Objet du Conseil n. 2438 du 8 novembre 2016 - Resoconto

OGGETTO N. 2438/XIV - Interpellanza: "Rimodulazione del ticket per gli accessi al Pronto soccorso classificati come "codice bianco"".

Rosset (Presidente) - Punto n. 13 dell'ordine del giorno. Per l'illustrazione, ha chiesto la parola il Consigliere Chatrian, ne ha facoltà.

Chatrian (ALPE) - L'Amministrazione regionale valdostana decise qualche mese fa, all'inizio del marzo 2015, di introdurre il ticket per quanto riguarda i codici bianchi. Si discusse anche in questo Consiglio, tutto questo era voluto, era stato deciso un po' per disincentivare il cittadino valdostano ad utilizzare il Pronto soccorso nel caso in cui non ci fosse bisogno. Si iniziò il 1° marzo 2015 e noi oggi con questa iniziativa vorremmo porre all'Assessore, al Governo, al Consiglio tutto una riflessione. Dopo un anno e mezzo analizziamo lo stato dell'arte, se ci sono delle criticità, dei punti di forza, ma soprattutto se abbiamo raggiunto l'obiettivo di disincentivare il cittadino valdostano ad utilizzare, per delle difficoltà molto lievi, il Pronto soccorso. Qualche settimana fa discutemmo su altri temi, proprio in Consiglio, con il nuovo Assessore Viérin alla sanità e nel mentre noi di ALPE facemmo una battuta, ma che non era poi tale, perché l'obiettivo era quello di fare un po' il punto della situazione, e - perché no? - magari trovare delle soluzioni alternative per il ticket dei codici bianchi e andare a rimodulare anche i codici sulle prestazioni di Pronto soccorso visto e considerato che ci sono delle distorsioni dal nostro punto di vista.

All'Assessore competente chiediamo: "se tra gli accessi al Pronto soccorso classificati come "codice bianco" vi siano, dal 1° gennaio 2016 ad oggi, casi riferibili a pazienti inviati da medici specialisti...", se sono i medici specialisti ad inviare il paziente in Pronto soccorso; se ci sono ospiti o pazienti inviati dai medici di continuità assistenziale e dall'emergenza (118), se sono loro che inviano il paziente in Pronto soccorso e quanti sono questi casi, se a tali pazienti è stato richiesto il pagamento del ticket, se ciò è avvenuto, come intende risarcire tali soggetti che hanno pagato il ticket. Mi spiego meglio: se sono dei professionisti ad inviare il paziente al Pronto soccorso, quanti sono, magari i casi sono limitatissimi e se invece le percentuali sono importanti, il perché.

Seconda domanda: "se non ritiene che questo pagamento più che una multa appare un segno di contraddizione organizzativa tra servizi della stessa azienda, un servizio ritiene necessario l'invio in Pronto soccorso - il medico, lo specialista, il tecnico invia il paziente al Pronto soccorso - e dall'altra parte - all'interno del Pronto soccorso, passatemi il riferimento - lo multa".

Terza domanda: "quali siano le sue considerazioni, Assessore, con riferimento all'applicazione del ticket di Pronto soccorso ai soggetti sopra richiamati...". Come a dire: non è che c'è della schizofrenia all'interno dell'azienda, specialisti, tecnici che inviano al Pronto soccorso, che fa quello che deve fare, il medico di turno, gli specialisti, e poi tutti pagano il ticket.

Quarta domanda: "se intenda rimodulare il ticket sulla base dell'indicatore ISEE, ed escludere i pazienti oncologici e quelli di minore età, in modo da garantire accessibilità alle cure a tutti gli aventi bisogno, senza "multarli". Ho utilizzato questo termine "multarli" perché l'Assessore, rispondendo ad una nostra sollecitazione, aveva utilizzato proprio questo termine, per quanto riguarda i ticket del Pronto soccorso, l'Assessore Viérin aveva sottolineato: "non si tratta di un ticket vero e proprio, ma ha la natura di multa ovvero di deterrente all'uso inappropriato del servizio di pronto soccorso e, come tale, impatta su tutti, esenti compresi". Questo è un po' il riferimento.

Magari è un'iniziativa molto tecnica, ma di tecnico ha nulla, le questioni sono tutte operative ma soprattutto legate al cittadino, al paziente, se possiamo correggerle in corso d'opera. Gradiremmo quindi conoscere lo stato dell'arte dopo un anno e mezzo - noi nell'iniziativa partiamo dal 1° gennaio 2016 ad oggi per fare il punto della situazione - e soprattutto quali sono gli intendimenti del Governo regionale.

Dalle ore 11:17 assume la presidenza il Vicepresidente Farcoz.

Farcoz (Président) - Pour la réponse, la parole à l'Assesseur Laurent Viérin.

