Objet du Conseil n. 30 du 4 janvier 1978 - Verbale

OGGETTO N. 30/78 - DISCUSSIONE GENERALE SUI PROBLEMI CONCERNENTI L'ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SOCIO-SANITARI IN VALLE D'AOSTA.

Il Presidente DOLCHI fa presente che il Consiglio deve procedere ora alla discussione sulle seguenti relazioni concernenti l'oggetto: "Linee generali per l'organizzazione dei servizi socio-sanitari nella Valle d-Aosta, con particolare riguardo alla ristrutturazione della rete ospedaliera regionale", relazioni trasmesse in copia ai Consiglieri unitamente agli ordini del giorno delle adunanze del 6 e 7 luglio 1977 e del 24 e 25 novembre 1977:

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La presente relazione offre al dibattito ed all'attività politico-istituzionale che la Regione si appresta a compiere, nella prospettiva ormai imminente dell'attuazione della riforma sanitaria, un disegno unitario e chiaramente finalizzato cui ricondurre tutto il progressivo evolvere dei servizi socio-sanitari, sia nel quadro di pre-riforma già esistente con la legge 386/74, la legge 382/75, la legge sui consultori familiari ed i diversi rinnovi contrattuali del personale medico ed ospedaliero, sia nella fase ormai prossima di trasformazione del sistema mutualistico secondo gli interessi regionali e di progressiva attuazione della legge sulla istituzione del servizio sanitario nazionale.

Tale documento, cioè, cerca di definire programmaticamente la ristrutturazione e la riorganizzazione dei servizi socio-sanitari della Regione, individuando ed indicando un quadro di riferimento omogeneo all'interno del quale la necessaria gradualità dell'azione politico-amministrativa possa realizzarsi secondo una linea coerente, senza improvvisazioni contingenti ma in stretta compatibilità con le finalità e gli obiettivi posti con l'istituendo servizio sanitario nazionale.

Ovviamente, tale quadro di riferimento non può prescindere dalle acquisizioni più importanti nel frattempo maturate nel lungo dibattito sulla riforma sanitaria e che hanno trovato esplicita attestazione nei disegni di legge sulla istituzione del servizio sanitario nazionale presentati in Parlamento. In particolare, costituiscono motivo di costante e determinante riferimento per l'elaborazione del quadro organizzativo che si prospetta i seguenti punti:

- l'esigenza di unitarietà e globalità delle strutture, dei servizi e delle attività sanitarie e socio-assistenzialí;

- la scelta della prevenzione quale arma più efficace di garanzia del diritto alla salute;

- l'utilizzo dei servizi nel quadro di sviluppo socio-economico del territorio;

- la necessità di organizzare gli interventi prevalentemente in funzione della tutela della salute degli utenti e non solo in funzione della cura della malattia;

- la gestione democratica dei servizi e la partecipazione dell'utente quali fattori di crescita politica della popolazione ed indispensabili strumenti di governo del nuovo modello organizzativo;

- l'efficienza degli interventi e la capillarità dei servizi a seconda allo stato di continuità e di eccezionalità delle situazioni di bisogno della popolazione;

- la ripartizione fondamentale delle prestazioni in generiche e specialistiche ed il diverso livello di erogazione che ne consegue;

- la soppressione della personalità giuridica dell'ente ospedaliero e quindi il suo completo recupero alla funzione regionale ed alle esigenze dei servizi di base;

- l'eliminazione di momenti istituzionali ed organizzativi specialistici dei servizi e delle strutture;

- la natura tecnico funzionale delle attività di secondo livello e, quindi, l'esclusione di forme intermedie di governo tra la Regione ed il Comune.

IL QUADRO DI RIFERIMENTO POLITICO-ORGANIZZATIVO

A) Il modello organizzativo unicomprensoriale funzionalmente articolato.

Caratteristica fondamentale del quadro organizzativo che viene presentato, è quella di prospettare un modello organizzativo dei servizi socio sanitari della Regione basato su un unico comprensorio socio-sanitario o unica unità sanitaria locale, articolata funzionalmente in due livelli organizzativi ed amministrativi interdipendenti, di cui uno per le attività medico assistenziali di tipo generico o di base ed uno per attività curative e riabilitative intensive di tipo ospedaliero, più un livello operativo per l'esercizio delle prestazioni specialistiche e di assistenza protetta.

Prima di delineare le caratteristiche organizzative dei livelli funzionali che costituiscono il sistema proposto, sembra necessario, in via pregiudiziale, chiarire i motivi che determinano l'organizzazione dei servizi socio sanitari della Regione nel quadro di un unico comprensorio o unica unità sanitaria locale.

Tali motivi, oltre a discendere dall'esame complessivo e specifico dei vari punti di riferimento indicati in premessa emergono, in particolare, dall'analisi dell'esperienza di articolazione territoriale seguita a tutt'oggi dalla Regione attraverso le Comunità montane, nonchè dalle indicazioni che emergono a livello parlamentare in ordine ai processi di formazione istituzionale connessi alla costituzione delle unità sanitarie locali, alla soppressione della personalità giuridica dell'ente ospedaliero, alla attuazione della normativa relativa alla legge 382/75 sul completamento dell'ordinamento regionale.

Quanto alla esperienza di articolazione territoriale per Comunità montane, tenuto conto dei compiti e degli obiettivi che la Regione deve porsi nel quadro della riforma sanitaria, ove si consideri che la Comunità montana sul piano istituzionale è. soprattutto un comprensorio di programmazione e un ente pubblico a base territoriale, sembra necessario porsi alcune domande in ordine alla sua capacità di essere anche comprensorio di servizi e strumento tecnico-funzionale dei Comuni. L'interrogativo soprattutto è pertinente ove si consideri, da un lato, che in genere le stesse Comunità montane quando si pongono come comprensorio di servizi tendono a scomporsi in più zone o a riconoscersi funzionalmente quali distretti, dall'altro, perché in quanto enti tendono ad assumere le funzioni dei Comuni come propri fini, discostandosi così da quella funzione strumentale loro assegnata in rapporto alle esigenze di sviluppo degli enti che la costituiscono, con il risultato di caratterizzarsi in tal modo quali enti intermedi giustapposti ai Comuni.

In altre parole, cioè, sembra necessario accertare se i caratteri delle Comunità montane, precostituiti alle attuali esigenze di organizzazione dei servizi socio-sanitari, siano compatibili con gli obiettivi politici, tecnici ed amministrativi per il proseguimento dei quali è posta l'esigenza di rinnovare il sistema assistenziale e sanitario finora vigente. Orbene, ove si ricerchino le ragioni di fondo che hanno portato la Regione ad istituire le Comunità montane, in mancanza di un quadro programmatico dello sviluppo regionale o di un quadro programmatico dei servizi e quindi di una definizione degli strumenti e delle modalità di attuazione della programmazione, sembra di poter affermare che si è erroneamente scambiato per ente di programmazione una entità che è invece istitu­zionalmente strumento di attuazione della programmazione regionale, nonché di partecipazione alla formazione della stessa. Né, d'altra parte, tale situazione di confusione viene meno ove si sposti la ricerca dal piano delle strutture di programmazione a quello delle funzioni di amministrazione attiva, essendo evidente che né la legge 1102/71 né la legge regionale d'applicazione possono determinare una espropriazione di competenze dei Comuni in deroga ai livelli istituzionali previsti dalla Costituzione o una loro riduzione a frazioni di un ente locale maggiore. Inoltre, ancora sul piano amministrativo, considerato che la legge regionale non prevede l'uso della delega, è evidente anche che la Comunità montana non esercita funzioni nemmeno per conto della Regione.

Le conclusioni cui si perviene al termine della breve analisi esposta e che rivelano i caratteri della Comunità montana quale unità istituzionale autonoma, ente "improprio" di programmazione ed entità istituzionale aggiunta al livello comunale, mentre da un lato, per i caratteri di perifericità e marginalità politico-amministrativa conferiti a tale esperienza di organizzazione territoriale, richiamano alla mente una analoga esperienza nel campo degli organismi di programmazione (vedi legge regionale 10 aprile 1967 n. 10: organi e procedure per la programmazione regionale) dall'altro lato, proprio per la configurazione data alle Comunità montane sembra evidenziare una situazione di contrasto tra i caratteri di tale articolazione territoriale ed il quadro giuridico-istituzionale conseguente all'assetto istituzionale dei servizi sanitari in applicazione della riforma sanitaria.

Sul piano operativo, infatti, tanto le Regioni nel loro insieme quanto gran parte delle forze politiche, da un lato, individuano nello Stato, nelle. Regioni e negli enti locali i livelli istituzionali cui si debbono demandare le funzioni di indirizzo e coordinamento, programmazione, organizzazione e gestione, dall'altro, affermano che con l'istituzione del servizio sanitario nazionale non si devono creare nuovi enti con autonomia e personalità giuridica propria e con propri apparati burocratici, ma si devono rivitalizzare nelle loro funzioni essenziali le unità amministrative previste dalla Costituzione cui vengono demandate attività peraltro già proprie.

