Objet du Conseil n. 2730 du 7 novembre 1991 - Resoconto

OGGETTO N. 2730/IX Discussione del disegno di legge: "Acquisto dell'apparecchiatura per la risonanza magnetica (RM)"

Presidente Il Consigliere Ricco ha chiesto la parola per illustrare il disegno di legge n. 327 iscritto al punto 31 bis dell'ordine del giorno; ne ha facoltà.

Ricco (DC) La risonanza magnetica nucleare è senz'altro la più recente e, sotto tanti aspetti, la più rivoluzionaria tra le indagini neurodiagnostiche venute alla luce negli ultimi anni. É un esame la cui evoluzione è stata estremamente rapida, tanto che nella interpretazione delle immagini si è passati, in pochi anni, dallo stato di "opinioni" a quello di "certezze".

La peculiarità delle immagini ottenute mediante la risonanza magnetica nucleare (RMN) risiede nella origine fisica del segnale utilizzato. Osservando una radiografia si può comprendere come la radiazione utilizzata (X) è assorbita di più sulla struttura ossea e meno in quella molle. Pertanto, nella radiografia (negativo) si osserva la struttura ossea come parte chiara dell'immagine, mentre quella corrispondente ai tessuti molli risulta più scura. Anche nelle tecniche ecografiche si ha un fenomeno analogo. In questo caso gli ultrasuoni nell'attraversare i tessuti sono anch'essi assorbiti diversamente e quindi l'immagine che si ottiene riflette il diverso grado di assorbimento degli ultrasuoni da parte dei tessuti. In entrambi i casi l'immagine è il risultato, rispettivamente, dell'interazione della radiazione X e degli ultrasuoni con la struttura elettronica della materia.

Nel caso della RM le cose sono ben diverse. Infatti, i tessuti in esame, ai quali si inviano onde elettromagnetiche a radiofrequenze (RF), in presenza di un campo magnetico costituiscono essi stessi sorgenti di onde elettromagnetiche e radiofrequenza. La RF emessa dai tessuti, cioè il segnale RM, rivelato ed opportunamente trattato dà luogo all'immagine.

Da questa schematica descrizione emerge chiara la natura completamente diversa dell'immagine RM rispetto alle altre forme finora utilizzate in campo medico.

Diversamente dai due casi precedentemente riportati, raggi X ed ultrasuoni, la risonanza magnetica nucleare si basa sulle proprietà magnetiche della materia e sulla interazione delle onde elettromagnetiche (RF) con i nuclei e non con gli elettroni. La metodica (RM) è basata sul comportamento dei nuclei di idrogeno (H) presenti nel corpo umano (circa il 90 percento) e permette di formulare la diagnosi di patologia in modo completamente non invasivo.

Il processo di formazione dell'immagine RM, prende origine dalla eccitazione alla quale sono sottoposti questi nuclei, quando, immersi in un campo magnetico esterno e costante, li orienta in una certa direzione, se perturbati da un impulso di radiofrequenza (RF). Cessato tale impulso, i nuclei ritornano ad allinearsi secondo il campo magnetico originale, emettendo un segnale di radiofrequenza (RF) che può essere rilevato, localizzato, qualificato ed elaborato fino ad ottenere la ricostruzione di sezioni corporee.

Un apparecchio di risonanza magnetica ha un aspetto simile alla TAC, ma con dimensioni maggiori. Esso è caratterizzato dalla presenza di un tunnel lungo circa 2 metri, interamente chiuso, all'interno del quale il paziente deve rimanere immobile, per tutta la durata dell'esame. Gli altri componenti principali dell'impianto sono: il magnete, che può essere di tipo permanente e di tipo superconduttivo; le sorgenti di radiofrequenza, dette anche bobine o antenne, che hanno la funzione di emettere onde di radiofrequenza e di provvedere alla ricezione del segnale di risonanza; il computer, che costituisce il terzo elemento fondamentale dell'impianto RM.

La risonanza magnetica trova applicazione nel campo neuroradiologico, in particolare nella patologia neoplastica, ove la RM permette di migliorare la definizione della massa tumorale. Anche nella patologia vascolare i risultati sono ragguardevoli, nel caso di aneurismi (dilatazione permanente di un vaso sanguigno per diminuita elasticità delle pareti) e nelle malformazioni artero-venose, con la possibilità di effettuare uno studio tridimensionale dei vasi.

Nello studio degli adenomi ipofisari (tumori benigni della ghiandola endocrina situata nella parte interiore dell'encefalo), la RM permette la visualizzazione diretta senza l'impiego del mezzo di contrasto.

