Objet du Conseil n. 333 du 28 janvier 2009 - Resoconto

OGGETTO N. 333/XIII - Interpellanza: "Intendimenti per il miglioramento della funzionalità dei sistemi informativi sanitari e sociali".

Interpellanza

Premesso che tra gli obiettivi del Piano regionale per la salute e il benessere sociale 2006-2008 figura l'estensione della rete dei sistemi informativi sanitari e sociali;

Constatato che l'interconnessione e l'interoperabilità delle strutture sanitarie e sociali nonché l'interscambio di dati tra le medesime e tra esse e gli utenti non ha ancora raggiunto livelli performanti, nonostante lo stanziamento di importanti risorse finanziarie;

ciò premesso, il sottoscritto Consigliere regionale

Interpella

il Presidente della Regione e/o l'Assessore delegato per sapere:

1) mediante quali strumenti e modalità vengono effettuate la ricognizione e il monitoraggio della funzionalità dei sistemi di cui in Premessa e il conseguente soddisfacimento delle esigenze degli operatori sanitari e sociali nonché degli utenti;

2) se, in relazione all'argomento citato, per il triennio 2009-2011 sono confermati gli obiettivi indicati nel Piano 2006-2008;

3) quali sono le risorse complessivamente stanziate per il 2009 e per il triennio 2009-2011 finalizzate al conseguimento dell'obiettivo di cui in Premessa;

4) quali sono gli intendimenti per migliorare la funzionalità dei sistemi informativi sanitari e sociali in Valle d'Aosta.

F.to: Tibaldi

Presidente - La parola al Consigliere Segretario Tibaldi.

Tibaldi (PdL) - Grazie, Presidente. Abbiamo sfogliato nei giorni scorsi, giusto per avere una memoria più fresca sull'argomento, il piano salute e benessere sociale 2006-2008, relativo a un triennio che è già scaduto ma che, come atto formale e sostanziale, questo piano rimane in vigore, perché siamo nelle more di rinnovarlo e riapprovarne un altro su base triennale. La ragione di questo ritorno: a vedere quali sono gli obiettivi principali di questo piano ci è stata fornita da una serie di disagi patiti dall'utenza, uno dei quali è stato anche oggetto di recenti iniziative discusse in quest'aula stamani, mi riferisco al disservizio del trasporto dei disabili in valle. Questo perché? Perché la Regione ha investito in questi anni notevoli risorse finanziarie per avviare e poi sviluppare e potenziare tutto quello che è il sistema di informatizzazione, di pubblica amministrazione digitale, che va dai tribunali alle scuole, passando attraverso la sanità e i servizi sociali. L'obiettivo 26 di questo piano della salute fa riferimento all'estensione della rete dei sistemi informativi sanitari e sociali regionali, al fine di favorire l'accesso ai servizi da parte del cittadino e di sostenere i processi di programmazione e controllo delle risorse umane, economiche e tecnologiche in ambito sanitario e sociale. È una fraseologia importante, che è fra l'altro suffragata da diverse pagine di spiegazione, che stanno a significare che la valle nel triennio appena scaduto ha investito risorse per ottenere determinati obiettivi, fra i quali questo.

Parlando, leggendo i giornali - torno al discorso del disservizio del trasporto dei disabili -, ascoltando le ragioni degli utenti disabili, le risposte della Regione e le osservazioni che fa anche il gestore del servizio, vado a leggere questo piano e vedo che si dice: a partire dal 2003 dovrebbe aver avuto inizio la sperimentazione di un sistema informativo di gestione anagrafica di base dell'assistenza sociale in ambito regionale. Il sistema informativo di cui trattasi consentirà di disporre di informazioni uniformi ai certificati sui cittadini fruitori dei servizi sociali, dalla prima infanzia alla famiglia, alle persone disabili e anziane, consentendo agli operatori del settore (mi viene in mente la Go Green e associati) di garantire una più approfondita conoscenza del fabbisogno di benessere sociale espresso da parte della popolazione e conseguentemente una più appropriata e immediata risposta da parte dell'Amministrazione regionale e degli altri erogatori di servizi. Questa è una frase che dice molto, anche se coniugata a quanto ha appena detto l'Assessore Marguerettaz in relazione al trasporto dei disabili, ovvero che il problema di base è conoscere quali sono i soggetti destinatari dei servizi e quali sono le loro rispettive esigenze. La polemica è montata nei confronti di questa società; per carità non siamo qui a prendere le difese di ufficio di nessuno, perché è giusto che i disabili abbiano il trattamento che la Regione ha previsto con servizi e finanziamenti ad hoc, però ci chiediamo: la sanità valdostana questa risposta l'ha data? Se l'ha data, non ci dovrebbe essere stato il disservizio dei giorni scorsi.

