Oggetto del Consiglio n. 298 del 9 gennaio 2019 - Resoconto
OGGETTO N. 298/XV - Interpellanza: "Interventi per la risoluzione del problema delle liste d'attesa in campo sanitario".
Rini (Presidente) - Per l'illustrazione del punto 28, la parola alla collega Russo.
Russo (M5S) - Buonasera a tutti, in questa interpellanza trattiamo il complesso tema delle liste d'attesa nel nostro Sistema sanitario regionale.
Condividiamo certamente tutti che l'obiettivo di primaria importanza per il Servizio sanitario regionale è assicurare a ogni cittadino prestazioni sanitarie adeguate ai problemi clinici presentati, nel rispetto del diritto della persona alla tutela della salute e del principio di equità nell'accesso alle prestazioni.
I determinanti del fenomeno delle liste d'attesa sono molteplici, ma attengono a tre aspetti principali: la domanda di prestazioni, l'offerta di assistenza e i sistemi di prenotazione ed erogazione delle prestazioni.
Tra i diversi fattori che contribuiscono al mantenimento di forte divari tra la domanda, crescente, e l'offerta, non sempre adeguata, di prestazioni, ci sono certamente: la maggiore attenzione dei cittadini nei confronti del proprio stato di salute e l'affermarsi di nuovi modelli culturali di consumo sanitario, spesso anche indotti dai media; la valutazione dei bisogni assistenziali da parte dei medici prescrittori e le carenze organizzative che ostacolano il pieno sfruttamento delle risorse disponibili.
È quindi indispensabile introdurre strategie per garantire un uso sempre più razionale delle risorse e consentire l'erogazione tempestiva delle prestazioni in condizioni di appropriatezza, efficacia, efficienza, trasparenza e qualità delle prestazioni.
Tali principi sono perseguibili con una puntuale conoscenza dei tempi d'attesa, prevedendo, tra l'altro, un attento monitoraggio del fenomeno, cosa che effettivamente stiamo facendo in modo puntuale e preciso.
Come previsto nella nostra delibera n. 1293, del 3 giugno del 2011, "Programma regionale di contenimento dei tempi di attesa e relativi atti di indirizzo dell'Usl", si tratta la questione dei criteri di priorità. La gestione dell'accesso alle prestazioni diagnostiche terapeutiche erogate in regime ambulatoriale deve essere regolato dall'uso sistematico di queste classi di priorità. A tal fine, è a cura del medico prescrittore l'indicazione, nella ricetta, della classe di priorità, del quesito diagnostico e della corretta identificazione delle prime visite e dei controlli. Ovviamente, il rispetto dei tempi massimi di attesa previsti per le singole classi di priorità deve essere garantito per tutte le prestazioni erogate dal Sistema sanitario regionale.
Le classi di priorità previste sono tre: U (urgente), quindi le prestazioni devono essere erogate al massima entro 72 ore dalla data di prenotazione; D (differibile), devono essere erogate in tempi massimi non superiori a 30 giorni per le prime visite ed entro 60 giorni per i primi accertamenti diagnostici e strumentali; e P (programmato), prestazioni per le quali, invece, non è definito un tempo massimo di attesa, che comprendono visite ed esami con specialista che ha già preso in carico il paziente e prestazioni inserite in programmi di prevenzione o screening.
In questo complesso quadro, s'inserisce poi l'attività libero-professionale intramuraria. Le prestazioni erogate in regime libero-professionale, in favore dell'azienda, costituiscono sicuramente uno strumento per la gestione delle liste e il contenimento dei tempi di attesa, in quanto tali prestazioni possono contribuire a integrare l'offerta istituzionale quando una ridotta disponibilità di prestazioni in regime istituzionale metta a rischio la garanzia di assicurare al cittadino la prestazione all'interno dei tempi massimi consentiti. L'azienda Usl però, secondo noi, ha l'obbligo di garantire l'equilibrato rapporto tra l'attività di libera professione e le prestazioni rese istituzionalmente, il tutto nel rispetto dei tre principi fondamentali su cui si basa il Sistema sanitario nazionale dalla sua istituzione: l'universalità, quindi le prestazioni sanitarie devono essere garantite a tutta la popolazione; l'uguaglianza, i cittadini devono accedere alle prestazioni del Sistema sanitario regionale senza nessuna distinzione di condizioni individuali, sociali ed economiche - è ovvio che l'attuale situazione delle liste d'attesa svantaggia in modo importante chi ha difficoltà economiche; e l'equità, a tutti i cittadini deve essere garantita parità di accesso in rapporto a uguali bisogni di salute.
