Resoconto integrale del dibattito dell'aula

Oggetto del Consiglio n. 3049 del 25 marzo 1998 - Resoconto

SEDUTA POMERIDIANA DEL 25 MARZO 1998

OGGETTO N. 3049/X Disegno di legge n. 276: "Istituzione del Servizio di emergenza sanitaria territoriale".

Articolo 1 (Istituzione)

1. In attuazione degli obiettivi e degli indirizzi della pianificazione sanitaria regionale di cui alla legge regionale 16 aprile 1997, n. 13 (Nuova disciplina del Servizio sanitario regionale, approvazione del piano socio-sanitario regionale per il triennio 1997/1999 e modificazioni alla dotazione organica di cui alla legge regionale 29 maggio 1992, n. 19 (Modificazioni ed integrazioni alle norme sull'ordinamento dei servizi regionali e sullo stato giuridico del personale della Regione. Approvazione delle nuove tabelle organiche dei posti e del personale dell'Amministrazione regionale), come modificata dalla legge regionale 13 dicembre 1995, n. 49), nell'ambito dell'organizzazione dei servizi dell'area territoriale dell'Unità sanitaria locale della Valle d'Aosta (USL), è istituito il Servizio di emergenza sanitaria territoriale che opera all'interno del sistema territoriale di soccorso facente capo all'Unità operativa di soccorso sanitario 118 (UO 118) ed alla relativa articolazione sul territorio.

Articolo 2 (Compiti)

1. Il Servizio di emergenza sanitaria territoriale espleta attività di primo intervento e a garanzia della continuità assistenziale nell'ambito di ogni macrodistretto, provvedendo all'organizzazione ed al funzionamento di sedi extraospedaliere di prime cure per:

a) l'erogazione di prestazioni medico-chirurgiche che non richiedono il ricovero;

b) l'effettuazione di interventi di assistenza e di primo soccorso con mezzi attrezzati;

c) l'effettuazione di prestazioni d'urgenza, notturne, festive e prefestive e di interventi domiciliari e territoriali.

2. Le attività di cui al comma 1 sono esercitate in base a disposizioni organizzative ed operative deliberate dall'USL su proposta del dirigente dell'UO 118.

3. I medici collaborano altresì all'attività di soccorso sanitario svolta dall'UO 118 e partecipano, inoltre, all'attività della centrale operativa Valle d'Aosta Soccorso, di cui all'articolo 2 della legge regionale 20 agosto 1993, n. 70 (Organizzazione del sistema di emergenza sanitaria), sulla base di indicazioni disposte dal dirigente dell'UO 118.

Articolo 3 (Personale)

1. Il Servizio di emergenza sanitaria territoriale si avvale del personale medico dipendente e del personale medico incaricato alla data di entrata in vigore della presente legge, nonché di personale infermieristico ed altro personale facente parte dell'organico dell'UO 118.

2. Il personale di cui al comma 1 è addetto all'espletamento delle attività attribuite al Servizio di emergenza sanitaria territoriale, secondo disposizioni organizzative deliberate dal direttore generale dell'USL, su proposta del dirigente dell'UO 118.

Articolo 4 (Formazione ed aggiornamento del personale)

1. Tutto il personale di cui all'articolo 3 partecipa all'attività di formazione e di aggiornamento di cui all'articolo 7 della legge regionale 70/1993.

Articolo 5 (Requisiti per l'accesso)

1. Ai fini dell'assunzione di personale medico dipendente a tempo determinato o indeterminato, tale personale deve possedere l'attestato di idoneità rilasciato dopo la frequenza di apposito corso di formazione disposto dalla Regione ai sensi dell'articolo 66 del decreto del Presidente della Repubblica 22 luglio 1996, n. 484 (Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale - ai sensi dell'articolo 4, comma 9, della legge n. 412 del 1991 e dell'articolo 8 del decreto legislativo n. 502 del 1992, come modificato dal decreto legislativo n. 517 del 1993 - sottoscritto il 25 gennaio 1996 e modificato in data 6 giugno 1996).

2. Alternativamente all'attestato di idoneità di cui al comma 1, ai fini dell'assunzione è richiesto il possesso di almeno uno dei seguenti requisiti:

a) attività documentata di almeno sei mesi, come medico dipendente, incaricato o di ruolo:

1) presso un pronto soccorso ospedaliero;

2) presso un servizio di soccorso sanitario 118;

3) presso un'unità operativa di anestesia e rianimazione;

b) attività di almeno 300 ore come medico di elisoccorso svolto in ambiente montano;

c) attività documentata di almeno un anno anche non continuativo quale guardia medica;

d) attività documentata di almeno sei mesi anche non continuativi quale guardia medica cumulati a sei mesi di incarico in qualunque altra unità operativa ospedaliera;

e) attestato di partecipazione al corso di formazione specifica in medicina generale istituito dal decreto legislativo 8 agosto 1991, n. 256 (Attuazione della direttiva n. 86/457/CEE, relativa alla formazione specifica in medicina generale, a norma dell'articolo 5 della L. 30 luglio 1990, n. 212).

3. Nei casi di cui al comma 2, lett. c) e d), è altresì necessaria la frequenza di corsi integrativi di formazione specifica teorico-pratica sull'emergenza sanitaria con particolare riguardo al Basic life support (BLS), al Basic trauma life support (BTLS) e all'Advanced cardiac life support (ACLS).

4. Per il personale infermieristico e per il personale non medico che comunque collabori all'espletamento dell'attività del Servizio di emergenza sanitaria territoriale i requisiti per l'accesso sono quelli previsti dalla vigente normativa.

Articolo 6 (Dichiarazione d'urgenza)

1. La presente legge è dichiarata urgente ai sensi dell'articolo 31, comma terzo, dello Statuto speciale per la Valle d'Aosta ed entrerà in vigore il giorno successivo a quello della sua pubblicazione nel Bollettino ufficiale della Regione.