Ciò significa, in altre parole, che la riforma sanitaria individua nel Comune o nel Consorzio di comuni il soggetto gestore dei servizi sanitari il quale si avvale, a tal fine, delle unità sanitarie locali quale strumento operativo per la realizzazione propria degli obiettivi di politica sociale. In tale senso, quindi, l'entità operativa sovracomunale (USL) non si pone come una nuova entità giuridica autonoma, ma come uno strumento che gli enti locali territoriali individuano per garantire e gestire funzioni previste a tutela della salute della popolazione. L'area c.d. intermedia, pertanto, non può corrispondere ad una area di governo diversa ed indipendente dai Comuni che la compongono, ai quali, invece, devono essere affidati strumenti organizzativi di natura tecnico funzionale che lascino integre le attribuzioni dei Comuni e per il cui esercizio il Comune stesso potrà operare in aree funzionali amministrative o associative e non istituzionali, più estese della sua dimensione territoriale, insieme con i Comuni limitrofi.

Ne consegue da ciò il principio che il territorio regionale, sotto il profilo della organizzazione dei servizi socio-sanitari si suddivide non per aree intermedie istituzionali ma per aree funzionali di attività dei Comuni, ed è da notare che su tale orientamento si pongono i decreti di attuazione della legge 382, i quali, dopo aver superato il concetto della distribuzione diretta delle funzioni delle risorse strumentali e del personale alle Regioni ed agli enti locali sub-regionali, seguono l'orientamento del trasferimento delle funzioni alle Regioni e della delega da parte di questa agli enti locali, da soli o associati.

Quanto alla influenza che sul piano politico-organizzativo dei servizi socio-sanitari determina la situazione istituzionale dell'ente ospedaliero conseguente alla prevista soppressione della sua personalità giuridica, è da osservare come l'esercizio della funzione di degenza e cura ospedaliera non può non collocarsi che nell'ambito della dimensione regionale e come pertanto a tale ambito appartenga la funzione ed il compito di esercitarla nel rispetto dei principi di unitarietà e globalità delle strutture e dei servizi, della gestione sociale e della partecipazione, previsti come punti qualificanti della riforma sanitaria.

Quanto finora esposto, quindi, a svolgimento dei motivi determinanti per una organizzazione dei servizi socio sanitari della Regione su base-comprensoriale unica, se da un lato sembra risolvere il problema del quadro istituzionale nel quale procedere alla costituzione dei servizi, dall'altro, proprio per la coincidenza dell'area regionale con quella tecnico-funzionale dell'unità sanitaria locale, indica problemi tipici e particolari che la Regione deve affrontare nell'attuazione della riforma sanitaria. Infatti, mentre da un lato si tratta di garantire l'esercizio della piena autonomia gestionale dei Comuni, anche attraverso ambiti territoriali funzionali sovracomunali, dall'altro è necessario procedere ad una riorganizzazione delle funzioni esercitate dalla Regione accentuandone gli aspetti della programmazione, del coordinamento, della verifica gestionale e stabilendo, altresì, le modalità di gestione di quelle attività che non potendo collocarsi nell'area funzionale di esercizio dei comuni ricadono in quella regionale.

Certo, non vi è dubbio che in alternativa allo sviluppo unicomprensoriale dei servizi potrebbe essere sviluppata l'ipotesi di una articolazione della Regione, invece che per aree funzionali, per aree sub-regionali. Si potrebbe, cioè, presentare l'ipotesi della regione articolata in due o tre unità sanitarie locali.

Tale ipotesi, invero, non sembra possibile sia per i motivi di deistituzionalizzazione espressi a proposito della c.d. area intermedia, dal momento che l'USL si configura come area tecnico-funzionale e non come area di governo, sia perché, comunque, tale ipotesi darebbe luogo ad aree di servizi squilibrate fra loro con l'inevitabile situazione di diversa tutela della salute fra utenti delle varie aree, sia soprattutto perché ancora una volta verrebbe eluso il problema di una vera riorganizzazione dell'esercizio delle competenze regionali, la cui ministerialità e burocratizzazione verrebbero minimamente scalfite dalla costituzione di aree sub-regionali a carattere periferico.

In Valle d'Aosta, pertanto, l'istituzione del servizio sanitario nazionale assume forma e significato di una profonda revisione del ruolo con cui l'operatore pubblico regionale esercita la funzione di assistenza e sanità, forme e significato in parte peculiari alla situazione della Valle d'Aosta e del tutto coerenti con i caratteri della autonomia della Regione nell'ambito dell'ordinamento dello Stato.

B) Il livello di base e la sua organizzazione per distretti.

Esaurita la premessa in ordine al modello organizzativo cui fare riferimento per la costituzione del servizio sanitario regionale, prima di affrontare la descrizione dei livelli funzionali in cui si articola il sistema proposto è necessario ribadire che obiettivo della Regione è quello di realizzare una organizzazione dei servizi che determini un esercizio integrato delle funzioni preventive, diagnostico-curative e riabilitative e, in particolare, una effettiva integrazione funzionale tra attività nuove e tradizionali esercitate a livello ospedaliero e le attività sanitarie territoriali.

In tal senso, la riconduzione delle attività medico-assistenziali a due livelli essenziali ed il modo e i termini con cui il presente documento affronta i problemi della ristrutturazione della rete ospedaliera, da un lato indicano il criterio dell'integrazione che la Regione intende seguire, dall'altro il metodo con il quale si vuole affrontare il problema della medicina specialistica e della sua ricomposizione con l'attività medico-ospedaliera e quella di base.

Punto determinante della costituzione del nuovo sistema sanitario regionale è l'organizzazione del livello di esercizio delle attività medico-assistenziali di tipo generico o di base. Tale livello costituisce l'elemento fondamentale per la riconversione del sistema sanitario e la ridefinizione della domanda di tutela sanitaria. In altre parole, è il momento centrale della riforma sanitaria in quanto sottolinea il passaggio dalla organizzazione mutualistica al servizio sanitario nazionale articolato per Regioni, dalla cura degli stati di malattia propria degli enti mutualistici alla tutela della salute tipica di un sistema di sicurezza sociale.

L'organizzazione di tale livello, tenuto conto dei principi fondamentali connessi alla istituzione del servizio sanitario nazionale, va articolata in ambiti territoriali, denominati "distretti di base", per la gestione, l'organizzazione e l'esercizio di prestazioni continuative e generali nonché per l'esercizio della partecipazione degli utenti alla gestione delle attività sanitarie.

Il distretto di base, in altri termini, si pone:

- come bacino di utenza, in quanto il suo livello corrisponde all'area territoriale nella quale devono trovare collocazione tutte le attività di prevenzione, cura e riabilitazione che configurano e definiscono il primo ambito globale delle attività socio-sanitarie, e quindi tutte quelle prestazioni che la specificità locale richiede continuativamente ed in modo generalizzato, perché inerenti a situazioni nosologiche e territoriali rilevanti per consistenza ed estensione (condizioni lavorative, caratteristiche abitative, fasce di età, ecc.);

- come bacino di servizi, in quanto l'esercizio efficace ed efficiente delle funzioni di prevenzione, diagnostico-curative e riabilitative, è strettamente legato sia alla presenza nel distretto della équipe residenziale di base, sia alla possibilità di accedere tramite il distretto alle prestazioni che non rientrano direttamente nelle mansioni dell'équipe, residente di base, ma che comunque vengono fornite come risposta dovuta dal servizio e non come frutto di una ricerca individuale dell'utente;

- come bacino di partecipazione, in quanto dimensione territoriale per la gestione sociale della attività socio-sanitaria e non, quindi, come area di partecipazione corrispondente ad aree istituzionali di secondo livello o ad organismi di secondo grado.

Quanto esposto sembra indicare per la identificazione dell'area distrettuale i seguenti orientamenti:

a) la dimensione di ciascuna zona deve essere misurata non solo e non tanto in termini di ampiezza demografica o territoriale, ma in modo tale che in rapporto alle possibili richieste della popolazione siano assicurate in maniera efficace oltre che efficiente: l'espletamento continuativo e generalizzato delle prestazioni di base; l'utilizzò del servizio da parte della popolazione; la partecipazione effettiva della popolazione alla gestione delle attività;

b) la città di Aosta costituisce unico distretto di base, funzionalmente articolato sia per zone urbane, sia in collegamento con i Comuni di Sarre, Jovençan, Gressan, Charvensod, Pollein e Saint-Christophe, con i quali è possibile costituire un unico comprensorio di servizi;

c) le funzioni di base che ciascun distretto esercita riguardano in particolare, a titolo esemplificativo:

l'assistenza Medico-generica;

l'assistenza specialistica di base;

le attività di prevenzione secondaria individuale;

le attività di riabilitazione domiciliari;

le attività consultoriali previste dalla legge regionale sui consultori familiari;

l'assistenza infermieristica;

l'assistenza domiciliare;

la guardia medica;

la partecipazione ad attività di controllo igienico;

l'igiene mentale;

l'assistenza veterinaria di base;

la partecipazione alla ricerca epidemiologica;

il servizio sociale professionale;

la partecipazione ad attività di segretariato sociale;

d) Le funzioni di base vengono realizzate con l'intervento di personale medico e non medico il quale espleta attività di tipo preventivo, curativo e riabilitativo, realizzabili a livello di base, operando in modo interdisciplinare. A tal fine, ciascun distretto deve disporre di una équipe minima di operatori sanitari e sociali, composta dalle seguenti figure professionali: medico generico, ostetrica, infermiere, assistente sociale, personale di aiuto domestico.

