Oggetto del Consiglio n. 2482 del 22 novembre 2016 - Resoconto

OGGETTO N. 2482/XIV - Interpellanza: "Risultanze dell'avvio sperimentale di ambulatori di assistenza primaria ad accesso libero".

Rosset (Presidente) - Punto n. 18 dell'ordine del giorno. Ha chiesto la parola il Consigliere Chatrian per l'illustrazione; ne ha facoltà.

Chatrian (ALPE) - Abbiamo voluto presentare questa iniziativa sul progetto stipulato l'8 marzo 2016 e avviato in maniera sperimentale solo qualche mese fa sugli ambulatori medici di assistenza primaria ad accesso libero. Indubbiamente concordiamo con la sfida che più volte abbiamo messo in evidenza in quest'aula in questi anni, e anche ultimamente: quella di intercettare e prendere in carico i bisogni assistenziali del cittadino. Tutto ruota attorno al bisogno del cittadino, del paziente per garantire un buon servizio. L'obiettivo di questo accordo era di riorganizzare la medicina generale, parte determinante dell'assistenza territoriale, in un'ottica di integrazione con gli altri professionisti sanitari, sia territoriali che ospedalieri, facendo propri gli obiettivi assistenziali, economici aziendali e salvaguardando il rapporto fiduciario medico/paziente. L'obiettivo del progetto pilota del mese di marzo 2016 era quello di ampliare i servizi di assistenza primaria e, segnatamente, l'accessibilità e fruibilità degli stessi attraverso l'accesso diretto diurno feriale del cittadino alle cure primarie in orari normalmente non coperti dagli ambulatori privati del medico di fiducia. Questo è il passaggio principale. Il secondo è quello di favorire l'integrazione dei medici di assistenza primaria con il sistema sanitario regionale, in particolare...

Presidente - Scusate, vi chiedo per cortesia un po' di silenzio, c'è un limite! Grazie.

... noi abbiamo posto questa iniziativa sull'assistenza territoriale, immaginando che questo tema potesse aiutare e interessare anche altri colleghi del territorio, se non quelli che magari hanno altri servizi a pochi metri. Grazie comunque per la sollecitazione, Presidente Rosset.

La seconda sfida di questo accordo era quella di favorire l'integrazione dei medici di assistenza primaria con il Sistema sanitario regionale, in particolare con i medici specialisti e con i servizi di diagnostica disponibili presso i quattro Poliambulatori: Morgex, Aosta, Châtillon e Donnas.

Vi è poi un altro passaggio importante, che l'Assessore sicuramente conosce bene: all'interno di questo accordo stipulato nel mese di marzo c'è un progetto pilota che deve essere monitorato, bisogna fare lo stato dell'arte - ecco perché noi abbiamo presentato questa iniziativa - per capire insieme all'Assessore e all'azienda se i risultati sono buoni, se i desiderata del legislatore - perché l'input è partito dalla politica - sta dando buoni risultati, aiuta il paziente, riesce a dare servizi migliori al paziente sul territorio; se sì, quali sono e, se no, dove dobbiamo magari andare a modificare e ad integrare. Tant'è vero che nell'articolo 4 del monitoraggio dell'accordo si declina: "Le parti si impegnano a constatare la verifica delle funzionalità di quanto stabilito. Durante il periodo di vigenza del presente accordo le parti concordano di effettuare il monitoraggio trimestrale", quindi c'è una cadenza importante sul numero degli accessi per sede ambulatoriale, numero degli accessi da parte di utenti non in carico al medico di assistenza primaria che ha effettuato la visita, la tipologia delle prestazioni e, non per ultimo - ma io penso importante, poi ascolteremo attentamente l'Assessore Viérin - il numero degli accessi in Pronto soccorso dei codici bianchi per distretto e per medico.

Abbiamo voluto fare questa premessa perché al Governo regionale vogliamo chiedere: i risultati del monitoraggio dell'accordo; quale percentuale di tali prestazioni ha richiesto l'intervento dell'infermiere e in che modo è stata favorita l'integrazione, se questo progetto sperimentale ha funzionato dando dei suoi frutti oppure no; quali sono stati gli effetti della razionalizzazione degli accessi, perché poi dietro a questo accordo c'era un secondo obiettivo importante, quello della razionalizzazione degli accessi sull'assistenza domiciliare programmata e assistenza domiciliare residenziale. La quarta domanda è un po' la sintesi della nostra iniziativa: "quali siano le intenzioni del Governo sul prosieguo del servizio in questione"; abbiamo chiesto questo perché l'accordo stipulato a marzo ha una durata il cui limite è il 31 dicembre 2016.