Nella patologia midollare spinale, la RM costituisce un'indagine elettiva nelle sindromi midollari; il midollo cervicale, in particolare, è visibile direttamente, insieme al sacco durale e al disco invertebrale.

La RM trova la sua applicazione nel campo cardiovascolare, dove, con tecniche di sincronizzazione delle riprese delle immagini con segnale elettrocardiografico, è possibile ottenere immagini del cuore nelle fasi dinamiche. Inoltre, poiché il sangue in movimento non emette segnali, è possibile misurare lo spessore delle pareti cardiache.

Altro importante campo d'indagine è l'angiografia, dove la RM permette l'esplorazione del lume vasale senza mezzo di contrasto. Esso si presenta infatti come una zona priva di segnale, mentre le placche delle pareti, per il loro contenuto lipidico, cioè grasso, risultano bene evidenziate.

La RM trova ancora applicazione nello studio degli organi pelvici (parte inferiore del tronco) maschili e femminili, delle articolazioni, dei surreni, delle parti molli, del fegato, del pancreas e della milza, nello studio delle patologie pediatriche...

Bisogna dire, per contro, che la RM può determinare effetti dannosi solo in alcune categorie di pazienti: i portatori di clips o protesi metalliche ed i portatori di pace maker, nei quali il campo magnetico può alterare il ritmo della stimolazione cardiaca.

Per questo motivo le norme vigenti vietano ai portatori di pace maker di sottoporsi a campi magnetici.

Con il disegno di legge n. 327 oggi in discussione, la Regione Valle d'Aosta intende acquistare un apparecchio per la risonanza magnetica, allo scopo di evitare gli spostamenti fuori Valle dei nostri concittadini che potrebbero aver bisogno di indagini sulle loro condizioni di salute.

La suddetta volontà è conforme alle norme statutarie e di attuazione, che prevedono l'esercizio delle funzioni legislative ed amministrative in materia sanitaria da parte della Regione.

La spesa complessiva, prevista in 4 miliardi e 500 milioni, è ripartita in due esercizi finanziari per la complessità dei sistemi di installazione dell'apparecchiatura, nonché per le necessarie autorizzazioni previste dall'articolo 5 del decreto del Ministero della sanità del 2 agosto 1991, qualora si preveda l'installazione di apparecchiature a risonanza magnetica del gruppo A, cioè apparecchiature di utilità clinica convalidata e caratterizzate da protocolli d'uso e applicazioni largamente consolidate fino a 2 tesla (unità di misura in questo campo), adeguate alla domanda di prestazione attuale o prevista nell'area territoriale e comunque nel bacino d'utenza potenziale, secondo quanto stabilito dalla programmazione sanitaria della Regione.

Mi permetto, infine, di presentare un emendamento al disegno di legge, nel senso che, dopo il comma 2 dell'articolo 3 è aggiunto il seguente comma:

"3 - in deroga alla legge regionale 27 dicembre 1989, n. 90, sono autorizzate le variazioni di bilancio indicate al successivo articolo 4".

Grazie.

Presidente Ha chiesto la parola l'Assessore alle finanze, Lavoyer; ne ha facoltà.

Lavoyer (ADP) Ho chiesto la parola per rispondere al Consigliere Viérin in merito alle motivazioni che stanno alla base delle deroghe che chiediamo all'articolo 44 della legge n. 90.

Le motivazioni sono le stesse che stavano alla base delle deroghe richieste l'anno scorso e delle deroghe che erano state richieste anche dalla Giunta precedente, della quale il Consigliere Viérin faceva parte...

(...interruzione del Consigliere Viérin...)

... Già l'anno scorso ti ho prodotto la documentazione dalla quale emergeva che alcune deroghe erano state richieste addirittura nel mese di novembre. Se vuoi te le ripropongo.

Ricordo che queste deroghe non sono dell'Assessore Lavoyer. Io le sottopongo all'approvazione del Consiglio, che è sovrano nell'approvarle o meno. Questo semmai potrebbe essere un problema della Commissione di Coordinamento, che però finora ha sempre approvato le leggi in cui era inserito questo meccanismo. É ovvio che in via di principio il Consigliere Viérin può sostenere, anche giustamente, la sua tesi.

Questo chiarimento è necessario perché tutti i disegni di legge avranno tale deroga.

Credo di aver chiarito, nella mia funzione di Assessore alle finanze, le motivazioni per le quali è stata scelta questa strada.