L'équipe minima di base, in quanto residenziale, opera esclusivamente nell'ambito del distretto.

L'équipe di base espleta l'assistenza geriatrica, la medicina del lavoro, la consulenza ostetricaginecologica, l'assistenza pediatrica e la tutela della salute mentale, avvalendosi anche di personale specializzato in tali settori di attività il quale, a tal fine, opera nel distretto affiancandosi ed integrandosi nell'équipe di base, qualunque sia la direzione dell'intervento.

Gli operatori che espletano attività specialistiche di base operano nell'ambito di tutto il comprensorio regionale.

Particolare importanza, sotto il profilo dei collegamenti tra prestazioni di base e prestazioni specialistiche di base, riveste l'organizzazione degli interventi nel settore materno-infantile, nel settore della assistenza geriatrica e della salute mentale. In tali settori, infatti, gli interventi devono essere organizzati secondo criteri di continuità terapeutica ed assistenziale, nel quadro di un collegamento tra servizi di base e servizi specialistici ambulatoriali o ospedalieri, per cui ne consegue che lo specialista ospedaliero o ambulatoriale opera a livello di base integrandosi nella équipe di distretto ed utilizzando, altresì, per la sua attività, gli operatori della équipe medesima.

e) Ciascun distretto deve essere dotato di una minima struttura per l'espletamento di quelle funzioni che non sono espletatili domiciliarmente o che comunque richiedano un'area di esercizio collettiva. In nessun caso, comunque, tale struttura deve diventare unico polo di servizi del distretto in quanto le funzioni di base devono essere esercitate secondo principi di organizzazione articolata, domiciliare ed ambulatoriale, e non nell'ambito di un unico centro di servizi dal quale e secondo il quale vengono fatte dipendere le esigenze socio-sanitarie del bacino di utenza.

C) L'organizzazione dei servizi ospedalieri ed il riordino delle relative strutture.

Il secondo livello, o meglio il secondo momento di articolazione dell'organizzazione dei servizi socio-sanitari della Regione riguarda le attività intensive di cura e riabilitazione ospedaliere.

Non vi è dubbio che l'organizzazione di tali attività rappresenti un punto nodale nell'opera di costituzione del nuovo sistema di protezione sanitaria che la Regione si appresta ad affrontare, soprattutto tenuto conto che il ricovero ha rappresentato per molto tempo in Valle d'Aosta la sola e la più frequente risposta sanitaria alle situazioni di bisogno della popolazione. Si tratta, cioè, in altre parole, di "deospedalizzare" la Regione stabilendo che l'ospedale è momento di supporto delle attività socio-sanitarie espletate a livello di base e uno dei momenti di intervento nell'ambito unitario e globale delle funzioni sanitarie e assistenziali esercitate. In particolare, è evidente che la riorganizzazione del settore ospedaliero deve essere vista sia con riferimento al quadro organizzativo delle strutture specialistiche ambulatoriali e delle strutture aperte a carattere socio-sanitario che la Regione intende darsi nell'ambito della articolazione dei servizi di base, sia con riferimento alla necessità di riorganizzare l'attività ospedaliera superando le artificiose distinzioni di classificazione degli ospedali, la rigidità dei servizi e il rischio di discriminazione tra i malati.

Ciò premesso, gli obiettivi specifici proposti per il riordino delle strutture e dei servizi ospedalieri possono essere ricondotti essenzialmente ai seguenti postulati:

a) individuazione dell'ospedale generale quale struttura portante dei servizi ospedalieri e quindi superamento dell'obsoleto ed artificioso concetto di ospedale specialistico, come universalmente acquisito a livello socio-politico nel nostro paese e sostenuto da tutte le forze democratiche nel quadro della riforma;

b) creazione di un rapporto organico fra struttura ospedaliera e servizi socio sanitari del territorio, in modo da superare la storica divaricazione fra ospedale ed i servizi extra-ospedalieri, siano essi di tipo curativo, preventivo o riabilitativo. La creazione di questo accordo operativo implica anche il potenziamento di alcuni servizi, quale quelli ambulatoriali e l'attivazione di servizi con ricovero parziale tipo il day-hospital;

c) organizzazione della struttura interna dell'ospedale per dipartimenti. È chiaro che tale affermazione deve essere intesa quale obiettivo da perseguire iniziando comunque a promuovere le prime organizzazioni dipartimentali che l'esperienza degli anni più recenti indica come realizzabili a breve termine. Fra queste, per antonomasia, si pone il dipartimento di emergenza ed accettazione, il dipartimento ostetrico-pediatrico, mentre per altre strutture dipartimentali (tipo dipartimento medico, dipartimento chirurgico) si ritiene auspicabile una prima sperimentazione, compatibilmente con le specifiche esigenze caratteristiche della Valle. A tale quadro organizzativo è legata l'integrazione territoriale delle attività sanitarie (dipartimento territoriale) secondo una stretta interrelazione fra le attività inframurali dell'ospedale e le attività socio-sanitarie del territorio;

d) introduzione progressiva del principio delle cure graduate, tenuto conto che la continuità e l'integrazione dell'iter terapeutico, dalle cure intensive alle sub-intensive fino alle cure riabilitative, oltre ad obbedire ad una logica funzionale di organizzazione delle attività ospedaliere, rappresenta una risposta coerente alle esigenze dell'utente che richiedono nel momento dell'emergenza o dell'acuzie, una compresenza di competenze specialistiche diverse, una continuità di cura infermieristica ed una disponibilità di supporti tecnologici sanitari sofisticati. Mentre, per contro, al momento delle cure minime (fase di consolidamento del processo terapeutico) l'utente ha la necessità anche di servizi sociali al fine del suo reinserimento nella collettività, per cui i servizi devono perseguire l'obiettivo globale dello stato di benessere del cittadino (aspetti fisici, psichici e sociali);

e) recepimento ed applicazione dei nuovi approcci curativi miranti a superare ogni forma emarginativa e segregativa. In particolare ciò vale per l'attività psichiatrica che, rompendo gli schemi tradizionali dell'istituzionalizzazione del paziente, deve promuovere dopo la cura dell'eventuale fase acuta, la sua riabilitazione mediante "strutture aperte" e soprattutto mirare alla prevenzione della salute mentale del cittadino. Ma ciò vale anche per la riabilitazione che per sue intrinseche esigenze si pone quale dipartimento territoriale, fra attività inframurali dell'ospedale ed attività diffuse sul territorio.

Passando dagli obiettivi ai dati specifici necessari alla loro concretizzazione, si pone come pregiudiziale l'analisi dell'andamento della domanda ospedaliera espressa in Valle d'Aosta, nonché della situazione organizzativa, strutturale e degli impianti che caratterizza i presidi ospedalieri della Regione.

Quanto al primo punto, è necessario innanzitutto premettere che una corretta operazione di riordino si basa anzitutto sulla individuazione delle esigenze dell'utenza. Tale conoscenza, purtroppo, allo stato attuale sembra impossibile in quanto nel nostro Paese le conoscenze a livello epidemiologico o anche soltanto nosologiche sono limitate, incoerenti e spesso imprecise a causa del tipo stesso di approccio alla sanità che è stato finora seguito. Ciò ovviamente pone la Regione nella necessità di costituire al più presto un "osservatorio regionale epidemiologico" affinché sia possibile in futuro adattare il sistema sanitario, al divenire della condizione sanitaria della popolazione ed alle modificazioni che il nuovo sistema indurrà nella richiesta stessa di prestazioni.

Allo stato attuale, pertanto, dinanzi ad un tale vuoto informativo non si può che fare riferimento, in prima istanza, alla analisi della domanda di prestazioni ospedaliere espressa dalla popolazione della Regione.

Tale domanda, sulla base dei dati raccolti, sembra non essere connotata da fenomeni di esasperazione della spedalizzazione come capita in altre regioni italiane. Infatti il tasso di spedalizzazione globale risulta alquanto simile ai valori medi nazionali, attestandosi intorno ai 150/160 ricoveri per mille abitanti.