Ecco che questo è un problema che deve essere affrontato, risolto e rimosso, e questo è un obiettivo del piano. Un piano vuol dire un programma definito approvato da questo Consiglio, proposto dalla Giunta e dall'allora Assessore Fosson, che è tuttora vigente anche se temporalmente scaduto, ma viste le risorse investite anche nel solco di quello che si sta facendo a livello nazionale, e abbiamo apprezzato Brunetta e Berlusconi che dicono: possiamo con il programma e-government 2012 tagliare del 25 percento gli oneri derivanti dall'Amministrazione, perché la carta non può sommergere tutto e tutti. Oggi si vive di carta: prima si muove la carta e poi si realizza qualche obiettivo, si va dal sociale all'economico, al culturale, eccetera. Visto che questo programma ambizioso di e-gov, lanciato da Lucio Stanca, Ministro dell'educazione nel 2005, che trovava un epigono in valle nell'Assessore Marguerettaz, che ha sempre avuto le risorse disponibili, che le ha cedute pro quota anche alla sanità valdostana.

Come mai oggi la Val d'Aosta si trova in ritardo rispetto a questa programmazione e a questa informatizzazione? Ho citato questo esempio, ma posso citarne un altro che ho scoperto nei giorni scorsi: abbiamo un computer in ogni ufficio della pubblica amministrazione e anche della sanità valdostana; ho saputo che ci rivolgiamo a una società di Firenze con un programma acquistato o gestito da questa società per avere i dati relativi alle analisi che ogni singolo cittadino può fare presso l'USL o l'ospedale (analisi del sangue, delle urine, eccetera) e questo programma gestito da una società fiorentina, il cui server si trova ad Avellino e non è sempre funzionante, è difficilmente accessibile dagli stessi medici di base che più da vicino conoscono i fabbisogni in termini farmacologici e medici e i nostri malanni.

Questo programma, chiamato Millewin, non è neppure interfacciabile e non è in questo momento interfacciato con il programma dell'ospedale, c'è una difficoltà di comunicazione in termini telematici, informatici, tecnologici, ma questo è un esempio che l'Assessore sicuramente conosce meglio di me.

Ho citato due esempi: disservizio del trasporto dei disabili e questo, per dare un poco di concretezza a quelle parole aride che si possono evincere dalla lettura di un'interpellanza così come formulata, ma che ha dei contenuti specifici (ne ho citati due, ma ce ne saranno anche altri).

Non abbiamo raggiunto ancora livelli performanti, abbiamo le potenzialità e le risorse e ci permettiamo di formulare a lei, Assessore, queste domande. La prima, mediante quali strumenti e modalità vengono effettuate la ricognizione e il monitoraggio della funzionalità dei sistemi di cui in premessa, cioè del piano 2006-2008, e il conseguente soddisfacimento delle esigenze degli operatori sanitari e sociali, nonché degli utenti. Ho sentito utenti, compresi anche i disabili, ho sentito operatori sanitari, quindi anche medici di famiglia e persone dell'ospedale, ho avuto purtroppo la necessità di rivolgermi ad ambienti sanitari in questo ultimo periodo, quindi ho colto informazioni che sono servite ad illuminare le mie conoscenze, che non possono essere infinite e quindi man mano ho alimentato le mie conoscenze acquisendo queste informazioni.

È pertanto necessario sapere - secondo quesito - se in relazione all'argomento citato, per il triennio 2009-2011, quello che abbiamo iniziato ma che dovrà essere soddisfatto con un nuovo piano aggiornato, sono confermati o meglio potenziati gli obiettivi indicati nel Piano 2006-2008. Quali sono le risorse complessivamente stanziate per il 2009 e per il triennio 2009-2011 finalizzate al conseguimento dell'obiettivo di informatizzazione della sanità valdostana, anche perché questo dato non siamo riusciti a coglierlo facilmente dal bilancio che è disaggregato in capitoli non immediatamente intelligibili, quindi glielo chiediamo come domanda diretta attraverso questa interpellanza. Quarta domanda, la più importante, quali sono gli intendimenti suoi e della Giunta per migliorare la funzionalità dei sistemi informativi sanitari e sociali in Valle d'Aosta.