Presidente Ha chiesto la parola il Consigliere Voyat; ne ha facoltà.

Voyat (UV) Vorrei precisare all'Assessore Lavoyer che è vero che l'anno scorso ci sono state delle deroghe, ma ci saranno anche quest'anno e forse saranno più numerose. Non mi risulta, però, che ci siano state delle deroghe prima, perché allora la scadenza era a novembre e non ad ottobre.

Comunque la legge n. 90 del 1989 è stata modificata ed ha stabilito la scadenza al 31 ottobre. Pertanto, se la Giunta ritiene di dover cambiare, modifichi la legge, così eviterà di proporre una deroga ad ogni occasione. A che servono le leggi, se sistematicamente vengono proposte delle deroghe? Sarebbe preferibile che la Giunta dichiarasse esplicitamente di non essere in grado di gestire il bilancio entro la fine di ottobre, nel senso che, pur presentando...

(...interruzione...)

... Modifichi la legge n. 90, specificando che le variazioni al bilancio possono essere apportate entro il 30 novembre, anziché entro il 31 ottobre, data che tra l'altro era stata fissata deliberatamente, nel senso che si sapeva di poter gestire il bilancio, in termini di variazioni, solo entro la fine di ottobre.

Si abbia almeno il coraggio di ammettere che non si vogliono effettuare prima prelievi dai fondi globali o apportare modifiche e variazioni al bilancio, ma si preferisce farli dopo per irrigidire il bilancio con dei semplici impegni di spesa, che bloccheranno i finanziamenti per lunghi periodi.

Lasciando da parte ogni intento polemico, vorrei svolgere alcune considerazioni sull'acquisto dell'apparecchiatura per la risonanza magnetica nucleare, della quale abbiamo già discusso in Commissione ma dovremo discutere ancora in futuro.

Non riteniamo corretto che la Giunta non rispetti le precise direttive istituite dalla Regione, d'accordo con l'USL, per l'acquisto delle apparecchiature. In Commissione ho portato un esempio occorso alcuni anni fa. Quando un primario propose alla Regione l'acquisto di determinate apparecchiature, l'Amministrazione regionale ed il Comitato di gestione molto ingenuamente accettarono, ma quell'apparecchiatura rimase ferma per circa un anno, perché dopo ci si accorse che non solo mancavano gli spazi idonei, ma anche il personale specializzato.

L'Amministrazione regionale aveva approvato con deliberazioni le procedure sia per gli acquisti di competenza della stessa Amministrazione regionale sia per quelli di competenza dell'USL con il ricorso ai finanziamenti del fondo sanitario nazionale. Non mi risulta però che quelle schede siano mai state compilate. Le deliberazioni, infatti, prevedevano delle schede in cui si sarebbero dovute precisare le caratteristiche delle apparecchiature, le prestazioni, i vantaggi per la popolazione sia nella tipologia delle visite sia nella loro accelerazione, dovevano altresì indicare l'eventuale necessità di locali e di personale specializzato.

Torno a ripetere che non mi risulta che tali schede siano mai state compilate o almeno così ci ha detto in sede di Commissione l'Assessore Beneforti, il quale ha precisato che esisteva solo una lettera che risaliva a circa due anni prima, della quale noi abbiamo chiesto una copia, ma, come al solito, non ci è ancora stata recapitata o, almeno, a me non è stata recapitata. Si trattava della lettera di un primario, nella quale si accennava all'esistenza delle apparecchiature per la risonanza magnetica e alla necessità che una di quelle avrebbe dovuto essere installata anche in Valle d'Aosta.

Certamente la risonanza magnetica non è una scoperta di oggi. Ricordo che se ne parlava anche cinque o sei anni fa, ma allora non c'era la possibilità di installarla nell'ospedale per mancanza di spazi e di personale capace di farla funzionare. Quelle erano inoltre solo le prime apparecchiature, che cambiavano ogni tre o quattro mesi, tant'è che quelle che l'anno prima erano considerate come l'ultimo modello, l'anno dopo erano già considerate superate.

Un'altra difficoltà era frapposta da quel provvedimento che vietava un po' a tutte le USL e alle Regioni, ma soprattutto alla Valle d'Aosta, l'acquisto di certe apparecchiature in mancanza di un bacino di utenza di almeno 350.000 abitanti.

A detta dell'Assessore, la normativa ora è cambiata. La cosa ci fa piacere, però riteniamo che debbano essere risolti anche altri aspetti di fondamentale importanza, prima di decidere l'acquisto o meno della strumentazione per la risonanza magnetica.