Président La parole au rapporteur, Conseiller Perron.

Perron (UV) Il disegno di legge in questione è un disegno di legge dal punto di vista dell'articolazione non complesso, ma è molto importante per il suo contenuto.

È un disegno di legge che va a completare un iter che era già stato avviato con una precedente legge regionale, la legge n. 70/93 che riguardava l'organizzazione del sistema di emergenza territoriale. Questa legge, fra le altre cose, ha provveduto ad istituire due nuove unità operative: l'Unità operativa di soccorso 118 e l'Unità operativa di traumatologia territoriale.

Questa legge ha rappresentato l'attuazione dell'atto di indirizzo e di coordinamento alle regioni per quello che riguarda la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza. In applicazione di questo DPR 27 marzo 1992 il Ministero della sanità ha emanato delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria. Queste linee guida, che erano state recepite, fissano l'organizzazione del sistema di emergenza precisando che il sistema sanitario per l'emergenza ed urgenza è costituito da: un sistema di allarme sanitario, dotato di un numero telefonico di accesso breve e universale in collegamento con diverse centrali operative, un sistema territoriale di soccorso, una rete di servizi ai presidi ospedalieri che siano differenziati e gerarchicamente organizzati tra di loro.

Precisa altresì che le modalità di risposta all'emergenza e urgenza si articolano su quattro livelli di operatività: punti di primo intervento, pronto soccorso ospedaliero, dipartimenti di emergenza ed urgenza ed accettazione di primo livello, dipartimenti di emergenza ed urgenza ed accettazione di secondo livello.

La legge regionale 16 aprile 1997 n. 13, con la quale si era approvato il piano socio-sanitario, aveva previsto che l'Unità operativa di soccorso sanitario 118 e l'Unità operativa di traumatologia territoriale transitassero dal Servizio di assistenza specialistica ospedaliera ed extraospedaliera, al Servizio di assistenza sanitaria di base e quindi transitassero dall'area ospedaliera all'area territoriale. Da questo si ricava che questo Servizio, che opera nell'ambito dell'Unità operativa di soccorso sanitario 118, è inserito nell'ambito dell'organizzazione dell'area territoriale.

Vi era anche una necessità, per quello che riguarda l'istituzione di questo nuovo Servizio, che nasce dalla constatazione che le ex guardie mediche incontrano delle grandi difficoltà di funzionalità organizzativa in parte a causa del pendolarismo di medici provenienti da tutt'Italia, in parte dall'eccessivo utilizzo di medici precari che hanno di conseguenza una scarsa conoscenza del territorio e della realtà nella quale questi stessi medici sono chiamati ad operare.

Vi era anche una facoltà che veniva concessa alla Regione di istituire un servizio di emergenza; questa era concessa dall'articolo 2 della legge 28 dicembre 1995 n. 549 che consentiva alla Regione di autorizzare l'adesione, seppure a titolo sperimentale, di modelli gestionali di tipo aziendalistico sempre nell'ambito dei servizi di emergenza purché siano finalizzati ad un risparmio di risorse.

Si era altresì dimostrata una chiara volontà politica che era quella di giungere all'istituzione di un nuovo servizio ed è dimostrata anche dalla legge regionale n. 13/97 che all'articolo 9, comma 2, dice: "... pone tra gli obiettivi che si intendevano raggiungere con il piano socio-sanitario anche l'istituzione del servizio di emergenza sanitaria territoriale e del servizio di continuità assistenziale".

La legge che istituiva il piano socio-sanitario ha certamente cambiato profondamente l'organizzazione territoriale del servizio sanitario con l'introduzione dei macrodistretti. Sono quattro macrodistretti: Morgex, Aosta, Châtillon e Donnas ai quali sono stati attribuiti dei compiti di coordinamento del territorio di competenza e quindi anche dei distretti di riferimento.

Dobbiamo anche richiamare un primo atto per quello che riguarda l'istituzione del Servizio di emergenza sanitaria territoriale che era stato rappresentato dalla deliberazione della Giunta regionale n. 558 con la quale si approvava un atto di indirizzo all'USL della Valle d'Aosta per quello che competeva la riorganizzazione del Servizio medico territoriale di urgenza, contestualmente al Servizio di continuità assistenziale e nella quale si provvedeva al tempo stesso - quale prima fase di realizzazione di questa riorganizzazione - all'impiego di medici convenzionati per l'emergenza territoriale ad integrazione del personale dipendente.

Questa stessa delibera poi poneva anche la riorganizzazione del Servizio medico territoriale d'urgenza come uno degli obiettivi fondamentali da perseguire attraverso diverse fasi di realizzazione che dovevano concludersi assicurando al territorio una medicalizzazione di 24 ore al giorno da attuarsi da parte dell'Unità operativa di soccorso 118, attraverso il progressivo inserimento di medici convenzionati per l'emergenza territoriale nelle attuali sedi dei centri di soccorso ambulanze interdistrettuali. E oltre a ciò a garantire il servizio di pronto intervento provvede anche il Servizio di continuità assistenziale, cioè in sostanza l'ex guardia medica.

Sempre in questa fase si predisponeva il riassorbimento dell'attuale Servizio di pronto intervento presso il Poliambulatorio di Donnas.

Il DPR che richiamavo in precedenza, che approvava anche il vigente accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, contiene un capo, che è il capo V, dedicato all'emergenza sanitaria territoriale. In particolare l'articolo 66 tratta dell'attestato di idoneità - e su queste cose si è discusso lungamente in Commissione -all'esercizio dell'attività di emergenza sanitaria territoriale che costituisce un requisito indispensabile al fine di poter essere nominato medico incaricato per lo svolgimento dell'attività di emergenza sanitaria territoriale. Quest'attestato si ottiene previa frequenza di un apposito corso di formazione, disposto ed organizzato dalle regioni, della durata di almeno quattro mesi per un orario complessivo non inferiore a 300 ore.