Presidente - La parola all'Assessore alla sanità, salute e politiche sociali, Albert Lanièce.

Lanièce A. - Grazie, Presidente. Grazie per avere la possibilità di illustrare ancora una volta l'aspetto dell'informatizzazione del sistema sanitario, che è uno dei punti fondamentali.

Prima di tutto vorrei solo smentire categoricamente quanto è stato detto sul sistema Millewin che conosco bene e di cui mi ero dotato già nel 2002 prima ancora che l'Azienda USL lo consegnasse a tutti i medici di famiglia: è il migliore che c'è in Italia. Allora ne esistevano due o tre, e Millewin ha dimostrato nettamente di essere quello che risponde meglio...

(interruzione del Consigliere Segretario Tibaldi, fuori microfono)

...lo dico io. Dopo di che l'affermazione che tramite Millewin non c'è l'interfaccia, è falso. Bisogna solo stare attenti a chi si chiedono informazioni, perché tutti i giorni i medici scaricano i dati del laboratorio, i referti radiologici ed ecografici, tutti i giorni vengono inviati i dati delle vaccinazioni dai medici di famiglia all'Azienda. Questa è dunque un'affermazione che non corrisponde al vero.

Per quanto riguarda il piano socio-sanitario in particolare, l'obiettivo 26 che è stato citato (volevo saltare alcune parti che sono state oggetto di interpellanza del collega Rigo, ma vista la pertinenza della interpellanza ripeterò alcuni punti importanti) individua al punto a) l'estensione della rete dei sistemi formativi sanitari e sociali regionali al fine di favorire l'accesso ai servizi da parte del cittadino e attività di comunicazione, e al punto b), definisce lo sviluppo della rete di sistemi informativi sanitari e sociali regionali, al fine di sostenere i processi di programmazione e di controllo delle risorse umane, economiche e tecnologiche in ambito socio sanitario. Quindi lo sviluppo di sistemi informativi regionali avviene a livello regionale verso il piano triennale e il cosiddetto PAO (Piano Annuale Operativo) che tiene conto degli obiettivi del piano per la salute e delle linee guida emanate a livello del governo nazionale e dal tavolo della sanità elettronica, che vede la partecipazione dello Stato e delle Regioni.

Per quanto riguarda il monitoraggio, la Regione, una volta sperimentati e resi operativi i sistemi informativi regionali, procede a monitorare la funzionalità degli stessi con opportuni indicatori di verifica e direttamente con i fruitori, operatori socio-sanitari, utilizzatori, di conseguenza con gli utenti. Si cita ad esempio il sistema della cartella sociale che ha visto coinvolte nelle sperimentazioni, nella manutenzione, nel processo di evoluzione del sistema le assistenti sociali regionali e comunali. Lo stesso meccanismo è stato adottato per gli altri sistemi informativi, come quello già citato in altri interventi di integrazione della cartella clinica fra medici di medicina generale e pediatri di libera scelta e sistema informativo aziendale, con l'obiettivo, da un lato di garantire completezza e continuità assistenziale ai cittadini che esprimono un bisogno di salute e dall'altro creare i presupposti tecnologici e culturali per attuare una semplificazione dei processi di servizi nell'ambito del servizio sanitario regionale.

Per quanto riguarda le azioni previste dal piano vigente, che rimane in vigore fino alla approvazione del prossimo, si rileva che in merito alle attività è stato realizzato quanto segue: l'adeguamento delle infrastrutture telematiche, il "Partout", il Sistema Pubblico di Connettività SPC è stato quasi completamente concluso nel corso del 2008, in particolare sono state collegate le linee veloci nelle principali sedi territoriali della Regione e dell'USL. La diffusione della tessera sanitaria è molto capillare, con bassissime percentuali di soggetti non tesserati. Il monitoraggio della distribuzione delle prescrizioni trasmesse al medico di medicina generale è effettuato elettronicamente dal portale TS. Nel corso del 2008 è stata ultimata la predisposizione della cartella sociale informatizzata, che raggiunge tutte le assistenti sociali regionali del Comune di Aosta e nel 2009 si potrà lavorare a pieno regime, monitorando le informazioni raccolte e proseguendo l'integrazione con gli altri sistemi informativi regionali.