Viérin L. (UVP) - Questa iniziativa ci dà la possibilità di fare un po' il punto della situazione sulla questione ticket. Giustamente il collega cita una frase in un'intervista, che nasceva da una polemica che sinceramente mi era dispiaciuto che fosse arrivata. Era una polemica, rivelatasi peraltro infondata, che derivava dal fatto che, a fronte di un'azione e di un'intenzione di introdurre un correttivo di equità sociale sui ticket, si preferì non dare fede al fatto che, entro il mese di novembre, sarebbe entrata in vigore. Io in modo prudenziale in commissione andai dicendo, visto che non dipendeva da noi ma che c'era tutto un discorso di interfacciare i dati INPS con dei sistemi informatici, che mi sarei preso l'impegno di farlo il prima possibile: era stato indicato il mese di ottobre, ed è entrata in vigore il 15 ottobre. Lo spunto della questione era quindi l'aver confuso i vari ticket che ricadono sulla popolazione.

Detto ciò, il fatto di aver scisso il ticket per codici bianchi, quelli da 25 euro, è perché questi ticket hanno una funzione diversa rispetto a quelli che ricadono su tutta la comunità. Abbiamo ridotto per fasce ISEE tutti i ticket farmaceutici che ricadevano in modo indistinto sulla popolazione che aveva necessità di cure. Questo ci tenevo a dirlo, perché in tutta franchezza ci siamo impegnati per portare questo correttivo di equità perché convinti - e condivido con i colleghi con i quali abbiamo fatto questa battaglia - che, così come era stato introdotto, ricadeva in modo indistinto con costi elevati sulle famiglie, pur riconoscendo la necessità di evitare l'abuso dei farmaci. Abbiamo sicuramente la volontà di discutere anche su altri paradossi che possono ancora esistere. Sui codici bianchi nella battuta io dissi che era più un deterrente che un ticket vero e proprio. Essendo comunque un atto antecedente al nostro insediamento - ma che condivido molto nella sua applicazione parziale con dei correttivi che le dirò - le dirò che cosa reputiamo sia interessante anche nei dati che ci sono. Intanto, il ticket si applica sui codici bianchi in uscita: una persona che si reca in Pronto soccorso, che sia mandato dal medico o volontariamente, se viene reputato che quell'accesso è stato un uso inappropriato del Pronto soccorso, dove ha avuto accesso a cure, a medicine e a servizi, è corretto che vi è una compartecipazione della spesa nei confronti dei soggetti che invece hanno reale necessità di urgenza e che hanno reale necessità di emergenza. Se queste persone accedessero alle strutture nel percorso canonico, pagherebbero comunque un ticket. Si parla spesso, collega, del pre-triage, dell'evitare l'uso inappropriato, dell'evitare l'ospedalizzazione, dell'evitare che tutto arrivi ad Aosta; sicuramente sul territorio possiamo fare un lavoro di pre-triage per evitare che tutti vadano in Pronto soccorso, ma non deve essere neanche una regola. Dopo che è stato appurato che le cure sono state necessarie, ma che non erano così gravi da giustificare l'uso del Pronto soccorso, che si poteva andare con un percorso normale di cura, in questo caso c'è il pagamento del ticket da 25 euro.

È giusta la sua domanda, collega: quanti sono i casi dove il medico mi manda - quindi sono andato dal medico, non è che vado io in modo inappropriato - e quanti poi in uscita sono bianchi. Sono 208 su 42.308 nel 2016, poi però si chiede di rimborsarli, ma rimborsare cosa? Io capisco anche il medico che per prudenza consiglia di andare al Pronto soccorso perché non se la sente di indicare un percorso che è meno urgente; dopodiché verificato, per prudenza, che quel percorso è stato comunque necessario, ma non era così urgente, c'è comunque una compartecipazione che ci sarebbe stata anche se prescritto diversamente dallo stesso medico.

Alla domanda n. 2: se questo non pare un atteggiamento schizofrenico, rispondo di no perché non è una contraddizione organizzativa tra i servizi della stessa Azienda perché i pochi casi - sono pochissimi - riscontrati rappresentano una percentuale fisiologica di casi dubbi in cui il medico territoriale, per maggiore sicurezza e anche per tutelare la propria professione e il proprio paziente, invia comunque l'assistito in Pronto soccorso. In tali casi, sebbene non si possa parlare di uso inappropriato del servizio di Pronto soccorso, non da parte del cittadino e neanche del medico, per i motivi che, secondo me, sono anche giusti, la compartecipazione alla spesa degli accertamenti e delle visite specialistiche effettuate è comunque dovuta da parte del cittadino perché lo stesso avrebbe dovuto effettuare i medesimi accertamenti seguendo i canali normali, quindi la prescrizione medica e gli accertamenti, le visite specialistiche in urgenza (entro le 72 ore) con il relativo pagamento dei ticket. Per gli utenti inviati al Pronto soccorso da un medico dell'assistenza territoriale codificati con "codice bianco" in uscita non è quindi prevedibile alcun rimborso per arrivare alla domanda. Questo nella filosofia e nell'impianto che oggi, a mio modesto parere, ha un senso logico.