Per ottenere l'incarico presso il Servizio di emergenza sanitaria territoriale è valido solo l'attestato di idoneità rilasciato dopo la frequenza del corso di formazione. È indispensabile precisare anche che quanto si è detto riguarda unicamente gli incarichi, - questo è un altro di quegli aspetti che si è lungamente discusso in Commissione - mentre al fine dell'instaurazione del rapporto di dipendenza ci si rifà alla normativa nazionale.

Parlavamo un attimo fa di intenzione politica. È intenzione dell'Amministrazione regionale puntare sulla qualità di quest'istituendo Servizio e questo programma si realizza, oltre che riducendo il più possibile le carenze relative alla funzionalità organizzativa, anche cercando di investire in termini di risorse umane e finanziarie. A questo proposito sono stati organizzati dei corsi presso il Dipartimento di emergenza e di accettazione, presso l'Unità operativa 118.

Vi è un nuovo comma 2 dell'articolo 5 che prevede che ai fini dell'incarico, in subordine all'attestato di idoneità, sia richiesto nell'ordine a titolo preferenziale il possesso di almeno uno dei seguenti requisiti: o l'attività documentata di almeno 6 mesi come medico dipendente, incaricato di ruolo presso un pronto soccorso ospedaliero, oppure un servizio di soccorso sanitario 118, oppure ancora presso l'Unità operativa di anestesia e di rianimazione l'attività di almeno 300 ore come medico di elisoccorso svolto in un ambiente montano, l'attività documentata di almeno 1 anno anche non continuativo quale guardia medica, l'attività documentata di almeno 6 mesi anche non continuativi quale guardia medica accumulati a 6 mesi di incarico in qualunque altra Unità operativa ospedaliera, l'attestato di partecipazione al corso di formazione specifica in medicina generale.

Questi requisiti sono stati inseriti fra quelli che, in subordine all'attestato di idoneità, consentono l'incarico presso l'istituendo Servizio in considerazione del fatto che anche l'attività di guardia medica risulta importante per l'acquisizione di una buona conoscenza del territorio e della realtà. Con questa nuova formulazione si va a rispondere a tutta una discussione che era stata fatta in V Commissione e che era molto pertinente.

Qualunque sia poi la durata del periodo di attività presso una guardia medica, è altresì necessaria la frequenza di un corso integrativo di formazione specifica teorico-pratica.

Passando all'esame dell'articolato, l'articolo 1 prevede l'istituzione del Servizio e si richiama agli indirizzi richiamati dalla legge regionale n. 13/97, legge che approvava il piano socio-sanitario, e stabiliva che l'istituendo Servizio è inserito nell'ambito dell'organizzazione dei servizi dell'area territoriale dell'USL della Valle d'Aosta ed opera all'interno del sistema territoriale di soccorso che fa capo all'Unità operativa di soccorso sanitario 118 ed alla relativa articolazione sul territorio.

Per quello che riguarda i compiti, è importante precisare che nella stesura dell'articolo 2 si è tenuto conto anche delle osservazioni che sono state formulate in Commissione dalla Federazione italiana dei medici di medicina generale della Valle d'Aosta, provvedendo a far salvi con questo nuovo articolato i compiti dei medici di assistenza primaria. Questa è un'ulteriore risposta a tutte quelle sollecitazioni che erano pervenute dai medici durante l'audizione in Commissione. Le attività di questo Servizio sono esercitate in base a delle disposizioni organizzative che sono deliberate dall'USL su proposta, oltre che del Dirigente dell'Unità operativa 118, anche del Direttore dell'area territoriale. L'attribuzione di questo potere propositivo anche al Direttore dell'area territoriale è una conseguenza del fatto che l'articolo 1 del presente disegno di legge prevede che il Servizio in questione operi nell'ambito dell'organizzazione dei servizi dell'area territoriale; d'altra parte la stessa legge regionale n. 13 che richiamavo in precedenza ha previsto che l'Unità operativa 118 e l'Unità operativa di traumatologia territoriale transitassero dal servizio n. 4 al servizio n. 3, come detto in precedenza.

Il comma 1 dell'articolo 3, oltre a menzionare il personale di cui il servizio si avvale, individua l'istituendo Servizio quale area di attività che richiede l'instaurarsi di un rapporto di impiego ai sensi e per i fini di cui al DPCM 12 dicembre 1997 n. 502.

Questo disegno di legge si trova quindi a realizzare le funzioni di quei provvedimenti regionali di individuazione delle aree di attività che richiedono l'instaurazione di un rapporto di impiego.

Il comma 2 dell'articolo 3 stabilisce che la dotazione organica del personale medico dipendente o incaricato è inserita nella dotazione organica complessiva dell'USL con un apposito provvedimento del Dirigente generale.

L'articolo 4 propone a tutto il personale del Servizio un vero e proprio obbligo di partecipazione all'attività di formazione e di aggiornamento, come previsto dalla legge n. 70 e questo va incontro al necessario discorso di avere un certo personale che possiede una certa preparazione professionale.

Dell'articolo 5 abbiamo già parlato. L'articolo 6 contiene una norma transitoria che consente in sede di prima applicazione al personale, che alla data di entrata in vigore della legge risulta addetto all'attività di emergenza territoriale, di assumere il rapporto di incarico - questa è un'ulteriore precisazione che risponde a dei rilievi fatti in Commissione - a tempo indeterminato previa domanda da presentare al Direttore generale dell'USL. Questa è una condizione perché l'incarico possa concretizzarsi e, oltre al fatto che il personale deve già risultare addetto all'attività di emergenza territoriale alla data di entrata in vigore della legge, il fatto che il medico sia in possesso di almeno uno dei requisiti di cui abbiamo parlato in precedenza. Questa norma transitoria contiene anche un comma 2 nel quale si precisa che il Servizio di emergenza sanitaria territoriale opera come un modello sperimentale rispondendo quindi alla previsione dell'articolo 2 che consente alla Valle d'Aosta di autorizzare l'adesione, seppure a titolo sperimentale, di modelli gestionali di tipo aziendalistico. Il modello sperimentale che si istituisce con questo disegno di legge sarà soggetto a verifica da parte della Giunta regionale sulla base dei risultati di organizzazione e di funzionamento rilevati a seguito di indicatori stabiliti con deliberazione del Direttore generale dell'USL.