Arrivo quindi all'oggetto dell'interpellanza. Le liste d'attesa, nella nostra sanità, stanno letteralmente esplodendo. Questi dati li ho presi direttamente dal nostro sito, dove sono dettagliati in modo molto preciso i tempi di attesa. Per esempio la radiologia è uno degli ambiti in cui abbiamo più giorni di attesa, 111 giorni per una TAC e da 76 a 185 giorni per una risonanza magnetica. La psichiatria: 70 giorni per una visita psichiatrica; e la cardiologia: 118 giorni di attesa all'ospedale Parini e, invece, in media, 9 giorni all'IRV.
Visto che le cause di tale fenomeno sono da addurre a vari fattori, tra cui la carenza di professionisti nelle varie specialità sopraelencate; le richieste di prestazioni sanitarie da parte di medici di medicina generale non sempre appropriate, il numero di accessi inappropriato al pronto soccorso, in percentuali superiore, per esempio, rispetto a quello della Regione Piemonte; la presenza di agende di prenotazione mal gestite presso l'azienda Usl.
Evidenziato che, in attesa di poter contare su nuovi medici, la definizione dei criteri di appropriatezza per la richiesta di prestazioni sanitarie e la riduzione delle agende autogestite sono sicuramente due obiettivi improrogabili, chiediamo all'Assessore per conoscere, in particolare: qual è stata la causa della proliferazione non controllata delle agende autogestite e quali azioni s'intende mettere in campo per farne diminuire il numero o, almeno, armonizzarlo; con quali cadenze e con quali professionalità presenti avvengono gli incontri del tavolo di lavoro con i medici di medicina generale per definire i nuovi criteri di appropriatezza delle richieste sanitarie; se ed entro quando s'intenda attivare un gruppo tecnico che, attraverso azioni precise ed efficaci di monitoraggio e programmazione, prendano in carico il problema delle liste d'attesa; e se e come si intenda raccogliere dati che attestino l'efficacia delle azioni messe in campo per la riduzione delle liste d'attesa.
Président - Pour la réponse, la parole à l'Assesseur Baccega.
Baccega (UV) - Credo che la tematica delle liste d'attesa sia una delle criticità maggiori che ho riscontrato in questo primo mese di attività all'interno dell'Assessorato. Anche di questo abbiamo già parlato la settimana scorsa e, ovviamente, è un percorso che viene da lontano. Alcune rilevazioni siamo riusciti a farle, giustamente, per la visita cardiologica ci sono 6 giorni all'IRV ma 40 all'ospedale; per l'ecocardiografia 19 giorni; in radiologia per una TAC alla colonna 57 giorni; per andare poi a una risonanza magnetica che, ho visto, è stata programmata per ottobre 2019, con i forti ritardi della psichiatria, dovuti, l'ha sottolineato anche lei, alle problematiche dell'assenza di medici.
Credo che il piano che lei ha citato, che è il piano della delibera n. 2293 di giugno 2011, sia superato. Credo che si debba tornare a ricostruire situazioni e motivazioni risalenti a parecchi anni. Adesso risulta difficile risalire alle cause, diciamo che dobbiamo guardare avanti e cercare di capire come migliorare e con quali strumenti e con quali metodi.
Nel 2018 l'azienda Usl, con il nuovo atto aziendale, istituiva, in particolare, una nuova struttura complessa, chiamata "Struttura complessa coordinamento amministrativo delle aree della prevenzione territoriale e ospedaliera"; operativa da aprile 2018, ha riorganizzato anche il settore specifico relativo al coordinamento amministrativo, al governo e al monitoraggio delle liste di attesa, in collaborazione con la direzione di aree interessate.
Da aprile 2018, quindi, questa struttura, nello specifico, ha posto mano alla situazione delle aziende autogestite - 400 circa, quindi un gran numero - per comprendere le specifiche motivazioni, sanitarie o amministrative, che avevano determinato la necessità di escluderle dalla prenotazione CUP. Si sta lavorando proprio per valutare la possibilità e la fattibilità di ricondurle tutte a gestione CUP; o quanto meno un gran numero.