Vorrei fare ancora due considerazioni importanti in merito all'illustrazione di questa nostra iniziativa. In questi mesi su questo servizio ci sono state delle criticità ed è giusto metterle in evidenza. Innanzitutto tra gli obiettivi vi era la riduzione degli accessi impropri al Pronto soccorso, per cui la domanda è se c'è stata effettivamente questa riduzione e, se no, perché; forse perché i pazienti si sono rivolti a questo nuovo servizio solo per fare le ricette senza fare la coda dal proprio medico curante. Questo è un passaggio importante, non è declinato all'interno dell'iniziativa, ma l'Assessore sicuramente avrà modo di spiegarcelo con la sua risposta. I pazienti che si sono recati in questi ambulatori riferiscono che il medico di turno non poteva neanche - ed è successo diverse volte - avere accesso ai suoi dati clinici. Questa criticità la dobbiamo risolvere perché si è verificata: il medico non sapeva nulla del paziente, né che medicine prendesse, né che malattie o esenzioni attive avesse. Evidenzio un altro passaggio importante: benché siamo nell'era della ricerca dematerializzata, il medico doveva fare la ricetta a mano. Abbiamo voluto fare questi esempi per indicare le criticità che ci hanno messo in evidenza i pazienti, ed è giusto che se questo servizio verrà reintegrato, rimodulato, rivisto, e soprattutto riproposto, si possa tarare in modo di andare in quella direzione e dare dei servizi al paziente che vive sul territorio. Penso che questa sia la sfida più importante, ma su quale sia la ricetta io penso che lì ci sia ancora spazio per migliorare il servizio. Ascoltiamo attentamente la risposta dell'Assessore competente.

Presidente - Ha chiesto la parola l'Assessore Laurent Viérin per la risposta; ne ha facoltà.

Viérin L. (UVP) - Je remercie le collègue pour l'initiative qui nous donne la possibilité d'illustrer, à part les objectifs évoqués qui sont compris dans la délibération du Gouvernement régional, tous les objectifs qui sont repris avec l'idée d'ajouter une possibilité territoriale, et non seulement, pour arriver à un système intégré des services qui puisse s'approcher à l'usager.

Voilà les données relatives à la période expérimentale qui terminera à la fin de l'année: 33 médecins d'assistance sanitaire ont participé à l'expérimentation; 4.605 ont été les accès dans les quatre dispensaires concernés; 2.784 les heures d'ouverture au public (soit environ 1,65 visites par heure); 105.972 les euros dépensés (soit 22,90 euros pas visite); il y a eu le 60 pour cent des visites relatives à des prescriptions et le 36 pour cent des visites relatives aux activités diagnostiques ou thérapeutiques.

Les principales prestations médicales et les principaux soins dispensés ont consisté en injections, des changements de cathéters vésicaux et, pour ce qui est des codes blancs, il n'est pas encore possible d'avoir une donnée précise par rapport à la bonté de l'expérimentation, car les données devraient être majeures. Je vous donne quelques données, car l'ouverture de ces dispensaires sur les accès en code blanc prévoit une période d'expérimentation plus longue et qui ne peut pas avoir déjà généré des changements dans le comportement des usagers. Les évaluations seront effectuées aux termes de l'expérimentation ; il manque donc encore un mois, mais nous sommes dans une perspective à plus long terme. On peut s'attendre, selon les prévisions élaborées par les experts, environ 10 mille accès par année qu'on pourrait encore recomprendre dans la possibilité d'éviter le recours au code blanc. Cela pour dire comment essayer de faire un pré-triage sur le territoire afin qu'on évite l'accès toujours à Aoste, car il y a déjà des difficultés à se déplacer, et puis même du point de vue médical et sanitaire, pour éviter qu'il y ait une nécessité toujours de venir aux urgences. Encore pour les données : les usagers sont essentiellement des personnes en âge de travailler ou des touristes et aussi cela est un fait intéressant, car pendant la période touristique il y a cette possibilité d'assistance.