Concludendo, credo di aver fatto una panoramica sufficientemente ampia sia sulle indicazioni generali del disegno di legge, sia per quanto attiene al suo articolato. Ribadisco ancora una volta che andiamo a chiudere un iter già iniziato con una precedente legge, andiamo a completare un servizio del quale si sente un'esigenza sul territorio e in Valle e quindi il disegno di legge costituisce il completamento di un iter che era già stato iniziato con la legge n. 70.

Président La discussion générale est ouverte. La parole au Conseiller Squarzino Secondina.

Squarzino (PVA-cU) Voglio ringraziare l'Assessore per gli emendamenti che ha proposto al disegno di legge perché sono stati recepiti tutti i dubbi che erano stati sollevati all'interno della Commissione. Questo dimostra come, se il lavoro è fatto seriamente, alla fine si riesce a raggiungere un risultato positivo per tutti. Con gli emendamenti si è fatta chiarezza su alcuni punti che prima erano problematici, cioè sui compiti del Servizio di emergenza territoriale, sulla funzione dei medici di base.

Volevo sottolineare l'importanza dell'articolo 6 a cui ha accennato prima il relatore, dove al 2° comma si parla della necessità di una verifica da parte della Giunta; è una verifica che riprende lo spirito della legge n. 70/93, la legge che ha istituito il sistema di emergenza sanitaria in Valle d'Aosta e che all'articolo 13 parla della necessità di una verifica del sistema di emergenza sanitaria. Proprio perché è un modello nuovo che si sta avviando, ha bisogno di monitoraggio continuo.

Sono due i punti critici che già adesso si stanno delineando e che fanno vedere come sia necessario monitorare con attenzione la nuova organizzazione. Gli ultimi dati relativi all'accesso al pronto soccorso ci fanno capire come sono due i punti critici: uno è la difficoltà di coordinare fra loro il sistema di emergenza territoriale extraospedaliera e quello intraospedaliero; il secondo è quello di inserire in tale sistema, attribuendo la funzione che è loro propria, l'attività del medico di base. Se facciamo un confronto fra l'attività del pronto soccorso fra il ?96 e il ?97, vediamo due dati significativi a questo riguardo. Se prendiamo l'ultimo quadrimestre del ?96 e l'ultimo quadrimestre del ?97 vediamo che l'accesso con l'ambulanza di persone che non avevano un bisogno estremo, tant'è vero che si parla di casi non critici, è passato dal 4 percento del ?96 al 27 percento nel ?97, quindi c'è un grosso aumento dell'uso dell'autoambulanza quasi che ci sia un sovraffollamento delle modalità di accesso al pronto soccorso con l'ambulanza. Il secondo dato significativo viene dalla lettura delle segnalazioni, cioè delle modalità di invio dell'ammalato tramite l'ambulanza; se confrontiamo sempre il ?96 con il ?97 vediamo che, mentre nel ?96 quasi il 10 percento era segnalato dal medico di base, nel ?97 la percentuale scende di più di un punto quasi a significare che c'è una minore presenza del medico di base.

Ho fornito solo questi due elementi per far capire come ci sono dei punti critici all'interno del sistema che si sta organizzando ed è utile perciò che sia prevista un'attenzione particolare al nuovo sistema in modo da poter apportare le eventuali correzioni se qualche elemento non risponde alle finalità per cui è stato avviato in Valle d'Aosta il sistema di emergenza territoriale.

Président La parole au Conseiller Chiarello.

Chiarello (RC) Prendo spunto da questo disegno di legge per fare una domanda. Sono menzionati più volte i macrodistretti e poi anche nelle valutazioni di merito che ha riportato il Consigliere relatore in questa legge si evince che certe valutazioni dovrebbero essere fatte dai responsabili dei macrodistretti. Vorrei capire se i responsabili dei macrodistretti sono già stati nominati o devono essere ancora nominati e con quali procedure.

Président La parole au Conseiller Marguerettaz.

Marguerettaz (Aut) Premettendo che non ho approfondito come avrei voluto quest'argomento, vorrei comunque fare alcune brevi osservazioni che vanno un po' sull'ordine di quelle già fatte dalla collega Squarzino, nel senso che ritengo che una valutazione complessiva di ciò che è il sistema di emergenza del nostro servizio sanitario vada fatta. E ai dati che ha fornito la collega ne aggiungo uno che non so quanto attendibile sia, ma che ho tratto dalle audizioni che sono state fatte nel corso della Commissione alla quale purtroppo non ho partecipato e fra questi mi sembra che negli ultimi due anni vi sia anche un aumento del 10 percento di arrivi con ambulanze in ospedale.

Qui bisogna fare una riflessione in questo senso: non è detto che sia un male, ovvero se riusciamo a costruire tutto il nostro sistema su un ospedale, su una struttura qual è quella che rappresenta l'Ospedale, può essere una scelta; l'altro tipo di scelta è quella che era pur presente nel piano socio-sanitario e che personalmente vedo ancora segnare un po' il passo ed era l'indirizzo che dava il piano socio-sanitario di rivalutare la figura del medico di famiglia. È chiaro che più la figura del medico di famiglia sarà sostenuta, valorizzata e promossa, meno ci saranno dati quali quelli che ricordavo poc'anzi. In effetti, se c'è un trend in aumento della richiesta di ricovero o comunque di soccorso nei confronti della struttura ospedaliera e se, così come sembra dagli stessi dati, la stragrande maggioranza di questi non sono casi di urgenza - uno dei dati, ma non so quanto attendibili, forniti da un medico in sede di Commissione diceva che uno su due viene rimandato a casa, il che significa che la sua patologia non richiedeva un intervento di tipo ospedaliero - da questo consegue che la figura del medico di famiglia, se incentivata, dovrebbe calmierare questa situazione.