Veniamo alla questione dei pazienti oncologici e dei bambini. Per i pazienti oncologici facciamo un discorso a parte, perché hanno un percorso apposito, ma sui bambini io credo sia uno spunto giusto ed è stato oggetto, quando abbiamo incontrato i pediatri, di discussione perché è uno spunto interessante. La nostra idea, che perfezioneremo con i pediatri, prevede l'introduzione di un ambulatorio pediatrico ad accesso libero per tutti i casi che hanno ricorso al Pronto soccorso del Beauregard, perché effettivamente quei casi sono casi diversi, ed è giusta questa osservazione, perché sono casi relativi a bambini che hanno un percorso diverso rispetto a pazienti adulti. C'è comunque la disponibilità dei pediatri, perché bisognava trovare anche la soluzione per non far confluire tutti nello stesso sistema, quindi l'elaborazione di questo ambulatorio pediatrico ad accesso libero è uno spunto interessante che noi ci impegniamo a concretizzare attraverso questo percorso intrapreso negli incontri estivi, e uno anche in autunno, con i pediatri.

Io credo, se non ho dimenticato, collega, altre questioni, che ci sia la disponibilità perché è giusto che ci sia un ragionamento d'insieme sulle equità o iniquità di certe misure, ricordando che effettivamente le prime misure che noi abbiamo voluto adottare sono andate proprio nell'ottica di dare un segnale alle famiglie, che già sono in difficoltà e che già sono state in questi anni così subissate e spesso in modo pregnante tartassate da imposte, piuttosto che da tasse, e questo ticket ulteriore è stato qualcosa che, pur capendo la necessità di evitare l'abuso di farmaci, deve avere un'equità, un sistema di equilibrio nel modello socio-sanitario e socio-assistenziale della Valle d'Aosta. Il nostro impegno quindi c'è, però giustamente, quando ci sono delle questioni che noi riteniamo essere giuste...anche per onestà intellettuale, è giusto dire che abbia un senso logico, è inserito in un sistema che può essere migliorato, ma con i correttivi giusti che già abbiamo messo in pratica e che ci impegniamo ancora ad affinare...penso, per esempio, al fatto che abbiamo abolito il ticket quando costava più del farmaco. Ci sono quindi delle migliorie, come questa che è stata avanzata sulla questione dei bambini; siamo disponibili ad una revisione generale di queste che possono essere delle migliorie utili alla comunità, in particolare a questo settore sanitario.

Président - Pour la réplique, la parole au collègue Chatrian.

Chatrian (ALPE) - Purtroppo l'argomento non si può esaurire in cinque minuti, dopo aver ascoltato attentamente...ma, come ha ben capito, noi abbiamo voluto portare la questione all'attenzione del Governo e a lei principalmente. Ci sono delle cose che si possono modificare, ritarare e fare meglio mettendo in campo un disegno, una visione ed è lo spirito con cui noi abbiamo presentato questa iniziativa.

Assessore, le chiederei se gentilmente può verificare i dati che ci ha fornito perché mi sembrano molto pochi, se gentilmente li verifica perché io ho altri dati che sono un po' più alti. Glielo dico con franchezza, senza polemica: sono quasi 4 volte i dati che ha dato lei: sono 888...

(interruzione dell'Assessore Laurent Viérin, fuori microfono)

...io le chiedo gentilmente, poi se non accetta il mio invito di verificare che medici specialisti, medico di continuità assistenziale, emergenza 118...la somma di queste tre tipologie ammonta a circa 888 codici bianchi dal 1° gennaio ad oggi. Lei poi mi dirà che non è così, ma se può verificare...gentilmente io le chiedo di verificare.

Per quanto riguarda invece la quarta domanda che abbiamo posto, siamo lieti se si trovano dei correttivi, se si possono trovare delle soluzioni ancora diverse, anche perché lei sa molto bene che dopo i 13 anni, dai 13 ai 18, sempre minorenni, vanno all'ospedale adulti ma non vanno al pediatrico, quindi rientrano in quella fascia dei minorenni sotto i 18 anni. Lei sa perfettamente anche che sovente arrivano al Pronto soccorso tramite ambulanza, quindi quando è l'ambulanza a portarli...io ho utilizzato il termine "schizofrenia" perché comunque stiamo parlando di servizi in entrata da una parte e in uscita dall'altra. Ci trova invece molto d'accordo sulla visione generale di potenziare il territorio, e lei lo sa molto bene, sul fatto che è importante il triage fatto a monte, in modo da non portare il paziente nel Pronto soccorso ad Aosta, da non muovere comunque dal territorio il paziente. Avere quindi quel triage è troppo importante e fa sì che si danno delle risposte a monte e non si va a caricare l'azienda, la sanità e, di conseguenza, i pazienti.

Termino dicendo che mi sembra che l'Assessore abbia colto molto bene lo spirito con cui noi abbiamo presentato questa iniziativa, però i numeri, i dati che noi abbiamo sono un po' più importanti e pesanti: sono quasi 900 in questi 11 mesi le persone inviate direttamente da professionisti che comunque all'uscita devono pagare i 25 euro di ticket di codice bianco, e io su questo un piccolo pensiero lo farei. Se possiamo mettere in campo dei correttivi, io penso che sia anche il nostro ruolo, con l'obiettivo di andare a ritarare il codice bianco e soprattutto il costo che si impone al cittadino, al paziente.