Risulta invece interessante un'analisi di tale domanda di prestazioni, articolata in prestazioni afferenti alle specialità di base (medicina generale, chirurgia generale, ortopedia e traumatologia, ostetricia e ginecologia, pediatria, riabilitazione, anestesia e rianimazione, cure urgenti) e prestazioni afferenti alle altre specialità, suddivisa a sua volta in domanda soddisfatta in Valle e domanda soddisfatta fuori Valle (sia a causa della disponibilità globale di servizi sanitari che probabilmente per un certo modello comportamentistico della popolazione).

Sulla base dei dati storici (1971/1975), infatti, la domanda di ricovero si ripartisce mediamente in termini percentuali come appresso indicato:

Domanda di ricovero soddisfatta in Valle:

Specialità di base: 50%

Altre specialità: 25%

Totale: 75%

Domanda di ricovero soddisfatta fuori Valle:

Specialità di base: 20%

Altre specialità: 5%

Totale: 25%

Totale specialità di base: 70%

Totale altre specialità: 30%

Totale: 100%.

E cioè circa il 25% della domanda globale risulta soddisfatta fuori Valle di cui solo il 50% riguarda le specialità non di base.

Ciò riconferma la priorità degli interventi per potenziare le strutture di base al fine di recuperare la maggiore quota possibile di quel 20% di domanda di prestazioni ospedaliere per le specialità di base, oggi soddisfatta fuori Valle.

Recupero di domanda, d'altra parte, non deve significare incremento dei posti letto ma soprattutto potenziamento dei servizi sanitari di modo che si possa migliorare la produttività dei reparti di cura ed attivazione nello stesso tempo, di servizi alternativi, al semplice ricovero, quali servizi ambulatoriali o con ricovero a tempo parziale.

Quanto alla situazione dei presidi ospedalieri, è noto che essa è attualmente caratterizzata dalla suddivisione in due stabilimenti delle attività ospedaliere e dall'esistenza di un terzo edificio (Beauregard) da ultimare. La ricettività totale, in termini di posti letto, è attualmente di circa 717 posti letto, pari a 6,2 posti letto per mille abitanti, in particolare si ha la seguente articolazione:

ospedale ex Mauriziano:

specialità di base 317 p.l.

specialità non di base 142 p.1.

per un totale di circa 459 p.l.

ospedale maternità:

specialità di base 258 p.l.

La tabella allegata evidenzia particolarmente le carenze della struttura ospedaliere le quali sono costituite essenzialmente dalla insufficienza, in vero macroscopica, dei servizi sanitari e dei servizi generali, oltre che un affollamento inammissibile delle degenze.

Si evince pertanto che in ogni caso occorre fare una scelta coraggiosa per favorire lo sviluppo dei servizi sanitari, per razionalizzare i servizi generali e per decongestionare le degenze.

Nello stabilimento ospedaliero principale (ex mauriziano) con l'entrata in funzione dell'ala nuova (prevista per giugno/luglio c.a.) si ha, qualora non si operi alcuna modificazione, la presente situazione:

degenze 18,4 mq/pl

servizi sanitari 6,9 mq/p1

servizi generali 7,6mq/p1

e un totale di 33 mq/p1, contro i 70 mq/pl indicati nella tab. 1.

1. Tabella comparativa degli indici di mq./posti letto

Emerge, perciò, con chiarezza che occorre:

a) migliorare il rapporto mq/pl per le degenze al fine di ridurre il livello di congestione attuale;

b) incrementare sensibilmente i servizi sanitari recuperando ogni possibile area (anche riducendo le degenze) e realizzare eventualmente nuove aree da destinare esclusivamente ai servizi sanitari;

c) razionalizzare i servizi generali, recuperando anche per essi opportune aree.

La ricettività dello stabilimento dell'Ospedale Materno è attualmente di 203 p.l.

Considerando impropria la destinazione dell'ultimo piano a pl di geriatria e quindi riferendo le aree utili a 157 pl (100 di ostetricia, 50 di pediatria e 7 di patologia neonatale) si ha oggi:

degenze: 19,7 mq/pl

servizi sanitari: 9,7 mq/pl

servizi generali 7,9 mq/pl

per un totale di 37,5 mq/pl

Emerge, perciò, anche in questo caso, che occorre decongestionare le degenze, incrementare sensibilmente gli spazi destinati ai servizi sanitari e quelli destinati ai servizi generali, cose queste fattibili solo ampliando la sede in modo da raggiungere un parametro di almeno 65 mq/ pl.

In merito allo stato degli impianti si presenta la seguente situazione:

Ospedale regionale:

Presto entrerà in funzione la nuova centrale termica.

L'impianto di distribuzione invece rimarrà tale e necessiterà di un'accurata revisione in fase di ristrutturazione.

Analoga revisione necessitano l'impianto di distribuzione dell'acqua potabile ed idrico in generale, degli scarichi fognanti, dell'impianto elettrico con interventi a volte di sostituzione totale, data la vetustà degli impianti stessi. È necessario inoltre l'inserimento di altri impianti centralizzati quali i gas medicali, comunicazioni esterne ed interne attualmente carenti o del tutto inesistenti.

Maternità:

Viste le condizioni degli impianti non si ritiene consigliabile e sufficiente una ristrutturazione parziale, ma si deve prevedere un accurato e completo rifacimento degli impianti esistenti.

Infatti l'edificio maternità e il più carente dal punto di vista impiantistico, sia per le condizioni di alcune componenti ormai in disfacimento, sia per l'antieconomicità gestionale delle reti di distribuzione e degli allacciamenti alle reti urbane, sia per la difficoltà di manutenzione di alcuni impianti realizzati (elettrico ed idrico essenzialmente) che hanno raggiunto livelli di usura e corrosione, tali da impedirne la semplice sostituzione parziale.

Beauregard:

Esistendo a Beauregard solamente le opere civili relative alle strutture portanti, non esistono problemi di impianti. Pertanto l'edificio è nelle condizioni più favorevoli per potere intervenire e realizzare opere impiantistiche adeguate.

I dati fin qui esposti sulla situazione ospedaliera e dei presidi ospedalieri della Regione e gli obiettivi di riordino delle strutture ospedaliere strettamente legati al quadro generale di organizzazione dei servizi socio-sanitari proposto, indicano chiaramente le problematiche di fondo che presiedono alla riorganizzazione e ristrutturazione dei presidi ospedalieri ed il relativo quadro organizzatorio che ne deriva.

Da un lato, infatti, si pone in via preliminare la necessità di considerare l'attuale destinazione dei presidi ospedalieri sia in riferimento al quadro generale di organizzazione dei servizi socio-sanitari proposto, sia in riferimento ai postulati specifici di riordino delle strutture ospedaliere. Dall'altro, si tratta di sviluppare le ipotesi di riordino dei servizi e delle strutture sulla base delle indicazioni espresse. In tal senso, pertanto, momento centrale della problematica sulla riorganizzazione delle strutture ospedaliere diventa l'esame, o meglio il riesame della destinazione dell'ospedale Beauregard e dell'utilizzo del presidio di maternità, tenuto anche conto che le considerazioni che verranno espresse al riguardo caratterizzeranno tanto le ristrutturazioni dell'ospedale generale e la costruzione del quadro generale di assetto dei servizi ospedalieri, quanto l'ambito organizzativo dell'assistenza specialistica.

L'ospedale Beauregard, con la sua destinazione ad ospedale geriatrico regionale, pone nell'attuale contesto di riforma sanitaria e di riorganizzazione dei servizi socio-sanitari della Regione, problemi di riconoscimento della sua classificazione e della sua particolare destinazione.

Sul piano della classificazione, infatti, oggi si riconosce unanimemente che le strutture specialistiche, in un quadro unitario e globale delle strutture, attività e servizi destinati alla tutela della salute, rappresentano un elemento di disarticolazione di tale complesso, di rigidità dell'apparato ospedaliero oltre che di discriminazione tra malati secondo la nota distinzione tra acuti, lungodegenti, geriatrici, psichiatrici, tisiatrici, ecc. Tale situazione è soprattutto evidente ove si consideri che il sistema delle specializzazioni, mentre è coerente in un quadro sanitario teso alla cura degli stati di malattia e che ha bisogno, quindi, di ricercare nell'ospedale il massimo di servizio e nella stratificazione di tali presidi l'esaltazione del momento curativo, viceversa, in un quadro riformato che tende alla tutela della salute e distribuisce le attività socio-sanitarie secondo livelli orizzontali di intervento che riguardano le persone e non solo la malattia, rappresenta un momento di frattura e di non corrispondenza dei servizi alle esigenze concrete della popolazione. Ovviamente, l'abbattimento dell'organizzazione sanitaria per specializzazioni, quale momento di superamento di un sistema gerarchico di organizzazione delle cure, non significa dequalificazione dei livelli di cura conquistati, ma diverso impiego delle risorse umane e strutturali in un unico processo di interventi articolati nelle tre fasi della prevenzione, cura e riabilitazione.