L'estensione del progetto di collegamento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta con l'Azienda è in corso, da un lato con l'avvenuta presentazione del progetto per la trasmissione al MEF dei dati delle ricette e delle certificazioni per malattia, come previsto dal decreto legislativo 26 marzo 2008, e dall'altro il progetto triennale già avviato dall'azienda, che prevede condivisione fra i medici e i pediatri appartenenti alla stessa associazione, il gruppo delle informazioni dei loro pazienti e realizzazione di una vera e propria medicina territoriale di rete. Questo vuol dire che i medici che fanno gruppo sono collegati fra loro e, in caso di mancanza di un medico, i dati sono visibili dagli altri medici che sostituiscono. Questo è un aspetto non secondario.

Trasferimento delle informazioni reputate essenziali fra i medici e i pediatri verso l'Azienda USL: tale implementazione permetterà ai medici ospedalieri di disporre dei dati clinici acquisiti nel tempo dai medici di famiglia e di realizzare di fatto la continuità assistenziale (patient summary).

L'acquisizione elettronica dei dati prescrittivi inseriti dai medici di medicina generale e pediatri di libera scelta nell'applicativo gestionale sanitario di trasferimento all'Azienda: questa attività viene svolta al fine di agevolare e velocizzare i successivi flussi di accettazione delle richieste da parte del personale USL, ad esempio CUP, e di riconoscere fin da subito e in modo univoco il paziente senza dover reinserire sul sistema centrale le prestazioni richieste. Tale implementazione permetterà di fatto di diminuire il tempo di attesa dei pazienti in fase di accettazione.

In relazione al punto b) dell'obiettivo si precisa che l'adozione della firma digitale e i sistemi di autenticazione sicura sono in corso di sperimentazione, è previsto fra l'altro il progetto di sperimentazione di prescrizione elettronica. Priorità dell'Assessorato e dell'Azienda è la raccolta, controllo e monitoraggio dei dati relativi alle prestazioni residenziali e domiciliari che saranno implementati nell'ambito dell'attuazione del progetto Mazzoni del sistema sanitario nazionale.

Prosegue l'integrazione dei servizi informativi aziendali in particolare fra la piattaforma aziendale radiologia, emergenza e urgenza e territorio, in previsione della realizzazione nel prossimo triennio di un vero e proprio fascicolo sanitario elettronico. Questo è un elemento importante.

Nel biennio 2007-2008 sono stati implementati: il sistema per la gestione e il monitoraggio della formazione continua del personale sanitario, il registro regionale degli stabilimenti di produzione, conservazione e vendita degli alimenti; nel biennio 2008-2009 è in corso l'estensione del sistema informativo per la gestione delle graduatorie regionali anche per i medici veterinari e per gli specialisti ambulatoriali e il consolidamento degli strumenti di supporto alle decisioni. Nel 2009 sarà importante realizzare i sistemi informativi IRSE; è stata prodotta la prenotazione esecutiva e di assistenza economica.

Si rileva inoltre che nel prossimo triennio è previsto l'avvio di una serie di iniziative, per favorire la diffusione e l'uso di servizi a banda larga sul territorio e favorire di conseguenza l'accesso ai servizi da parte dei cittadini, cofinanziate dal Fondo Aree Sottoutilizzate per la realizzazione dei seguenti servizi: la teleassistenza, volta a favorire l'assistenza del paziente attraverso il telemonitoraggio di parametri clinici sia a domicilio sia soprattutto nelle microcomunità; l'accesso alla cartella radiologica, referti e immagini via Internet, con l'obiettivo di garantire al cittadino l'accesso alla propria cartella radiologica elettronica consultabile da qualsiasi struttura del sistema sanitario fornito di un accesso via Internet. Già adesso da casa propria il cittadino può accedere ai referti radiologici ed ecografici da circa due anni. La trasmissione immagini: il progetto si pone di creare una rete di esecuzioni e trasmissioni in tempo reale, archiviazione di riprese attraverso videocamere mobili e fisse che permettono la valutazione continua da parte di un centro risponditore qualificato, 118, centrale unica, della scena dove operano i soccorritori al fine di meglio rispondere alle necessità organizzative.