Ma perché vi è la necessità, dicevo prima, che si vada a fare una verifica complessiva? A parte la complessità della materia, e sinceramente confesso di non aver tutto chiaro per quanto concerne gli emendamenti presentati dall'Assessore, soprattutto la parte che concerne il rapporto di lavoro con questo tipo di personale, non riesco infatti a capire qual è la differenza fra la dizione che c'era nel testo originario che parlava di personale medico dipendente a tempo indeterminato e quello che è proposto dall'emendamento "... assume rapporto di incarico a tempo indeterminato,...", forse è più un sofismo che altro, però mi rimane una domanda che avevo già inizialmente e che era stata fatta presente dall'Ordine dei medici, dei chirurghi e degli odontoiatri. Mi chiedo cioè che rapporto c'è fra questo personale che viene assunto e ad esempio la prova di francese che è prevista per tutti i medici e questa domanda continua a permanermi.

Ma vengo a ciò che mi rende più scettico sulla necessità di approvare quest'atto oggi in Consiglio regionale e qui apro una piccola parentesi per dire che non mi è ancora chiaro quali sono i provvedimenti che ad un mese dalla fine della legislatura è meglio passare ai futuri colleghi che sederanno su questi banchi e quali sono invece quelli che occorre approvare con urgenza. Da un punto di vista politico-amministrativo sarebbe interessante che, soprattutto prima della fine degli ultimi Consigli che ci apprestiamo a vivere la settimana prossima, ci venisse data un'indicazione di qual è stata la filosofia con la quale la Giunta ha deciso di accelerare a fine legislatura l'approvazione da parte del Consiglio regionale di certi provvedimenti ed invece di lasciarne altri in eredità ai futuri consiglieri regionali. Dico questo perché è evidente che quest'atto è stato classificato fra quelli che dovevano essere approvati entro la fine legislatura.

Perché la cosa mi lascia scettico? Perché se è vero quello che dice il Dottor Pesenti, c'è da riflettere. Qui partiamo dalla legge n. 70/93, il Dottor Pesenti cita l'articolo 13 di questa legge che così recita: "Il sistema di emergenza sanitaria di cui alla presente legge, in relazione alla sua complessità, è definito in via sperimentale e sarà oggetto di verifica da parte del Consiglio regionale...", mi sembra di ritrovare le stesse parole fra gli emendamenti proposti per questo provvedimento, "... sulla base di una relazione presentata dalla Giunta regionale alla scadenza di due anni dalla data di effettiva attivazione della centrale operativa (qui stiamo parlando del 118)". Ricorda il Dottor Pesenti - cosa che al sottoscritto era sfuggita - che i due anni scadono ad aprile, quindi fra due mesi; se così è, cioè se dopo due anni di attivazione di questo Servizio, indubbiamente significativo per la nostra Regione, questo Consiglio verrà chiamato a farne una valutazione e credo che sarà chiamato a ragionare anche sui dati forniti dalla collega Squarzino oltre che su tutta una serie di altre osservazioni e quindi, se uno dei primi atti del futuro Consiglio regionale sarà quello di valutare l'operato del 118, perché non aspettare questa valutazione prima di ragionare in termini di emergenza territoriale? Credo che una seria ed accurata valutazione di questi primi due anni di funzionamento del 118 ci avrebbe permesso di approvare il provvedimento con maggiore oculatezza e maggior ragion veduta di tutto il nostro sistema sanitario.

Come ho detto, rimangono alcune domande aperte alle quali spero l'Assessore nella replica possa dare risposta.

Président Quelqu'un demande la parole? Je déclare close la discussion générale. La parole à l'Assesseur à la santé, au bien-être et aux politiques sociales, Vicquéry.

Vicquéry (UV) Cercherò di essere breve e preciso, possibilmente, data l'ora anche perché le domande sono state puntuali.

Il Consigliere Chiarello mi chiede qual è l'iter della nomina dei responsabili dei macrodistretti. L'USL ha aperto una procedura quasi un anno fa di valutazione dei titoli per chi era interessato alla nomina come responsabile del macrodistretto e ha assicurato che a breve provvederà alla nomina dei tre macrodistretti, tralasciando quello di Aosta proprio perché è un ruolo un po' diverso e viene assorbito dal Responsabile dell'area territoriale.

Il Consigliere Marguerettaz pone tre domande di fondo: quella relativa alla verifica dell'attività svolta e, riprendendo un punto già citato anche dalla collega Squarzino, quella relativa all'aumento degli accessi in pronto soccorso con le ambulanze. È un dato effettivo, l'ho verificato personalmente sul computer del pronto soccorso la settimana scorsa, siamo passati in alcuni anni non solo in virtù del 118, ma anche di altri fattori che dovremo analizzare, a qualcosa come 35-36mila accessi all'anno in pronto soccorso e questo crea evidentemente dei problemi perché il cittadino non si rende conto a volte che ha delle lunghe liste di attesa, mentre dall'altra parte stanno lavorando su casi più gravi.

Mi sono impegnato a convocare per le settimane prossime una riunione tra tutti i responsabili anche per far decollare finalmente il Dipartimento di emergenza ed accettazione che è rimasto al palo e questa è sicuramente una delle ragioni che hanno fatto sì che ci sia quest'aumento, il quale è sicuramente originato dal fatto che il 118 ormai è conosciuto dalla popolazione che chiama nel momento in cui non ha delle risposte dagli altri medici sul territorio. Il medico di base è presente sul territorio, ma svolge gran parte della sua attività a livello ambulatoriale e ha delle grosse difficoltà - questo è statisticamente provato - ad effettuare le visite domiciliari che in base alla convenzione può effettuare se chiamato la mattina entro il pomeriggio, se chiamato il pomeriggio entro il giorno dopo. Per cui il cittadino, a volte ansioso inutilmente, preferisce chiamare il 118, il quale per regolamento, prima di dare delle disposizioni, verifica lo stato di salute di chi chiama con dei protocolli terapeutici e, nel caso in cui non ci sia nessuna necessità di ricovero, demanda al medico di base invitando il cittadino a presentarsi al medico di base. Però questo sistema è sicuramente da perfezionare perché i dati sono in contrasto con quanto voluto dal piano sanitario e dal legislatore.