Quanto alla destinazione geriatrica ed alla dimensione che in termini di posti-letto a tale forma di assistenza è stata assegnata nell'ambito ospedaliero, sembra necessario considerare le indicazioni tecnico-politiche poste alla base della costruzione del Beauregard con riferimento agli orientamenti sulla assistenza all'anziano che dal 1963 ad oggi si sono via via sviluppati.

In altri termini, è noto che la struttura del Beauregard pur con la sua razionalità tecnica ed alcuni aspetti di struttura aperta, rappresenta una soluzione integrale di tipo ospedaliero dell'assistenza all'anziano ed anzi, per le sue caratteristiche dimensionali, si presenta come la soluzione dei problemi dell'assistenza all'anziano in Valle d'Aosta. Ma sono proprio la sua univocità della soluzione ed i connotati tipicamente ospedalieri dell'assistenza proposta, gli elementi del progetto Beauregard che nel tempo sono diventati punto di crisi. Infatti, in un contesto in cui si parla di assistenza socio-sanitaria globale ed unitaria, l'ospedale geriatrico diventa non solo una risposta insufficiente e parziale alle esigenze dell'anziano, ma una risposta controindicata ad affrontare in termini corretti i problemi di assistenza che la popolazione anziana presenta, essendo evidente che tale struttura trasformerebbe fatalmente in geriatrici anche quei soggetti la cui sintomatologia è reversibile non solo sul piano clinico ma anche su quello sociale e psicologico.

È pertanto evidente che nei confronti dell'anziano non basta agire in termini di assistenza ospedaliera, ma bisogna operare in termini di assistenza globale e continua, con la finalità non soltanto del recupero fisico e mentale, ma anche della reintegrazione sociale. È necessario, cioè, che l'assistenza all'anziano non sia limitata alle cure, sia pure sofisticate ed intense dell'ospedale, ma comprenda anche interventi di prevenzione e di riabilitazione, secondo un quadro di attività sanitarie e sociali strettamente collegate, fuse e soprattutto dirette ad un unico indirizzo: favorire il mantenimento, l'inserimento o il reinserimento del cittadino anziano nella vita di relazione sociale assicurandogli la effettiva libera scelta fra i servizi previsti. Per ottenere questo è necessario allora non limitarsi ad offrire servizi di carattere prevalentemente istituzionale, come il geriatrico, ospedale per lungodegenti o case di riposo, ma ci si deve preoccupare di offrire soprattutto un complesso di servizi extramurali al fine di permettere all'anziano la permanenza vitale e socialmente valida nel suo contesto sociale abituale.

Su tale base, pertanto, il progetto geriatrico Beauregard va obiettivamente ridimensionato ed i fini di assistenza all'anziano che cercava di perseguire devono essere ricondotti in un quadro progettuale che abbia le seguenti caratteristiche fondamentali:

- i servizi per anziani devono far parte integrante di un complesso di servizi per tutta la popolazione;

- l'articolazione deve prevedere interventi che vanno dalla prevenzione alla riabilitazione;

- la loro sede privilegiata è il territorio.

Ne consegue pertanto da ciò un quadro di servizi di assistenza all'anziano così articolato:

1) Servizi socio-sanitari di base;

2) Strutture aperte (day-hospital) e residenziali (casa di riposo protetta);

3) l'ospedale (momento di terapia intensiva).

Quanto finora espresso in ordine alla situazione dell'ospedale di Beauregard, come è ovvio, ha notevoli riflessi sul quadro organizzativo dei servizi socio-sanitari della Regione e quindi sulla ristrutturazione dei presidi ospedalieri regionali.

L'eliminazione della destinazione geriatrica del presidio di Beauregard restituisce, infatti, tale ospedale alla disponibilità per funzioni ospedaliere di tipo generale, d'altra parte, la trasformazione del concetto di assistenza all'anziano in termini di continuità di cura globale e di prevalenza della riabilitazione inducono ad individuare una area operativa intermedia tra ospedale e servizi di base che costituisca spazio funzionale per l'ospedale, nel momento in cui la gradualità delle cure ha superato la fase acuta, e punto di supporto per le attività dei servizi di base nei casi .in cui la continuità dell'assistenza debba essere più intensa o specifica (ad es. dimissioni protette, assistenza diurna, ecc.).

Si individua, cioè, la necessità di disporre di una "struttura aperta" a carattere socio-sanitario, riservata preminentemente ed in parte a quei malati che hanno necessità di riabilitazione e per i quali la terapia è in grado di rendere possibile una riabilitazione totale o parziale. Ma caratterizzata anche come momento di coordinamento e punto di riferimento delle attività riabilitative e di assistenza espletate dai servizi di base, oltreché, per le attrezzature diagnostico-curative di cui deve disporre, come struttura poliambulatoriale interdisciplinare del territorio.

Ciò significa, in particolare, per quanto riguarda l'assistenza geriatrica che tale compito: verrà assolto nell'ospedale in termini di servizio di recupero è rieducazione funzionale, nel quadro di una organizzazione delle cure che operi la "preminente" terapia intensiva richiamando anche l'intervento degli altri specialisti competenti nella forma morbosa che interessa il paziente. In termini di attività riabilitativa, nel quadro di una struttura con possibilità di lungodegenza riabilitativa particolarmente predisposta a facilitare il reinserimento del paziente geriatrico nella struttura familiare e sociale. Ne consegue, perciò, per l'assistenza geriatrica, una soluzione organizzativa di tipo dipartimentale, in ambito ospedaliero e sul territorio.

Tali indicazioni, se da un lato inevitabilmente finiscono per caratterizzare il quadro di quel livello operativo per l'esercizio delle prestazioni specialistiche e di assistenza protetta cui si faceva cenno all'inizio della relazione, dall'altro non possono non influire in maniera determinante sul processo di riordino delle strutture ospedaliere regionali.

Al riguardo, pertanto, considerato anche quanto già detto in ordine ai problemi specifici, ai vincoli ed alla situazione delle strutture ospedaliere della Regione, tenuto conto soprattutto delle caratteristiche della struttura intermedia sopra individuata, si profila un quadro di riordino delle strutture ospedaliere basato sui seguenti punti essenziali:

a) potenziamento e riqualificazione dei servizi di base ed in particolare dei servizi sanitari, al fine di concorrere al miglioramento qualitativo e quantitativo dell'assistenza ospedaliera di base.

Ciò in particolare e in coerenza con i criteri di realizzazione della nuova ala dell'ospedale regionale dove trovano sede il nuovo laboratorio di analisi, il reparto operatorio, dotato di 4 sale e di unità intensiva post-chirurgica, le terapie intensive sia cardiologiche che rianimatorie e le sub-intensive corrispondenti.

Tale potenziamento riguarda in special modo la ristrutturazione del reparto radiologico e la creazione di un pronto soccorso adeguatamente collegato con le terapie intensive e con l'accettazione;

b) potenziamento dei servizi extra-murali dell'ospedale ed in particolare degli ambulatori, creazione di un day-hospital policlinico per i trattamenti con ricovero a tempo parziale, l'istituzione del servizio di dialisi che dovrà funzionare anche da centro di riferimento per la dialisi domiciliare ed extraospedaliera, secondo quanto previsto nell'apposita legge regionale;

c) riorganizzazione delle specialità non di base, secondo una scala di priorità che risponda alle esigenze dell'utenza e valutando per i servizi che erogano prestazioni di elezione, la fattibilità in rapporto alla concreta possibilità di acquisire risorse umane qualificate ed i volumi di risorse economiche in rapporto ad eventuali soluzioni alternative;

d) utilizzo dell'ospedale Beauregard quale secondo presidio ospedaliero della Regione con allocamento, fra l'altro, in tale struttura di parte delle attività di degenza e cura attualmente localizzate presso l'ospedale Maternità;

e) trasformazione dell'attuale Maternità in struttura intermedia di servizi socio-sanitari aperti, con particolare riferimento ai servizi riabilitativi post-intensivi ed all'esercizio delle funzioni di base.

È da notare che tra il Beauregard e la Maternità non avviene una semplice inversione delle funzioni attualmente in carico o destinate ai suddetti presidi, né tantomeno si determina un semplice trasloco di reparti da un ospedale ad un altro. Infatti, i caratteri dell'assistenza geriatrica peculiari dell'ospedale geriatrico non sussistono più nel quadro progettuale dianzi espresso in proposito, così come a proposito dell'assistenza ostetrico?ginecologica e pediatrica, è evidente che ci si avvia ad una organizzazione complessa di tipo dipartimentale che tenga conto dei problemi-della gravidanza, della maternità, della prima infanzia, dell'età evolutiva e della tutela della salute della donna, in un quadro globale ed unitario di assistenza non limitato al solo aspetto ospedaliero. È da ribadire, cioè, che nell'ambito dell'organizzazione dei servizi proposti l'ospedale è complementare ai servizi di base, secondo una inversione del rapporto attualmente esistente in cui, in genere, sono i servizi esterni ad essere complementari a quelli ospedalieri. E tale principio, ovviamente, non può non influire in maniera determinante sul riordino dei servizi ospedalieri. D'altra parte, la stessa attività riabilitativa prevista per l'attuale sede di Maternità non ha gli stessi caratteri che avrebbe avuto nell'ospedale geriatrico, in quanto non e più sostitutiva di quella attività che avrebbe dovuto effettuarsi attraverso i servizi di base e l'assistenza domiciliare, ma integrativa ed a supporto di tali servizi.