La prima questione concerne la disponibilità dei locali. L'Assessore dice che sono necessari solo circa 120 metri quadri. Ci sta bene, però occorre sapere dove reperirli. L'Assessore aggiunge: "All'interno dell'ospedale o in un prefabbricato esterno". Prima di spendere 4,5 miliardi per un'apparecchiatura che rischia di rimanere imballata per un certo periodo di tempo e di essere superata da tecnologie più recenti, cerchiamo di trovare i 120 metri quadri che occorrono e, possibilmente, cerchiamo di trovarli all'interno dell'ospedale, perché i prefabbricati esterni all'attuale presidio ospedaliero esigerebbero anche dei percorsi coperti, perché non si può immaginare di spingere delle barelle sotto la neve o sotto la pioggia.

Vi è poi la questione del personale. Occorre sapere quanto ne occorrerà al reparto che si assumerà l'onere di far funzionare l'apparecchiatura, di che tipo di personale si dovrà disporre e quanto sarà il tempo da adibire alla sua preparazione. Io ritengo che i tecnici per tre o quattro mesi dovranno seguire dei corsi presso le ditte o presso altri ospedali.

La risonanza magnetica è certamente indispensabile negli ospedali che hanno unità operative di neurochirurgia, che noi non abbiamo ancora. Se pensiamo di dover istituire la neurochirurgia, ci può anche star bene l'acquisto di questa apparecchiatura, ma ritengo ingiusto accennare, nel corso di telefonate a destra e a sinistra, all'istituzione di una unità operativa di neurochirurgia, se prima non modifichiamo il piano sanitario, il cui aggiornamento, illustrato alle forze politiche e sindacali nel gennaio-febbraio del 1988, si è risolto con una semplice variazione al funzionamento interno e alla pianta organica, ma non si è più saputo nulla di tutto il resto e non si sa nulla delle intenzioni di questa maggioranza.

Sarebbe anche opportuno conoscere che cosa pensa l'Amministrazione della neurochirurgia. La Giunta, però, non dovrebbe limitarsi a dire che la neurochirurgia va bene, perché questo è chiaro, ma dovrebbe anche indicarci se c'è un numero sufficiente di pazienti che può giustificare l'istituzione di questa unità operativa. Non dobbiamo dimenticare, infatti, che tale unità non necessita esclusivamente di sale o di apparecchiature, ma anche e soprattutto di personale altamente qualificato. Dovunque, quando si parla di neurochirurgia o di cardiochirurgia, si consiglia sempre di appoggiarsi a grandi centri specializzati, piuttosto che creare delle piccole unità che "non hanno la mano", perché il numero limitato di casi non consente all'équipe di tenersi in esercizio.

Ricordo che anni fa si accennava anche all'eventualità di invitare delle équipe esterne ad operare ogni tanto qui in Valle e non ci si riferiva evidentemente solo al campo della neurochirurgia. In ogni caso è possibile fare un'accurata indagine per accertare l'esistenza o meno dei presupposti numerici necessari che giustifichino l'istituzione di un reparto di neurochirurgia. Tempo fa, infatti, non c'erano questi presupposti, tant'è che non venne ritenuto opportuno istituire una unità di neurochirurgia, che esige un'altissima specializzazione, per i pochi casi esistenti in Valle, anche perché nelle vicinanze esistevano centri molto specializzati che potevano essere facilmente raggiunti con l'elicottero.

Detto questo, oltre ad attendere copia della lettera chiesta all'Assessore Beneforti da circa venti giorni, attendo di sapere se sono state compilate le schede alle quali ho fatto riferimento, anche per evitare di imbatterci in eventuali sorprese in un secondo tempo.

Presidente Colleghi Consiglieri, c'è qualcuno che si iscrive a parlare in sede di discussione generale?

Si iscrive il Consigliere Viérin.

Mi è pervenuta la richiesta del Consigliere Monami Cristina di discutere nel pomeriggio di oggi la legge n. 326, di cui è relatrice, perché pensa di non poter essere presente nel momento in cui sarà discussa secondo l'ordine del giorno.

Poiché mi sembra di ravvisare in questo senso un certo accordo nel Consiglio, nel pomeriggio di oggi, quando esamineremo le varie leggi, daremo la precedenza alla legge n. 326.

I lavori della seduta antimeridiana finiscono qui e riprenderanno nel pomeriggio alle ore 16,00.

La seduta è tolta.