Oggetto del Consiglio n. 1987 del 6 aprile 2016 - Resoconto

OGGETTO N. 1987/XIV - Interpellanza: "Intendimenti in merito al mantenimento del servizio della libera professione intramoenia".

Viérin M. (Presidente) - Punto n. 39 all'ordine del giorno. La parola alla collega Morelli.

Morelli (ALPE) - La nostra interpellanza riguarda l'intramoenia, cioè quella forma di libera professione che i medici dipendenti del sistema pubblico possono esercitare all'interno del sistema stesso e a cui i cittadini possono accedere liberamente, scegliendo e pagando un onorario che è fissato dai medici, attraverso la struttura pubblica e i punti di pagamento che ci sono all'interno delle strutture pubbliche. Nella nostra regione tale modalità è regolamentata da una delibera del direttore generale della Usl, con un regolamento che è stato recentemente modificato nel mese di dicembre 2015, dove la libera professione intramuraria è declinata in modo preciso e accurato, e dove si dice chiaramente che la libera professione intramuraria non deve andare in contrasto con i fini istituzionali dell'azienda. In effetti tali fini istituzionali dell'azienda e del sistema pubblico sono universali e universalistici, e devono garantire l'accesso alle cure a pari condizioni per tutti i cittadini.

In sintesi, l'attività professionale intramoenia non deve essere considerata e utilizzata, in via teorica, come una scorciatoia per poter accedere più rapidamente a una prestazione, per la quale magari, rivolgendosi alle strutture pubbliche, si deve attendere troppo tempo, perché sarebbe ingiusto e sarebbe penalizzante nei confronti dei cittadini che hanno meno disponibilità economiche. Deve essere semplicemente una possibilità di scelta in più per il cittadino. Questo in via teorica, perché poi nella pratica è evidente che laddove le liste di attesa sono più lunghe, l'intramoenia è favorita. Se io cittadino ho bisogno di una qualunque visita specialistica e mi viene detto che devo aspettare due mesi, se ho le possibilità economiche mi rivolgo direttamente al privato, oppure alla libera professione intramuraria.

C'è un dibattito che si sta svolgendo a livello nazionale, anche piuttosto infuocato, e io credo che ci sia qualche dubbio sulla correttezza assoluta e sull'ortodossia della libera professione intramoenia. I dubbi sono stati confermati ampiamente dal dibattito che è in corso e che prende avvio da una dichiarazione molto forte non di Patrizia Morelli, ma del Presidente della Regione Toscana Enrico Rossi, che è stato per dieci anni Assessore alla sanità della Toscana, la quale sicuramente dal punto di vista sanitario è una Regione tra le più performanti, e che è stato anche presidente della Commissione salute delle Regioni. Crediamo che Enrico Rossi sia una persona che sappia di cosa parla e in un post su Twitter ha detto a chiarissime lettere: "in sanità basta con la libera professione intramoenia, fonte di diseguaglianza e di corruzione", arrivando a proporre di eliminare completamente la libera professione intramoenia e facendosi promotore di una proposta di legge d'iniziativa popolare che vada in quel senso. Quindi non è il semplice cittadino che di fronte alle liste d'attesa si arrabbia e sbotta, perché andando a pagamento si passa prima. È una persona che ha cognizione di causa, che ha legiferato, che ha cercato di regolamentare ed evidentemente pensa di non esserci riuscito.

Ciò che il presidente Rossi denuncia in particolare, è il fatto che la libera professione si svolge all'interno della struttura pubblica, cioè nello stesso luogo fisico e con gli stessi professionisti che vi sono per il pubblico. Quindi all'interno della stessa struttura ci sono due percorsi possibili: uno a pagamento e uno no. Salvo che a volte quello a pagamento è disponibile prima, rispetto a quello non a pagamento. Questo non avviene sempre e di certo non è la regola, però può succedere.

Noi non vogliamo trasformarci nei detrattori o negli oppositori della libera professione intramoenia, come non siamo neanche i sostenitori a spada tratta di questa modalità. Vogliamo semplicemente che, come avviene in altre realtà, si apra un dibattito e se ne parli. La nostra iniziativa va proprio nel senso di cominciare a capire come funziona, e intanto vorremmo sapere quali sono le valutazioni che l'Assessore esprime in merito a quanto affermato dal Presidente della Toscana. Chiediamo di conoscere se condivide l'affermazione più forte, cioè quella che la libera professione intramoenia è fonte di diseguaglianza e di corruzione, e quali controlli allora sono messi in atto per far sì che questo non avvenga. Vorremmo sapere quali sono gli intendimenti futuri relativamente al mantenimento di questa modalità e, per cominciare a capire che dimensioni ha nella nostra realtà, quanti medici ospedalieri svolgono tale attività e con quali introiti per l'azienda.

Presidente - Ha chiesto la parola l'assessore Fosson.

Fosson (UV) - Lei mi introduce in una polemica di alto livello del presidente Rossi - che ho conosciuto e apprezzo - che, come diceva lei, non solo è stato assessore alla sanità, ma anche presidente della Commissione degli assessori alla sanità. Lui conosce molto bene la materia e ha voluto legiferare in modo diverso anche, per esempio, sui farmaci e sull'epatite - ricorderà la sua denuncia alle case farmaceutiche per il costo dei farmaci antiepatite. Una polemica, dicevo, ad alto livello intercorsa tra il presidente Rossi e il Presidente del Consiglio Renzi, tra i quali è chiaro che c'è una contrapposizione, anche perché Rossi è, per le sue sicuramente grandi capacità, un candidato a sostituirlo.