Avec l'ouverture de dispensaires en libre accès nous avons l'intention de continuer à développer cette assistance territoriale et surtout une assistance sanitaire de base pour mettre en place un parcours d'intégration entre les médecins généralistes et les autres professionnels de la santé, soit pour la question des territoires que de l'hospitalisation, tout en préservant la relation de confiance entre les médecins et leurs patients. C'est pour cela qu' il y a les infirmiers, évidemment il n'y pas d'infirmiers dans les laboratoires de nos médecins, mais aujourd'hui le territoire doit apprendre à dialoguer avec infirmiers, médecins et toutes les professions sanitaires, car nous sommes en train de construire un système de welfare qui est profondément intégré entre la partie sanitaire et la partie sociale, et donc nous avons des exigences d'assistance domiciliaire, de micro-communautés, tout le débat qu'on a commencé à développer. Cette expérimentation se terminera à la fin de l'année. Hier j'ai rencontré les médecins du territoire et je vous dirais ce que nous avons proposé pour la poursuite de ce travail.

Venons à la deuxième question, celle du pourcentage : l'intégration dont je vous parlais a amené à la question de l'infirmier. L'objectif a été assez atteint, dans le sens que la collaboration permet de partager des critères et des paramètres en matière de justesse des prescriptions et des priorités. Dans cette optique les initiatives qui favorisent la connaissance réciproque et l'intégration entre les divers professionnels travaillant dans le même centre permet d'éviter des malentendus et surtout d'avoir une justesse et une appropriation pour ce parcours ; il s'agit d'un processus en cours et donc les résultats, qui sont appréciables, doivent encore être améliorés.

Pour ce qui est de l'infrastructure informatique, nous signalons que les médecins d'assistance de base en service dans les dispensaires expérimentaux ont accès aux dossiers sanitaires, ainsi qu'aux fichiers sanitaires électroniques des patients, grâce au portail internet des professionnels de santé. Le problème se pose si les usagers n'ont pas donné le consensus, car il y a un problème de privacy; il s'agit d'un problème et justement vous l'avez soulevé. En effet s'il n'y a pas le consensus, surtout quand il y a des cas délicats sur certaines maladies, cela devient un problème, car il y a un ambulatoire qui n'est pas lié à un rapport de confiance avec son propre médecin mais qui est à libre accès. Si l'usager a donné le consensus il n'y a pas de problèmes, il y a le réseau ; si, au contraire, il n'y pas de consensus - ce sont des dispositions nationales, ce n'est pas nous qui pouvons choisir - là nous sommes en train de sensibiliser pour que ce consensus soit donné.

Troisième question : les effets de la rationalisation. Au sujet de l'aide à domicile programmé, l'Agence sanitaire et les représentants des médecins d'assistance de base ont fixé des standards. Il s'agit de standards qui doivent être vérifiés, parce qu'il s'agit d'un parcours expérimental, inspiré à des grandes lignes : 15 accès au moins pour chaque groupe de mille, ce sont des paramètres appliqués en Vallée d'Aoste, mais cela a donné des possibilités. Par exemple la DP n'exonère pas les médecins d'assistance de base de se rendre au domicile des malades dans le cadre de leur travail habituel, bien évidemment, et la rétribution versée à chaque médecin pour tout patient est à sa charge. Cette rétribution, d'ailleurs, a déjà été augmentée pour les patients de plus de 75 ans, et cela afin d'améliorer l'assistance et les soins destinés, car les malades affectés de pathologies sévères ne peuvent pas se déplacer ; donc là il y a des paramètres qui obligent même ceux qui souvent n'allaient pas visiter. L'aide à domicile dans les micro-communautés prévoit le standard d'une visite par mois de façon qu'il y ait toujours cette visite.

Per quanto riguarda l'ultimo punto concernente le prospettive, al di là della diagnosi che effettivamente è molto puntuale, l'audit che lei ha fatto, collega Chatrian - come altri colleghi - mi pare sia lo stesso che abbiamo fatto noi. Ieri con gli MMG abbiamo deciso alcune cose, intanto che la sperimentazione si conclude: oggi siamo pronti a migliorare e ad implementare questo che è stato uno spunto molto interessante e un ampliamento dei servizi territoriali. Le migliorie sono principalmente sull'orario: questi ambulatori non possono chiudere alle 17:30, perché poi la guardia medica parte alle 20:00. Abbiamo proposto - ed è stato recepito - che l'orario arrivi, soprattutto per il territorio dove siamo sguarniti, almeno alla copertura fino a quando parte la guardia medica e questo è un altro spunto interessante. Abbiamo la questione di evitare i doppioni: se i pazienti che possono andare dal proprio medico vengono ribaltati al pomeriggio o comunque in altri orari collimanti con lo stesso medico, non hanno la finalità che ci siamo dati. È quindi importante riuscire a monitorare quel tipo di prestazione affinché sia scorporata, o comunque abbia un'altra funzione. Ci sarà da ampliare la presenza del numero dei medici che accedono a questa prestazione e l'orario - questo anche a detta loro - sarà migliorato.