La rivalutazione del medico di base è uno degli obiettivi del piano sanitario, è già stata attuata con l'accordo integrativo regionale che è stato firmato circa un mese fa dalla Giunta regionale e che dà al medico di base grosse competenze in materia di anziani, Progetto Itaca in materia di presenza all'interno delle microcomunità, cosa che oggi non avviene perché si prevede che il medico faccia delle visite mensili agli anziani ricoverati e ancora in materia di assistenza ai diabetici in materia di "screening". Per cui è un sistema che deve decollare ancora e che vede il medico di base al centro del sistema sanitario, gli strumenti ci sono, si tratta ormai di attuarli.

Ora, è vero che uno su due percentualmente viene rimandato a casa dopo le visite, come diceva il Dottor Pesenti, ma questo dato va analizzato nel dettaglio perché l'attività clinica dei nostri vecchi medici condotti, secondo le ultime generazioni dei medici, è venuta meno indubbiamente; i medici condotti avevano una capacità clinica molto superiore senza strumentazione rispetto ai medici di oggi che anche per formazione universitaria tendono a demandare a molti e a volte a troppi esami diagnostici approfondimenti terapeutici e che preferiscono inviare in ospedale per effettuare questi accertamenti, ma perché il tutto si blocca in pronto soccorso? Perché è stata una scelta: il pronto soccorso non è più tale, non è più semplicemente il pronto soccorso che fino a quattro anni fa si limitava a smistare nei reparti coloro che arrivavano. Il pronto soccorso è diventata una vera e propria astanteria che ricovera a volte anche per 2-3 giorni, che fa accertamenti diagnostici e che dimette solo nel momento in cui ha una diagnosi in mano. Prima così non avveniva; veniva mandato al reparto con i problemi che c'erano perché poi alcuni venivano dimenticati nei corridoi, non venivano visti, mentre adesso il pronto soccorso fa tutti gli accertamenti e ricovera o dimette con una diagnosi in mano. In questa maniera il carico di lavoro del Dipartimento di emergenza intraospedaliero è aumentato enormemente, ma è stato rivisto tutto il ruolo dell'emergenza intraospedaliera.

Quello che manca è il filtro extraospedaliero e uno dei grossi obiettivi di questo disegno di legge è di effettuare un filtro senza togliere competenza al medico di base come l'emendamento chiarisce, ma inserendo un medico H24 nel Poliambulatorio di Donnas, di Châtillon e di Morgex con quelle funzioni, specificate dalla legge, di prime cure, di assistenza al paziente sull'ambulanza e anche di sostituzione del medico, di continuità assistenziale il quale se è a Pont-Bozet per una visita e contemporaneamente viene chiamato in Val di Gressoney, non potrebbe prestare la sua attività. Per cui questo medico dovrà essere presente lì e in questa maniera daremo finalmente una risposta alle grossissime lamentele dei due poli della Valle, Pont-Saint-Martin e Courmayeur che giustamente si lamentano del fatto che, al momento in cui c'è un incidente sul lavoro, c'è un incidente di qualunque tipo, non si presentano neppure più nel Poliambulatorio perché, se è vero che a Donnas c'è un punto di guardia, è anche vero che non essendo formato, essendo uno dei precari che non ha nessun ruolo, non è in grado spesso neppure di dare due punti di sutura.

Questo disegno di legge prevede che ci sia il medico presente 24 ore su 24, che sia formato con quei corsi di formazione e che sia obbligato a partecipare a quei corsi di formazione e che rientri nel sistema del 118; ciò significa che non sarà un cane sciolto com'è adesso perché così è la realtà: il sistema delle guardie mediche è ancora previsto nella legislazione italiana che, in base ad una graduatoria, predilige l'anzianità di servizio e l'età rispetto alla capacità professionale. Qui andremo a formarli e questa è una scommessa, ma che sicuramente riusciremo a vincere.

Mi chiede anche qual è il problema dei rapporti di lavoro. Noi abbiamo tolto "dipendente" per evitare equivoci perché sono due grosse casistiche di rapporti di lavoro: rapporto di lavoro dipendente "tout court", dove si accede solo con la specializzazione in base al regolamento regionale, e rapporto di tipo convenzionato. Quando si parla di incarichi ci si riferisce sempre ai rapporti di tipo convenzionato e sono quelli che fanno riferimento ad un DPR che riguarda i rapporti con i medici di medicina generali e i rapporti con i pediatri generali. In questo caso si parla di incarico. Poi ci sono incarichi a tempo determinato ed incarichi a tempo indeterminato, però non costituisce un rapporto di lavoro dipendente tant'è che - qui rispondo anche sulla domanda dell'esame di francese - non possiamo statutariamente per questi casi prevedere l'esame di francese perché non costituisce rapporto di lavoro dipendente. L'abbiamo chiarito per evitare equivoci, ma la volontà già del testo presentato in Commissione consiliare era quella.

Terza domanda: perché approvarlo oggi e perché non aspettare la verifica? Lo si approva oggi perché questo discorso è partito dal 1995 e siamo in ritardo, ma siamo in ritardo anche perché dal 1995 ad oggi è intervenuta tutta una serie di legislazioni nuove, fra queste il DPR n. 484/96, uno schema tipo sull'emergenza sanitaria che è stato approvato in sede di Conferenza Stato-regioni e un atto di indirizzo all'USL per quanto riguarda la medicina territoriale per cui abbiamo anche noi dovuto adattarci e seguire l'evolversi, nonché aspettare l'entrata in vigore del piano socio-sanitario.