In definitiva, pertanto, è da sottolineare che nell'economia della proposta presentata l'utilizzo dei presidi del Beauregard e della Maternità non si è mai posto in termini di scelta alternativa rispetto ad una medesima funzione, ma di scelta mirata, in rapporto a due diverse funzioni da soddisfare, una ospedaliera, una non ospedaliera.

Passando ad una più dettagliata descrizione del quadro di ristrutturazione presentato, si precisa che la localizzazione delle attività negli spazi esistenti e di prevista nuova costruzione nell'ospedale Mauriziano è determinata dalle relazioni funzionali tra le attività stesse. Queste possono essere definite partendo dalla natura, cioè dalla qualità dei rapporti che tra esse esistono.

Le relazioni funzionali schematicamente si possono classificare:

- relazioni funzionali di tipo sanitario;

- relazioni funzionali di tipo organizzativo-tecnologico.

Le prime possono esprimersi con diversi gradi di intensità a seconda delle esigenze cui fanno fronte e sostanzialmente si articolano in relazioni di tipo routinario e di emergenza.

Relativamente all'Ospedale Generale le relazioni sanitarie e funzionali che determinano la riorganizzazione spaziale del complesso edilizio al piano terreno sono, come da allegato indicativo:

1) Pronto soccorso e accettazione collegate direttamente con l'unità di cure coronariche e relativi letti sub-intensivi (5+6 pl) e con il servizio di rianimazione e relativi letti subintensivi (6+2 pl) per garantire la funzionalità del complesso in caso di necessità di interventi immediati per utenti con compromissioni gravi della funzione cardiocircolatoria e respiratoria;

2) Pronto soccorso e accettazione collegate con ambulatorio e day-hospital dovuto alla necessità di approfondimenti diagnostici mirati;

3) Pronto soccorso e radiologia per la grande importanza che assume una pronta diagnostica radiologica in caso di traumatismi;

4) Servizio di emodialisi con letti di nefrologia (8 10+6 pl) collegato all'urologia.

Al primo piano i criteri funzionali di riorganizzazione sono:

1) Degenza di ortopedia - traumatologia (76 pl) in collegamento con il reparto operatorio sito allo stesso livello dell'ala nuova;

2) Degenza di neurologia e psichiatria con 22 pl per pazienti psichiatrici acuti.

Al secondo piano si prevedono le degenze di medicina generale (93 pl) con possibilità di facile collegamento con il servizio di cardiologia.

Al terzo piano si prevede l'inserimento di tutte le specialità (ORL, OCL, Odontostornatologia ed eventualmente Dermatologia per un totale di 84 pl) corredate da uno specifico reparto operatorio opportunamente articolato.

Relativamente al fabbricato attualmente adibito ai servizi mortuari ed alla degenza degli infettivi si prevede la ristrutturazione degli spazi necessari ad ospitare gli infettivi generali adulti.

Quanto al Beauregard, in seguito ai criteri generali di organizzazione funzionale e verifiche progettuali effettuate, è emersa la concreta possibilità di utilizzare tale ospedale trasferendovi i servizi e degenze attualmente esistenti nell'ospedale specializzato di Maternità e reparto infettivi, per pediatria e TBC adulti.

Pertanto l'organizzazione funzionale degli spazi è la seguente, come da allegato indicativo:

- alla quota - 6,20 (in parte interrato, in parte piano terra) dei servizi per gli infettivi ed ambulatori relativi realizzabili con accesso diretto dall'esterno e completamente separato dal resto dell'edificio.

La rimanente superficie utile, già prevista a parcheggio, si prevede rimanga tale;

- alla quota - 4,25 (piano seminterrato) i servizi generali (centrali termiche, cucine e dispensa, spogliatoi del personale e mensa, brande e guardaroba, atelier di manutenzione, ufficio tecnico, servizi mortuari, farmacia, magazzini, deposito sterile o sterilizzazione, archivio) il centro immunotrasfusionale, i servizi generali per infettivi, completamente isolati dal resto dell'edificio;

- alla quota 0,00 (corrispondente al piano rialzato) i servizi di accettazione e di ingresso, gli ambulatori di pediatria e di ostetricia-ginecologia, il servizio centralizzato di radiologia (4 sale), il pronto soccorso, il blocco parto (4 sale parto di cui 3 asettiche, 1 box travaglio, recovery post-partum, sala rianimazione per neonati), il blocco operatorio (2 sale operatorie più una per piccoli interventi), il laboratorio di urgenza, i servizi religiosi, parte delle degenze per infettivi dedicate ai tubercolotici;

- alla quota +4, 70 (primo piano) il nido, il servizio di patologia neonatale, un'astanteria pediatrica, un reparto di isolamento pediatrico collegato con il reparto infettivi succitato;

- alla quota +8,20 (secondo piano) la degenza di ostetricia (puerperio), 1 reparto di isolamento ed osservazione, le degenze di ostetricia e ginecologia.

Quanto alla Maternità, fermo restando che le caratteristiche della sua ristrutturazione devono essere comunque connesse anche al quadro organizzativo che gli enti gestori dei servizi di base attueranno nell'esercizio delle proprie funzioni, è da osservare che in questo presidio oltre a trovare localizzazione le attività di riabilitazione sanitaria e sociale, nelle varie forme tecniche previste di appoggio all'ospedale e di supporto ai servizi base, possono trovare collocazione una serie di funzioni che caratterizzano il complesso come "centro di servizi sociali e sanitari".

A titolo esemplificativo si riportano qui di seguito alcune indicazioni circa i contenuti di un centro di tali caratteristiche, come da allegato indicativo:

Segreteria sociale;

Assistenza all'infanzia abbandonata (ex brefotrofio);

Assistenza sociale e sanitaria per gli anziani (organizzazione assistenza domiciliare),

Assistenza handicappati (c.s.);

Eventuale trasferimento di attività di profilassi e di prevenzione sanitaria;

Igiene pubblica: salute dell'ambiente;

Consultorio familiare;

Educazione sanitaria (organizzazione ed espletamento delle attività educative);

Assistenza sociale e sanitaria per le attività sportive;

Medicina ed igiene del lavoro;

Prevenzione della salute mentale (ex Centro d'igiene mentale);

Rilevazioni statistiche;

Soggiornamento e formazione professionale;

Medicina scolastica;

Assistenza veterinaria;

Igiene degli alimenti;

Medicina legale;

Riabilitazione sociale e sanitaria:

day-hospital riabilitativo

day and night hospital "psichiatrico".

D) L'assistenza specialistica.

Come si è detto nel presentare il quadro organizzativo dei servizi socio-sanitari della Regione, il momento dell'assistenza specialistica non è un livello assistenziale vero e proprio, ma costituisce un momento di supporto tecnico strumentale alle attività di base ed un momento di raccordo dell'attività ospedaliera con quella medico-assistenziale di tipo generico o di base.

Dell'attività specialistica si è già parlato a proposito delle prestazioni specialistiche erogabili a livello dei servizi socio-sanitari di distretto ed a proposito di quell'area intermedia di servizi che si ricava dal riordino delle strutture ospedaliere e che è collocabile nell'attuale sede di Maternità, quale centro di servizi socio sanitari.

È da osservare, comunque, che l'individuazione di tale area di servizi e la sua organizzazione è uno dei punti fondamentali del trapasso del sistema mutualistico al nuovo sistema sanitario.

Infatti, una delle più gravi deviazioni determinate dal sistema mutualistico nella vicenda sanitaria italiana è senza dubbio quella di avere consolidato tre distinti circuiti di intervento medico:

la medicina di base

la medicina specialistica poliambulatoriale

la medicina ospedaliera.

Oltre al fatto che l'assistenza ai cittadini per categorie e la presenza quarantennale di enti assicurativi più che sanitari hanno in pratica determinato una progressiva incomunicabilità fra questi tre circuiti, la presenza del circuito autonomo della medicina specialistica ambulatoriale ha progressivamente aggravato la crisi della medicina di base giocando un ruolo moltiplicatore delle risposte sanitarie devianti: la specialistica mutualistica ha infatti accentuato la spinta verso l'ospedale, l'aumento della diagnostica laboratoristica, atteggiamenti consumistici esasperati.

È perciò che nel porsi il problema di una riorganizzazione dei servizi si è affrontata con chiarezza la necessità di ricomporre l'intervento medico in due aree fondamentali: la medicina di base e la medicina specialistica nelle sue forme dell'attività specialistica poliambulatoriale e dell'attività medica ospedaliera.