Il progetto e-refuge permette di predisporre e di dotare i rifugi alpini della Valle d'Aosta di un sistema di trasmissione di dati di immagine, computer, webcam, correlato da una minima dotazione tecnologica sanitaria standardizzata in linea, che permette la trasmissione in tempo reale ad un centro risponditore qualificato, come il pronto soccorso cardiologia UTIC.

Il telelavoro, refertazione domiciliare, la trasmissione scheda soccorso: il progetto si pone di creare una rete che permetta l'esecuzione informatizzata della scheda di soccorso e la sua contemporanea archiviazione. Tale progetto consente inoltre di sperimentare l'efficacia e l'utilizzo della banda larga in condizioni di mobilità.

Per quanto riguarda il punto 3 dell'interpellanza e cioè "quali sono le risorse complessivamente stanziate per il 2009", rispondo confermando che le risorse stanziate dall'Azienda nel 2009 sono pari a un milione di euro per il triennio 2009-2011, complessivamente quindi 3,4 milioni nel triennio. Ad esse si aggiungono le risorse stanziate per il 2009 del bilancio di previsione della Direzione di sistemi informativi di circa 820.000 euro, così suddivise: 520.000 euro per la voce degli sviluppi in ambito informatico, 300.000 euro per la voce dei progetti speciali di informatizzazione; ulteriori risorse al momento non quantificabili nel dettaglio, essendo ancora in corso la fase negoziale con le strutture ministeriali competenti, potranno essere rese disponibili dallo Stato nell'ambito della programmazione FAS (Fondo Aree Sottoutilizzate) per il periodo 2007-2013.

Per l'ultimo punto, essendo un settore innovativo, si ritiene necessario continuare a monitorare, eventualmente inserendo sistemi di rilevazione sempre più performanti, la funzionalità di sistemi informativi attraverso il coinvolgimento degli operatori di settore, con l'obiettivo principale di garantire la soddisfazione dell'utente in termini di semplificazione ed efficacia dei servizi. Dovrebbe partire in via sperimentale dalla nostra regione - che è stata individuata dal governo - il progetto di ricetta elettronica, che permetterà di far sparire la ricetta cartacea rossa.

Presidente - La parola al Consigliere Segretario Tibaldi.

Tibaldi (PdL) - Se devo essere sincero, ho ascoltato una risposta molto burocratica. Mi aspettavo più passione nel partecipare a questo processo, al conseguimento di questo obiettivo. Una risposta burocratica che tutto sommato è frutto di un'elaborazione tecnica e, traducendo in parole semplici alcuni concetti e alcuni termini che lei ci ha proposto in quest'aula, si può dire con una certa obiettività che il piano 2006-2008 era decisamente più ambizioso e che la Regione e l'USL in questo triennio hanno effettuato molte implementazioni, ma le risultanze e gli obiettivi devono ancora venire. Se lei, Assessore, fa il parallelo fra quello di cui ha dato lettura e quello che era scritto nelle 7 pagine dell'obiettivo 26, si rende conto forse che ci sono delle lacune, perché più di qualcosa manca. L'anagrafe assistiti, il sistema informativo radiologico: le diamo ragione, abbiamo acceduto anche noi ai vantaggi del poter conoscere un referto radiologico e vedere le immagini in tempo breve, ma per l'interfaccia dei vari sistemi informatici, cioè se parlano linguaggi diversi e se le singole strutture, oppure organi o componenti di questa galassia che è il servizio sanitario regionale non riescono ad utilizzare la stessa forma di comunicazione, è naturale che il meccanismo si inceppi. Noi dobbiamo rimuovere anzitutto questi limiti, perché lei dice: il Millewin è il sistema migliore e la medicina territoriale di base funziona, ma se parla con un suo collega medico di famiglia si rende conto che la sua opinione non è condivisa così ampiamente. Anzi, ci sono difficoltà a ragionare con un sistema che dipende da una società fiorentina, che ha un server ad Avellino, e questo è un paradosso se pensiamo che abbiamo una società in house che si chiama In.Va. che cosa "qualche euro" l'anno e che ha delle risorse professionali, e noi dobbiamo correre dietro Firenze, Avellino e altre parti d'Italia. Rispettiamo le professionalità nobili che ci sono anche fuori dalla nostra regione, ma a questo punto viene spontaneo chiedersi: a cosa serve una società in house pagata e strapagata se poi il sistema non viene implementato, magari non viene completato in maniera ottimale?