È importante farlo perché viviamo sul precariato oggi e in questo momento al pronto soccorso stanno lavorando dei medici che non hanno nessun ruolo. In questo contesto si inserisce poi tutto il problema dei medici dell'elisoccorso, medici che sono pagati con progetti obiettivo fuori orario e servizio, ma sono dei sistemi molto provvisori e che non hanno nessuna valenza giuridica. Qui andiamo a prendere in considerazione anche i medici dell'elisoccorso che diventeranno nell'arco di questi anni molto importanti nell'ambito del soccorso in montagna e addirittura si sta parlando di addivenire ad una specializzazione universitaria all'interno della facoltà di medicina. Pertanto dobbiamo farlo, la verifica va fatta ed è una pura coincidenza che quella verifica della legge n. 70 scada in questo periodo. Sono sicuro che anche questo provvedimento serve a calmare gli animi all'interno dell'Ospedale perché il fatto che non sia mai decollato il Dipartimento di emergenza deriva da liti grossissime fra i medici intesi in senso stretto e i chirurghi intesi in senso stretto in quanto la legge n. 70 prevede sì la presenza del chirurgo, ma non 24 ore su 24 in pronto soccorso bensì in ambito ospedaliero e ad oggi non abbiamo mai la presenza del chirurgo di medicina generale 24 ore su 24. Durante alcune ore durante la notte esiste solo il Servizio di pronta disponibilità e questo va modificato, ma è un lavoro enorme: vanno tolte le pronte disponibilità, vanno inseriti i medici di turno e questo significa rivedere i carichi di lavoro, rivedere le piante organiche e quant'altro e non è una cosa di poco conto, anzi dal punto di vista delle responsabilità medico-legali ci sono dei grossi problemi alle spalle. Ho seguito passo passo quest'evolversi, siamo al momento in cui le parti cominceranno a mettersi attorno ad un tavolo senza litigare perché purtroppo è uno degli hobby preferiti fra i medici quello di litigare e, pur riconoscendo singolarmente la professionalità di ognuno, bisogna cercare di superare questi equivoci. Questi strumenti legislativi sicuramente serviranno all'uopo.

Président On passe à l'examen des articles.

On vote l'article 1er:

Présents: 27

Votants et favorables: 24

Abstenus: 3 (Dujany, Marguerettaz, Parisi)

Président A l'article 2 il y a deux amendements, dont je donne la lecture:

Emendamenti Il comma 1 dell'articolo 2 è sostituito dal seguente:

"1. Fermi restando i compiti dei medici di assistenza primaria, il Servizio di emergenza sanitaria territoriale espleta attività di primo intervento e a garanzia della continuità assistenziale nell'ambito di ogni macrodistretto, provvedendo all'organizzazione e al funzionamento di sedi ambulatoriali - territoriali di prime cure per:

a) l'erogazione di prestazioni medico-chirurgiche d'urgenza;

b) l'effettuazione di interventi di assistenza e di primo soccorso con mezzi attrezzati;

c) l'effettuazione di prestazioni d'urgenza e interventi domiciliari e territoriali nelle fasce notturne, festive e prefestive".

Il comma 2 dell'articolo 2 è sostituito dal seguente:

"2. Le attività di cui al comma 1 sono esercitate in base a disposizioni organizzative ed operative deliberate dall'USL su proposta del dirigente dell'UO 118 e del direttore dell'area territoriale".

On vote l'article 2 dans le texte amendé:

Articolo 2 (Compiti)

1. Fermi restando i compiti dei medici di assistenza primaria, il Servizio di emergenza sanitaria territoriale espleta attività di primo intervento e a garanzia della continuità assistenziale nell'ambito di ogni macrodistretto, provvedendo all'organizzazione e al funzionamento di sedi ambulatoriali - territoriali di prime cure per:

a) l'erogazione di prestazioni medico-chirurgiche d'urgenza;

b) l'effettuazione di interventi di assistenza e di primo soccorso con mezzi attrezzati;

c) l'effettuazione di prestazioni d'urgenza e interventi domiciliari e territoriali nelle fasce notturne, festive e prefestive.

2. Le attività di cui al comma 1 sono esercitate in base a disposizioni organizzative ed operative deliberate dall'USL su proposta del dirigente dell'UO 118 e del direttore dell'area territoriale.

Présents: 27

Votants et favorables: 24

Abstenus: 3 (Dujany, Marguerettaz, Parisi)

Président A l'article 3 il y a deux amendements, dont je donne la lecture:

Emendamenti Il comma 1 dell'articolo 3 è sostituito dal seguente:

1. Il Servizio di emergenza sanitaria territoriale si avvale di personale medico dipendente o incaricato, nonché di personale infermieristico ed altro personale facente parte dell'organico dell'UO 118 ed è individuato quale area di attività ai sensi e per i fini di cui al Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 dicembre 1997, n. 502 (Regolamento recante norme per l'inquadramento nel ruolo medico del Servizio sanitario nazionale di incaricati del servizio di guardia medica e medicina dei servizi)".

Il comma 2 dell'articolo 3 è sostituito dal seguente:

"2. La dotazione organica del personale medico di cui al comma 1 è inserita nella dotazione organica complessiva dell'USL con apposito provvedimento del Direttore generale".

On vote l'article 3 dans le texte amendé:

Articolo 3 (Personale)

2. La dotazione organica del personale medico di cui al comma 1 è inserita nella dotazione organica complessiva dell'USL con apposito provvedimento del Direttore generale.