Tale momento organizzativo dei servizi non costituisce pertanto né livello gerarchico o istituzionale di tipo intermedio, né assume caratteristiche specifiche di zona territoriale. L'attività specialistica si configura, infatti, unicamente come supporto tecnico a disposizione delle unità operative di base per l'esercizio di quelle prestazioni che integrano la loro attività direttamente a livello di base o che a tale livello non possono essere effettuate.

L'attività specialistica, pertanto, può espletarsi operativamente su due livelli funzionali: attraverso l'inserimento dell'operatore specialista nell'ambito dell'équipe di base; attraverso l'utilizzo del presidio poliambulatoriale, nel quadro del programma di attività riabilitativa in collegamento con i servizi di base.

Nel quadro regionale di organizzazione dei servizi socio-sanitari si pone come necessaria la collocazione di una tale struttura in bassa Valle, a supporto delle relative unità operative di base. Oltre a quanto già detto a proposito delle funzioni del presidio ex Maternità, il quale costituisce l'altro polo regionale dell'assistenza specialistica, pur se con aspetti di particolarità che ne diversificano l'impostazione rispetto al presidio della "Bassa Valle", vi è da aggiungere che tale centro di servizi socio-sanitari avrà compiti di particolare collegamento con le strutture di servizio dei distretti di base costituiti in alta Valle, le quali a tal fine dovranno caratterizzarsi sul piano organizzativo in coordinamento con il suddetto centro, pur senza raggiungere dimensioni poliambulatoriali.

Notevole importanza avrà altresì il coordinamento che a tale livello operativo verrà realizzato tra il costituendo centro di servizi socio-sanitari ex Maternità e gli attuali presidi ambulatoriali degli enti mutualistici di Aosta.

E) Le problematiche di alcune funzioni.

Nell'ambito del quadro organizzativo esposto giocano un ruolo importante i problemi del personale addetto complessivamente ai servizi socio-sanitari e l'organizzazione dell'Assessorato della Sanità e dell'Assistenza Sociale.

In tale sede vengono esposte solo alcune brevi considerazioni in merito, essendo comunque certo che in un quadro di organizzazione pianificata dei servizi socio-sanitari i suddetti punti dovranno avere appropriata e specifica estensione.

Quanto al personale, premesso che in tale settore si presentano molteplici problemi la cui soluzione è legata al definitivo quadro che assumerà l'organizzazione dei servizi, sia in sede nazionale e, quindi, a livello regionale, è necessario soprattutto sottolineare due punti fondamentali:

- il fabbisogno di tale personale deve essere rapportato alle esigenze di tutto il complesso dei servizi che costituiscono il sistema regionale di assistenza sociale e sanitaria;

- il personale addetto ai servizi sanitari e sociali deve rispondere a criteri di polivalenza operativa, con una precisa presa di coscienza dei bisogni della popolazione.

Al riguardo, pertanto, assume notevole importanza il problema della formazione del personale, inteso sia come formazione di nuove figure professionali, sia come recupero degli operatori attuali all'esercizio delle nuove funzioni previste da un'organizzazione dei servizi riformata, sia come processo formativo professionale permanente.

Quanto all'organizzazione dell'Assessorato della Sanità ed Assistenza Sociale, se come si è detto, la riforma sanitaria in Valle d'Aosta si qualifica soprattutto per un diverso modo di esercitare le competenze della Regione, è evidente che in relazione al quadro dei servizi socio-sanitari elaborato dovrà modificare il proprio assetto organizzativo.

Al riguardo, tenuto conto che le prevalenti funzioni dell'Assessorato saranno quelle del coordinamento, della programmazione e della verifica gestionale, sembra necessaria una sua riorganizzazione articolando i servizi secondo le seguenti principali funzioni:

legislazione

programmazione

coordinamento e controllo

assistenza tecnica

epidemiologia

finanziamento

formazione del personale

informazione e gestione dati.

Carattere particolare assume in proposito il ruolo del Laboratorio regionale di Igiene e Profilassi, le cui funzioni dovranno essere coordinate nel quadro più generale dell'organizzazione dei servizi socio-sanitari, tenuto conto dello specifico ruolo previsto per i servizi ospedalieri.

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RELAZIONE SUPPLETIVA

Con riferimento alla proposta di riordino delle strutture ospedaliere, di cui al documento presentato dalla Giunta regionale in data 30 giugno 1977, a seguito dell'approfondimento dello studio progettuale per la strutturazione del dipartimento di emergenza ed accettazione, del servizio di radiologia e del centro emodialisi, si è reso necessario elaborare una variante alle previsioni progettuali già presentate, come appunto risulta dai documenti allegati.

In particolare, tale modifica progettuale si è resa necessaria a causa delle recenti installazioni di impianti tecnologici connessi ai lavori di ampliamento dell'ospedale, per cui si è posta l'esigenza di recuperare spazi per il buon funzionamento della radiologia rivedendo la distribuzione interna del corpo aggiuntivo fra le ali verso sud dell'ospedale. Sul piano operativo, ciò significa che per la ristrutturazione della radiologia e per la costituzione della struttura del dipartimento di emergenza e di accettazione è necessario già fin d'ora dare l'avvio ai lavori di costruzione della "piastra" prevista fra i corpi di fabbrica che delimitano l'attuale area di ingresso principale.

Tale avvio dei lavori, è da notare, si rende necessario ed immediatamente possibile, oltre che per i motivi riguardanti la ristrutturazione del servizio di radiologia, anche perché risponde sul piano operativo all'attuazione pratica della recente normativa regionale in materia di costituzione del dipartimento di emergenza e di accettazione e del centro di emodialisi.

Si determina in tal modo la realizzazione sul piano strutturale di quella parte del riordino della organizzazione spaziale dell'Ente ospedaliero riguardante il piano interrato ed il piano terreno e relativa unicamente all'area dei servizi.

Nel dettaglio tecnico, la distribuzione architettonica e impiantistica della soluzione proposta risulta essere la seguente:

Il sottopiano (primo livello) è destinato ad accogliere i reparti di radiologia, medicina nucleare, uffici sindacali, spaccio ad uso del personale e spogliatoio generale.

I servizi previsti sono, ai vari livelli:

Primo livello (sottopiano):

Nella "piastra": radiologia, spogliatoi personale, uffici sindacali e spaccio.

Nell'esistente: medicina nucleare, farmacia, magazzino dialisi.

Secondo livello (piano terreno):

Nella "piastra": Hall, baby-park, servizi d'atrio, mensa, cappella, poliambulatorio.

Nell'esistente: pronto soccorso, accettazione, day hospital, direzione sanitaria, servizio di emodialisi.

Al piano terreno, come già nel seminterrato, si individuano due zone:

l'una destinata ai servizi sanitari: poliambulatorio, l'altra a quelli sociali e religiosi: baby-park, mense personale, bare guardaroba, cappella, zone di attesa e telefoni.

I flussi sono tenuti separati a seconda che si tratti di pazienti interni, ambulatoriali, visitatori, personale e materiali.

Dall'esterno si accede all'atrio attraverso una bussola sulla quale e attestata la reception del baby-park.

La differenziazione dei percorsi avviene dopo le zone del bar, delle attese e del banco informazioni con due scale dirette al sottopiano.

La prima, tangente il lato corto della cappella, smista gli ambulatoriali alla radiologia; la seconda il personale allo spogliatoio generale.

I pazienti esterni, diretti agli ambulatori, fruiscono un percorso proprio, controllato dal servizio di accettazione: l'attuale atrio e corridoio sono così alleggeriti dal flusso dei pazienti ambulatoriali.

Per il flusso dei materiali, viene utilizzato uno degli ascensori attestati sul vecchio atrio.

Per servire il deposito del bar e la mensa è previsto un montacarichi dal sottopiano.

L'intervento architettonico, come sempre nelle ristrutturazioni, ha dovuto tener conto delle preesistenze strutturali ed impiantistiche e della rapidità di esecuzione delle nuove opere.

Vincoli alla progettazione architettonica sono:

- la posizione della centrale termica, delle torri evaporative e dei cavedi impiantistici;

- la presenza dell'intercapedine su tutto il perimetro relativo all'intervento;

- la tipologia strutturale delle fondazioni;

- la composizione volumetrica ed architettonica dell'edificio esistente.

Circa gli aspetti distributivi, si osserva quanto segue. Sono state destinate le parti esistenti dell'edificio a servizi sanitari e generali in funzione delle caratteristiche tecnologiche e spaziali dei servizi stessi e tenendo sempre più presenti i collegamenti funzionali con l'esistente.

Nasce vincolata la posizione del pronto soccorso, sia per il collegamento aereo con la rianimazione e l'unità coronarica, sia per la possibilità di aver libera un'ampia area prospiciente l'ingresso, sulla copertura della centrale termica.

