto che, dalle ore 10,28, presiede il Vicepresidente Aloisi.