Présents: 27

Votants et favorables: 24

Abstenus: 3 (Dujany, Marguerettaz, Parisi)

Président On vote l'article 4:

Présents: 27

Votants et favorables: 24

Abstenus: 3 (Dujany, Marguerettaz, Parisi)

Président A l'article 5 il y a deux amendements, dont je donne la lecture:

Emendamenti Il comma 1 dell'articolo 5 è sostituito dal seguente:

"1. Il personale medico incaricato appartenente al Servizio deve possedere l'attestato di idoneità rilasciato dopo la frequenza di apposito corso di formazione disposto dalla Regione ai sensi dell'articolo 66 del decreto del Presidente della Repubblica 22 luglio 1996, n. 484 (Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale - ai sensi dell'articolo 4, comma 9, della legge n. 412 del 1991 e dell'articolo 8 del decreto legislativo n. 502 del 1992, come modificato dal decreto legislativo n. 517 del 1993 - sottoscritto il 25 gennaio 1996 e modificato in data 6 giugno 1996)".

Il primo capoverso del comma 2 dell'articolo 5 è sostituito dal seguente:

"2. In subordine all'attestato di idoneità di cui al comma 1 è richiesto nell'ordine, a titolo preferenziale, il possesso di almeno uno dei seguenti requisiti valutati secondo criteri definiti dalla Giunta regionale:".

On vote l'article 5 dans le texte amendé:

Articolo 5 (Requisiti per l'accesso)

1. Il personale medico incaricato appartenente al Servizio deve possedere l'attestato di idoneità rilasciato dopo la frequenza di apposito corso di formazione disposto dalla Regione ai sensi dell'articolo 66 del decreto del Presidente della Repubblica 22 luglio 1996, n. 484 (Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale - ai sensi dell'articolo 4, comma 9, della legge n. 412 del 1991 e dell'articolo 8 del decreto legislativo n. 502 del 1992, come modificato dal decreto legislativo n. 517 del 1993 - sottoscritto il 25 gennaio 1996 e modificato in data 6 giugno 1996).

2. In subordine all'attestato di idoneità di cui al comma 1 è richiesto nell'ordine, a titolo preferenziale, il possesso di almeno uno dei seguenti requisiti valutati secondo criteri definiti dalla Giunta regionale:

a) attività documentata di almeno sei mesi, come medico dipendente, incaricato o di ruolo:

1) presso un pronto soccorso ospedaliero;

2) presso un servizio di soccorso sanitario 118;

3) presso un'unità operativa di anestesia e rianimazione;

b) attività di almeno 300 ore come medico di elisoccorso svolto in ambiente montano;

c) attività documentata di almeno un anno anche non continuativo quale guardia medica;

d) attività documentata di almeno sei mesi anche non continuativi quale guardia medica cumulati a sei mesi di incarico in qualunque altra unità operativa ospedaliera;

Présents: 27

Votants et favorables: 24

Abstenus: 3 (Dujany, Marguerettaz, Parisi)

Président Il y a un nouveau article 6, dont je donne la lecture:

Emendamento Dopo l'articolo 5 è inserito il seguente nuovo articolo 6:

"Articolo 6

(Norma transitoria)

1. In sede di prima applicazione il personale addetto all'attività di emergenza sanitaria territoriale alla data di entrata in vigore della presente legge assume rapporto di incarico a tempo indeterminato, previa domanda da presentare al Direttore generale dell'USL, purché in possesso di almeno uno dei requisiti di cui al comma 2 dell'articolo 5.

2. Il Servizio di emergenza sanitaria territoriale opera quale modello sperimentale ed è soggetto a verifica da parte della Giunta regionale sulla base dei risultati di organizzazione e funzionamento rilevati a seguito di indicatori stabiliti con deliberazione del Direttore generale dell'USL."

On vote l'article 6:

Présents: 27

Votants et favorables: 24

Abstenus: 3 (Dujany, Marguerettaz, Parisi)

Président L'article 6 devient article 7. On vote l'article 7:

Présents: 27

Votants et favorables: 24

Abstenus: 3 (Dujany, Marguerettaz, Parisi)

Président La parole au Conseiller Marguerettaz pour déclaration d'intention.

Marguerettaz (Aut) Brevissimamente, innanzitutto per ringraziare l'Assessore delle puntuali risposte alle osservazioni che ho fatto, al tempo stesso per dichiarare un'astensione che deriva da un non convincimento di fondo che permane su questo provvedimento che sta nel fatto che, a nostro avviso, i tempi di attuazione di questo provvedimento non sono i più idonei.

È vero, come ha detto l'Assessore, che questo provvedimento è da due o tre anni in fase di elaborazione; è altrettanto vero che approvarlo al mese di marzo, come stiamo facendo, o lasciarlo approvare al mese di luglio dalla prossima legislatura non sarebbe cambiato molto se non il fatto che a quel punto si sarebbero potuti confrontare dei dati che ad oggi non sembra possibile confrontare. Questo è l'unico motivo che ci porta ad astenerci su questo provvedimento.

Président La parole au Conseiller Chiarello.

Chiarello (RC) La domanda che le ho fatto, Assessore, non è a caso perché ritengo che anche questa legge sia in funzione della funzionalità dei macrodistretti perché a caduta poi se il macrodistretto è ben organizzato, funziona.

Il concorso a cui lei ha accennato è iniziato un anno fa e l'ultima prassi che il Direttore sanitario ha svolto risale al 7 settembre, da allora sono passati 6 mesi. Mi risulta che per prova di esame è stato dato un compitino a casa a quello che dovrebbe diventare il Direttore del macrodistretto. Non vorrei che questa prassi fosse quella che andrà a nominare i responsabili dei macrodistretti perché si inizierebbe con il piede sbagliato.

Ho votato e voterò a favore di questa legge, però le faccio presente questa strana procedura per nominare i direttori dei macrodistretti. Dato che si fanno già dei nomi senza aver svolto un regolare concorso, la invito a vigilare e a rendersi conto di cosa sta succedendo.

Président On vote la loi dans son ensemble:

Présents: 27

Votants et favorables: 24

Abstenus: 3 (Dujany, Marguerettaz, Parisi)

Le Conseil approuve.

Président Les travaux sont terminés, le Conseil est convoqué pour demain matin à 9 heures et 15 minutes.