Il rispetto delle soluzioni impiantistiche (di recente realizzazione) obbliga a conservare le condizioni di aerazione e ventilazione delle torri evaporative e non manomettere le canalizzazioni di distribuzione impiantistiche, recentemente realizzate.

Inoltre, il muro di contenimento, costruito per sopportare i carichi trasmessi al terreno ed alle fondazioni dalle torri evaporative, obbliga ad uno stacco (mediamente m. 1,30) dal filo dell'edificio esistente.

L'atrio caldo, progettato come appendice all'attuale pensilina, rispetta questi vincoli e consente una soluzione costruttiva facilmente realizzabile e non costosa.

Riguardo la radiologia, l'inserimento della parte tecnologica ed attrezzata del servizio, è previsto nella piastra per meglio sfruttare, ai fini del servizio, le possibilità offerte dalla nuova struttura e per razionalizzare la distribuzione planimetrica ed ottimizzare le prestazioni fornite.

La scelta del doppio affaccio su zone distinte di attesa, per utenti interni ed esterni aiuta ad individuare una tipologia architettonica di interno.

Con il pretesto di illuminare e ventilare direttamente sia le zone di attesa che altri locali destinati alla permanenza di operatori sanitari, si crea un sistema di "serre" passanti dal sottopiano alla copertura.

È così dichiarato lo stacco tra parte nuova ed esistente e si ricrea continuità spaziale tra "esterno" ed interno.

Il sistema di serre al piano terreno è dimensionalmente aumentato in tangenza al vecchio edificio, per mantenere le condizioni di ventilazione ed illuminamento dei servizi in questo destinati.

Nella zona prospiciente il baby park, sull'atrio coperto, e previsto un giardino ribassato, in pendenza, così da consentire la visuale, per una parte degli spogliatoi, non di un triste muro d'intercapedine, ma di verde alberato.

La struttura è prevista in acciaio: si riduce con travi di maggiore portata, il enumero dei pilastri e delle fondazioni: il peso di queste diminuisce data la maggior leggerezza dei componenti, si abbreviano i tempi di esecuzione sfruttando tecnologia e tipologia di tipo industriale.

I solai di copertura sono previsti in lamiera grecata con getto collaborante in calcestruzzo.

All'intradosso delle travi principali è prevista una soffittatura continua; lo spazio tra solaio e controsoffitto è utilizzato per la distribuzione degli impianti.

La facciata invece è prevista in tradizionale, per legare il nuovo al vecchio volume, e la scansione della maglia strutturale definisce campiture costanti di pieni e di vuoti.

Le finestrature inserite sono in alluminio anodizzato, materiale che meglio resiste alle condizioni di usura degli agenti atmosferici. Inoltre per meglio proteggere la facciata è previsto l'aggetto continuo della copertura.

PROGRAMMA DEI LAVORI

L'impostazione progettuale è mirata a realizzare le opere in tempi successivi per rispondere alle più immediate esigenze dell'ospedale e per non interrompere l'attività, se non in quei reparti che di volta in volta vengono ristrutturati.

La successiva realizzativa, riguardo le opere civili, è così prevista:

prima fase: realizzazione del pronto soccorso;

seconda fase: realizzazione della piastra con relativo sottopiano di radiologia e ristrutturazione del sottopiano esistente.

L'ala destinata al servizio di emodialisi può essere ristrutturata in fasi parallele o no, a queste.

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Il Presidente DOLCHI osserva che al punto 28 dell'ordine del giorno dell'odierna adunanza è iscritta pure la seguente mozione dei Consiglieri Dolchi, Monami, Tonino, Siggia, Crétier e Manganoni avente per oggetto: "Predisposizione di un piano organico per l'utilizzazione delle strutture ospedaliere", mozione trasmessa in copia ai Consiglieri unitamente all'ordine del giorno dell'adunanza del 15 e 16 giugno 1977:

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Ill.mo Signor PRESIDENTE

del Consiglio regionale

SEDE

I sottoscritti Consiglieri regionali chiedono alla S.V. di voler inserire all'ordine del giorno della prossima adunanza del Consiglio regionale la seguente

MOZIONE

Ricordato che già nel 1971 aveva avuto inizio la costruzione di un grande edificio in zona Beauregard, destinato a diventare Ospedale geriatrico, costruzione che si innalzava lentamente e dopo quattro anni veniva abbandonata a se stessa, risentendo dei danni provocati da neve, gelo e pioggia;

Tenuto conto dei grandi dubbi sorti nell'opinione pubblica rispetto ad una destinazione dell'edificio non in conformità alle più recenti visioni della sicurezza sociale;

Considerato che alle funzioni di geriatrico è stato attualmente destinato l'ultimo piano della "maternità", con una sistemazione assolutamente inadeguata;

Preso atto delle necessità di dare una risposta ad un problema che interessa migliaia di cittadini valdostani;

Il Consiglio regionale

delibera

di impegnare la Giunta, nel rendere conto delle ragioni dei ritardi circa il completamento dell'edificio Beauregard e delle voci circolanti circa la sua utilizzazione, a predisporre un piano organico per la utilizzazione delle strutture ospedaliere nel quadro più generale di una politica socio-sanitaria che, tenendo conto della ormai imminente riforma sanitaria, dia soluzione ai più urgenti ed importanti problemi della sanità, compresa l'ormai annosa questione concernente una concreta politica di assistenza alle persone anziane.

Aosta, 26 maggio 1977

F.ti: Giulio Dolchi, Luigi Monami, Crétier Egidio, Manganoni Claudio, Tonino Aldo e Gianna Bianco Siggia.

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Il Presidente DOLCHI, dopo aver rilevato l'analogia dei predetti oggetti, propone che la discussione dei medesimi venga abbinata.

Si dà atto che il Consiglio concorda unanime sulla proposta del Presidente Dolchi.

L'Assessore alla Sanità ed Assistenza Sociale JORRIOZ illustra le proposte, alla luce delle soprariportate relazioni, auspicando da parte del Consiglio una serena valutazione del problema della ristrutturazione della rete ospedaliera.

Il Consigliere POLLICINI esprime un giudizio sostanzialmente negativo sul documento predisposto dalla Giunta definito un documento ante-riforma che non tiene affatto in considerazione la realtà costituita dalla Riforma sanitaria e lascia trasparire, dalla varietà di proposte in esso contenute, la mancanza di indicazioni precise e di una seria indagine conoscitiva effettuata a monte.

Esprime stupore per il fatto che la Giunta non abbia recepito le indicazioni contenute nel rapporto informativo sul piano ospedaliero regionale redatto, nel 1974, da una Commissione regionale presieduta dall'allora Assessore alla Sanità ed Assistenza Sociale Benzo, di cui facevano parte valenti esperti nel settore sanitario.

A suo giudizio la proposta sottoposta oggi all'esame del Consiglio mira all'accentramento di tutte le competenze nel campo sanitario nelle mani della Regione ignorando e mortificando il ruolo delle Comunità montane.

Esprime perplessità in ordine alle proposte per l'assistenza agli anziani e alle contradditorie asserzioni circa la futura destinazione del Beauregard ad ospedale geriatrico che non tengono minimamente conto della volontà popolare, rappresentata da una petizione sottoscritta da diecimila cittadini, tendente a sollecitare l'ultimazione di tale opera rispettando la sua destinazione ad ospedale per lunga degenza con funzione riabilitativa.

Annuncia al riguardo la presentazione di un ordine del giorno.

Il Consigliere BENZO, premesso che da dieci anni a questa parte si parla con insistenza della necessità della riforma sanitaria che però non è andata ancora in porto, vuoi per le resistenze di alcuni settori, vuoi per le preoccupazioni di andare incontro a spese ingenti non ancora esattamente valutate, fa presente l'opportunità, al fine di non disattendere le aspettative dei cittadini che richiedono una più rigorosa tutela della salute, di uno studio di un piano di politica sanitaria e di assistenza sociale per la Valle d'Aosta, che tenga conto sia delle visioni del futuro assetto del paese, sia del quadro globale di sviluppo economico da dare alla Regione.

Ritiene opportuno siano tenute presenti le iniziative già poste in atto dalla precedente maggioranza della quale egli faceva parte in qualità di Assessore alla Sanità ed Assistenza Sociale.

A suo giudizio occorre procedere ad un ammodernamento e potenziamento delle strutture socio-sanitarie esistenti, come previsto nel piano predisposto nel 1974 che prevedeva, oltre alla sistemazione di strutture già esistenti, una destinazione definitiva per il complesso di Beauregard e la costruzione di una città ospedaliera che potrebbe far fronte a tutte le esigenze della popolazione valdostana.

È necessario tenere conto, nella predisposizione delle strutture sanitarie, della realtà delle Comunità montane suddivise nella Valle in circoscrizioni territoriali, sulla base di una certa omogeneità ed equivalenza per i problemi esistenti.

Il Presidente DOLCHI, data l'ora tarda, propone di sospendere la discussione e di rinviarla alla seduta pomeridiana.

Il Consiglio prende atto.

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