I disservizi per gli utenti sono sorti all'indomani del Capodanno, perché questo è stato l'esempio - e nell'obiettivo 26 c'è scritto - che l'anagrafe regionale delle persone disabili e delle relative esigenze, che si chiama ARDI in codice, è un obiettivo della nostra Regione e della sanità valdostana, del suo assessorato! Se il sistema ha fatto fiasco, ci saranno indubbiamente delle responsabilità - ma ripeto non vogliamo toglierle noi in capo all'operatore, che è subentrato con un certo affanno perché il 12 dicembre gli è stato affidato l'appalto - anche da parte della Regione Valle d'Aosta, che doveva dire all'operatore: questa è l'anagrafe, questi sono gli utenti che devi servire e queste sono le loro esigenze, adesso sbrogliati e cerca di garantire un servizio efficiente!

Ma questo è l'esempio attuale, lampante, e questa è la buccia di banana che ha fatto cascare una programmazione infarcita di belle parole: digitalizzazione, telematizzazione, accesso immediato dell'utenza ai servizi, ma qui (parlo anche all'Assessore ai trasporti, perché sua è la competenza) non c'è stata neppure una interconnessione fra i due assessorati trasporti e sanità! Da tempo si dice che il trasporto dei disabili dipende dall'Assessore ai trasporti: va bene, però l'aspetto sociale forse fa fede al dicastero della sanità. Parlatevi, consegnatevi i documenti e i dati, altrimenti una regione ricca, organizzata, che è in testa per qualità della vita (lo abbiamo visto recentemente su una classifica del Sole 24Ore), scivola su queste piccolezze che poi si traducono in disagi per centinaia di persone che sono disabili.

Abbiamo anche letto che sono stati riconosciuti i premi di produttività ai manager dell'USL, e questo va bene, ma i premi di produttività devono essere fondati su una valutazione concreta e sistemica degli obiettivi che sono stati conferiti: noi premiamo dei manager se hanno raggiunto gli obiettivi. È stato raggiunto l'obiettivo 26? A nostro avviso non completamente. E ne abbiamo preso uno del piano, ci siamo soffermati su questo, perché c'era un'attualità del problema.

Lei cita la cartella sociale, dicendo che è stato conseguito ad Aosta come obiettivo nel 2008, però ha detto che nel 2009 anche gli altri comuni avranno la cartella sociale; da un punto di vista temporale siamo in ritardo. La cartella sociale ci impedisce quindi di avere un'anagrafe completa di tutte le esigenze del territorio valdostano: solo il comune di Aosta è stato completato nel 2008.

La medicina territoriale di rete, lei dice funziona; senza dubbio funzionerà meglio che in altre province e regioni italiane, specie se guardiamo oltre una certa latitudine, però i nostri presupposti e le nostre potenzialità impongono a noi amministratori di conseguire questi obiettivi con una semplicità più comoda, perché se abbiamo le risorse (anche quelle professionali, ripeto, abbiamo INVA) non vediamo per quale motivo dobbiamo essere in deficit di efficienza nel servizio socio sanitario e assistenziale.

Cerchiamo di onorare i primati che ci hanno attribuito: la qualità della vita. Cerchiamo di onorare le risorse che i contribuenti ci permettono di spendere nella digitalizzazione della pubblica amministrazione, cerchiamo di metterci in linea con delle direttive nazionali, che altre Regioni non hanno le possibilità per conseguire così facilmente. Dematerializziamo (come si dice adesso) la pubblica amministrazione: meno carta, più servizi, più interconnettività con Internet. Questo non solo per tagliare la spesa del 25 percento, come dice il governo Berlusconi, ma per rendere più efficienti i servizi. Crediamo, Assessore, che lei avendo la competenza in materia medica possa essere più sensibile anche di noi su questa materia, per far sì che nel triennio 2009-2011 non solo venga aggiornato il piano, ma vengano conseguiti quegli obiettivi che nel triennio appena concluso purtroppo (lei lo ha dimostrato con la sua risposta) non sono stati raggiunti.