A oggi, per completare questa analisi e applicare i necessari correttivi, per cui la conclusione è prevista nei prossimi mesi, l'Azienda ha costituito uno specifico gruppo di lavoro, che comprende il direttore sanitario, il direttore della struttura Coordinamento amministrativo delle aree della prevenzione e i direttori delle aree territoriali e ospedaliera. Io chiederò d'inserire in questo contesto anche un dirigente dell'Assessorato, o comunque un suo delegato, perché è importante che l'Assessorato sia costantemente presente a monitorare questo percorso, che è prioritario. L'ho già chiesto nella riunione di lunedì scorso.
Per rispondere al quesito n. 2, devo dire che nel 2017 e nel 2018, tra gli obiettivi annuali assegnati dalla Regione alla Usl, è stato inserito anche l'obiettivo specifico di miglioramento dell'appropriatezza prescrittiva delle prescrizioni di specialistica ambulatoriale, utilizzando in via sperimentale il modello RAO - Raggruppamenti di attesa omogenei - e i relativi indicatori, un percorso promosso a livello nazionale da Agenas.
Di conseguenza, nel 2017-2018 l'azienda Usl ha costituito formalmente il gruppo di lavoro di cui ho parlato, formato dalle direzioni di area territoriale ospedaliera e da alcuni rappresentanti, sia dei medici prescrittori sia dei medici erogatori, quindi specialisti ospedalieri delle varie discipline.
Avevano dei mandati ben definiti: nel 2017, la predisposizione, entro settembre 2017, di apposite indicazioni di prescrizione appropriate, condivise tra medici prescrittori e medici erogatori; indicazioni, in almeno il 95% dei casi, del monitoraggio trimestrale dell'identificazione della classe di priorità clinica prevista; la presenza, su tutte le prescrizioni, almeno nel 75% dei casi, del quesito diagnostico da accertare mediante l'analisi di un campione statisticamente significativo delle prescrizioni - a ogni indicatore di questo tipo si assegnava un punteggio, ma è talmente tecnico che poi magari lo vediamo in un altro ambito; il coinvolgimento spontaneo di un gruppo di medici di medicina generale e di specialisti di area clinica per l'avvio del modello RAO su alcune aree ben definite (la radiologia, la cardiologia, la gastroenterologia) e la stesura delle priorità cliniche conseguenti da accertare attraverso i verbali degli incontri.
Nel 2018 i punti che doveva definire il gruppo di lavoro erano questi: definire le indicazioni di appropriatezza prescrittiva e di assegnazione delle classi di priorità nel modo concordato tra prescrittori ed erogatori, utilizzando per l'appunto la metodica RAO; procedere all'analisi dell'offerta attraverso la ricognizione di tutti i punti di erogazione; procedere a un'analisi puntuale dell'attuale gestione delle agende di prenotazione, pervenendo a una razionalizzazione, per dare garanzia e trasparenza al cittadino, maggiore efficienza e corretta rappresentazione dei tempi. È qui che l'Assessorato ha intenzione di essere protagonista con un suo dirigente.
A fine 2018, il gruppo di lavoro aziendale ha terminato gli incontri: per ciascuna delle discipline coinvolte nel progetto di cui al protocollo Agenas, ne è venuta fuori una scheda, in cui i medici prescrittori ed erogatori hanno concordato, per ciascun raggruppamento di segni e sintomi clinici, i rispettivi codici di urgenza e di priorità per il relativo tempo massimo di attesa, in numero di giorni.
Diciamo quindi che l'azienda Usl un lavoro lo ha fatto, ma è un lavoro che ha bisogno di essere comunque completato. Per l'appunto, durante il 2019 si entrerà nel vivo per misurarne l'efficacia. Avevano previsto dei tempi più ampi e abbiamo chiesto, la settimana scorsa, di accelerare i tempi e di andare nella direzione di avere, entro pochi mesi, una concretezza rispetto a questo percorso, al quale ovviamente teniamo tanto. Daremo, come obiettivo dirigenziale - gli obiettivi dirigenziali servono anche a motivare - questo compito.