Si potrà soprattutto fare un ragionamento d'insieme sul territorio. Qui abbiamo costruito un gruppo di lavoro non solo per gli ambulatori ad accesso libero, ma anche per gli altri; abbiamo inserito in bilancio le manutenzioni sul territorio: Villeneuve, Verrès, Donnas. Se guardiamo i dati, Donnas ha per esempio degli accessi minori rispetto ad altri, quindi lo sportello sociale si potrebbe mettere a Donnas. Faccio degli esempi per dire che dobbiamo fare un ragionamento d'insieme, differenziando l'offerta dal punto di vista territoriale e dal punto di vista delle prestazioni che noi eroghiamo facendo integrare le varie professioni nell'ambito sanitario. Avendo le possibilità sul territorio si potrà ampliare Donnas in primis con un Poliambulatorio, per proseguire al termine della sperimentazione con un audit che abbiamo fatto di corsa: l'azienda, l'Assessorato e i medici del territorio, affinché ci siano delle migliorie per potenziare l'indirizzo che ci siamo dati sia nell'atto aziendale che nel bilancio: il potenziamento del territorio. È un po' come la politica di Maometto, come mi piace chiamarla: evitare che la gente si sposti sempre e spostarci noi in una comunità che negli anni ha investito costantemente sul territorio. Abbiamo tenuto aperte scuole con tre bimbi in piccoli comuni come Gressoney o Valgrisenche e questo lo replicheremo anche per tale settore, sapendo che il territorio è fondamentale. Oggi dobbiamo garantire a tutto il territorio valdostano, essendo una piccola regione di montagna, le prestazioni adeguate ad ognuno dei nostri cittadini.

Dalle ore 11:50 assume la presidenza il Vicepresidente Farcoz.

Farcoz (Président) - La parole au collègue Chatrian pour la réplique.

Chatrian (ALPE) - In cinque minuti è difficile fare la sintesi. Chiederemmo all'Assessore competente di illustrare nelle prossime settimane, in Commissione, lo stato dell'arte e le azioni da mettere subito in campo, prima di sviluppare il progetto che, in parte, ci è già stato comunicato.

Faccio tre riflessioni. La sfida è interessante per quanto riguarda il garantire le stesse chance dal punto di vista medico e sanitario al territorio, è giustamente interessante per riuscire a dare quella continuità del servizio sul territorio, e penso sia la parte più difficile. È positivo il fatto di ampliare il numero dei servizi e dei medici, se questo servizio va a dare delle risposte puntuali, ma soprattutto è positivo integrare le professionalità. Penso che sia la sfida più difficile in questo momento, poiché occorre garantire al paziente un servizio che non sia solo di quantità - e su questo vorrei soffermarmi un attimo, Assessore - ma anche di qualità. Noi sappiamo che per i piccoli numeri sovente c'è il rischio sulla garanzia dell'apertura del servizio, ma cerchiamo di tenere alta la qualità del servizio andando a monitorare e a dettagliare bene proprio quei flussi che dicevamo sia io nelle premesse che lei nella replica, tenendo presente il fatto che un ambulatorio come Châtillon ha avuto dei numeri completamente diversi rispetto a quello di Donnas. Si deve quindi agire per trovare la migliore soluzione per garantire il servizio.

Per quanto riguarda gli orari, probabilmente l'orario migliore potrebbe essere dalle 14:00 alle 20:00 per garantire questa integrazione, soprattutto la continuità territoriale, così come va valutato attentamente anche il risultato economico; penso che quella sia un'altra parte importante e interessante da valutare in Commissione. Dopo i numerosi dati che ci ha fornito e dettagliato aggregando e disaggregando il risultato dei potenziali diecimila accessi per il 2017 - penso che questo sia il numero minimo per poter proiettare il servizio nei quattro poli - credo che oggi l'obiettivo sia di fare un'attenta analisi economica, proprio per far dialogare e accompagnare le diverse professionalità al fine di garantire il servizio sul territorio.

Ci sarebbero altre cose da aggiungere, ma come ho detto c'erano delle criticità, e su queste lavoreremo, avremo modo di confrontarci in Commissione per mettere in campo il migliore strumento in modo che vada a garantire il servizio sul territorio.