In merito al quesito n. 3, facendo seguito alla delibera del 2011 (Approvazione del programma regionale di contenimento delle liste d'attesa e dei relativi atti di indirizzo dell'azienda Usl della Valle d'Aosta), il recepimento del Piano nazionale di governo dei tempi di attesa 2010-2012 - parliamo ovviamente del passato - definisce le linee strategiche da applicarsi per il contenimento delle liste d'attesa. Il piano attuativo aziendale descrive le strategie che l'Azienda intende mettere in atto per l'applicazione delle indicazioni regionali. Tra le varie strategie individuate successivamente e a tutt'oggi applicate, possiamo sottolineare le rilevazioni attuate mensilmente dal governo, dal CUP, la pubblicazione sul Web aziendale, come ha citato lei, con indicazione del mese in corso, ed è previsto anche un monitoraggio mensile da una commissione interna, storicamente composta dal direttore sanitario e dal direttore della comunicazione - che da aprile 2018 è stato sostituito dalla struttura complessa di Coordinamento amministrativo delle aree della prevenzione territoriale e ospedaliera - e dai direttori di area territoriale e ospedaliera.
Di fatto, quindi, già dal 2011 a tutt'oggi, in conformità alle indicazioni regionali, l'Azienda si è dotata di un gruppo di lavoro, che è operativo per arrivare a costruire quello che una volta era chiamato l'Osservatorio regionale per le liste d'attesa. Credo che andremo in questa direzione, come tipo di proposta che l'Assessorato potrà e vorrà fare per migliorare il percorso.
Il quesito n. 4: se e come s'intende raccogliere i dati che attestino l'efficacia delle azioni messe in campo per la riduzione delle liste d'attesa. L'Assessorato ha, tra i suoi principali obiettivi, la problematica inerente alle liste d'attesa - l'ho detto in premessa, ma lo ribadisco adesso - e tra gli obiettivi dell'Asl vengono posti, come prioritari: la gestione dei tempi di attesa; il ricondurre tutte le prenotazioni in un centro unico CUP, eliminando le agende autogestite, rispettando i tempi previsti per le varie priorità e garantendo il monitoraggio costante e l'efficacia delle azioni per la riduzione delle liste d'attesa.
Un gruppo di lavoro di professionalità Asl e Assessorato si occuperà nei prossimi mesi, quindi, di approfondire meglio le analisi già prodotte in questi anni e di effettuare i dovuti incontri e le verifiche per le condivisioni tra prescrittori ed erogatori.
Infine: s'intende definire il Piano regionale di governo dei tempi di attesa, in linea con il Piano nazionale, declinando le azioni con apposito cronoprogramma per la realizzazione delle stesse e il monitoraggio costante.
Soprattutto, alla fine, c'è l'esigenza di disporre di maggiori risorse, soprattutto nella fase di studio, per arrivare ad avere un piano ben definito. Risorse aggiuntive regionali che consentiranno ai medici di lavorare di più ed essere più presenti. Ricordo quando, anni fa, feci una TAC alle 22:30 di sera, quindi ci sono gli strumenti ma bisogna avere le risorse. Valuteremo, nell'ambito del bilancio, se possiamo avere le risorse. Questo, ovviamente, per sopperire a una carenza ormai conclamata, non solo in Valle d'Aosta ma a livello nazionale, che è la carenza di medici.
Dalle ore 18:35 assume la presidenza il Vicepresidente Distort.
Distort (Presidente) - Per la replica, ha chiesto la parola la collega Russo. Faccio presente che evidentemente ci sono problemi tecnici con il gong e, non suonando, sfugge la fuoriuscita dai tempi. Chiedo comunque l'attenzione nel rispetto dei tempi. Prego, collega Russo.
Russo (M5S) - Grazie Assessore per la risposta. Sicuramente questa interpellanza aveva al suo interno dei temi molto complessi e molto articolati. Vorrei fare solo due sollecitazioni rispetto a quello che lei ci ha detto.
La prima è che mi dispiace che non si vada a fondo nel comprendere le cause che hanno portato allo stato. È vero che capire qual è il motivo probabilmente porterebbe via moltissimo tempo, ma è anche vero che la consapevolezza della causa è probabilmente uno degli snodi per provare a reimpostare il sistema in modo differente.
L'altro aspetto è che mi sembra di aver capito che i medici di base e di medicina generale stiamo lavorando sui criteri di appropriatezza delle prestazioni sanitarie, e un aspetto che forse non ho messo bene in risalto, ma che porterò sicuramente nei prossimi Consigli, è questo: a me piacerebbe che fosse definita una percentuale di lista d'attesa. Intendo: qual è nel 2019 la quantità di riduzione delle liste d'attesa che vogliamo raggiungere? Credo che questo sia un obiettivo, quantificabile e controllabile. Su questo sicuramente tornerò nei prossimi Consigli.
Presidente - Grazie collega Russo.