Lei chiede qual è il mio parere di fronte a due giganti. Il mio parere può contare, ma c'è una normativa, e se non è riuscito a cambiarla il presidente Rossi, certo non ci riusciremo noi. Anche perché l'attività libero professionale è prevista dal contratto collettivo nazionale di lavoro della dirigenza medico veterinaria, come un diritto per i professionisti che ne facciano richiesta. Le aziende sanitarie sono tenute a mettere a disposizione dei dipendenti sopracitati una struttura organizzativa coerente per tipologie e dimensioni, con percorsi di prenotazione e quant'altro. L'Azienda Usl ha previsto spazi appositi, ma ha previsto un regolamento molto preciso su questo.

Lei dice che il presidente Rossi parla di corruzione. Io penso che il rischio della libera professione forse è di evasione fiscale. La nostra grande iniziativa di portare tutta la libera professione intramoenia in un unico ambulatorio pubblico, con un regolamento e soprattutto con dei controlli molto precisi, è stato un intervento proprio nell'ottica di regolamentare il più possibile questo che comunque è un diritto non solo dei medici, ma anche del personale che lavora con loro, perché la libera professione intramoenia, per esempio, è anche sugli interventi chirurgici, e quindi anche i professionisti dell'equipe operatoria hanno questo diritto.

Sicuramente è vero che si crea una diseguaglianza, perché quello alla libera professione è un accesso privatistico, per cui i costi sono fissati entro certi limiti dal nostro regolamento e uno non può chiedere quello che vuole, però si crea sicuramente una disparità e chi può ne usufruisce. Crea anche - bisogna vedere anche le cose nel senso positivo - una fidelizzazione, per cui il paziente vuole essere visitato da quel determinato medico. Però su questo noi stiamo molto attenti e non è un canale privilegiato per saltare le liste d'attesa, nel senso che la visita intramoenia può essere fatta chiaramente con dei tempi di prenotazione diversi, ma l'accesso alle liste operatorie è uguale. La lista operatoria segue due norme: una è quella dei tempi di prenotazione e l'altra quella dell'urgenza che viene chiaramente prescritta e attestata.

La Usl della Val d'Aosta ha inaugurato nel corso del 2015 un poliambulatorio in via Guido Rey, dove sono state concentrate tutte le attività. Le norme contrattuali prevedono che l'attività della libera professione venga effettuata fuori dell'orario di lavoro istituzionale. Non è possibile erogare prestazioni libero professionali, se non si è assicurata la copertura dei turni di lavoro e quindi le attività istituzionali nell'ambito del servizio pubblico. Questo è stato anche risolto in modo concreto e preciso nell'ambito della radiologia, con due registri ben precisi. La libera professione intramoenia in radiologia non viene fatta in orario istituzionale e ha un registro completamente diverso. Inoltre, le stesse norme contrattuali vietano che i volumi di attività erogati superino quelli in regime istituzionale. Il volume complessivo dell'attività resa in regime di libera professione è molto limitato e non influisce, nella realtà valdostana, sull'equità e la diffusione del servizio pubblico, ma piuttosto va interpretato come un modesto ampliamento dell'offerta dei servizi all'utenza. I tempi di attesa e i volumi delle prestazioni sono oggetto di un monitoraggio due volte all'anno, secondo un protocollo previsto dall'Agenas.

Lei chiede quali siano gli intendimenti in futuro. Quello che le ho detto è una possibilità garantita per contratto agli operatori sanitari, che verrà fatta con regole precise e in modo attento e con un monitoraggio molto specifico. Non è un meccanismo per limitare o ridurre le liste d'attesa, ma è tutta un'altra cosa, perché le prenotazioni sono regolate da un ufficio ed è una libertà del paziente di scegliere un medico particolare da cui essere seguito.

Lei chiede, infine, quanti sono i medici dipendenti autorizzati all'esercizio dell'attività libero professionale intramoenia. Sono 186 in forma individuale e 24 in forma specifica: le darò i nostri dati, che sono precisi e relativi a ogni prestazione. Lo ripeto, i dipendenti autorizzati all'attività libero professionale sono 186 in forma individuale e 24 in forma di équipe. Di questi 24, tre effettuano terapie anche in forma individuale. Il totale dei dirigenti medici, veterinari e dipendenti della Usl è di 372 unità.

L'introito complessivo, conseguente all'attività di libera professione intramoenia erogata nell'anno 2015, è stato di euro 2 milioni 788 mila. In base ad un regolamento interno l'azienda garantisce degli spazi dedicati, ma chiaramente si trattiene delle percentuali e questa è anche una possibilità per l'azienda stessa di utilizzare di più le sue strutture. Le sale operatorie quando sono chiuse, per esempio, sono chiuse. Se vengono usate per la libera professione, è chiaro che una grossa percentuale di questo utilizzo va all'azienda, così come le strutture ambulatoriali che avete visitato e che abbiamo visto. Un regolamento interno stabilisce che per la quota di retrocessione dei professionisti, quindi al netto delle somme corrisposte al personale esercente, la somma introitata dall'azienda ammonta a circa 520 mila euro su 2 milioni 788 mila. Ho quattro pagine di dati ben precisi che le fornirò.

Come ho detto, finché non ci sarà una nuova legge e una nuova regolamentazione italiana, la LPI è un diritto dei medici, degli infermieri e del personale sanitario della Usl, che noi vogliamo attuare, secondo regolamenti molto precisi, corretti. Il fatto di avere un'unica sede, con un unico centro di prenotazione, tutta la libera professione intramoenia, mi sembra che vada in questo senso.

Dalle ore 9:44 assume la presidenza il vicepresidente Rosset.

Rosset (Presidente) - Per la replica, la parola alla consigliera Morelli.

Morelli (ALPE) - Assessore, le regole ci sono, vanno applicate in modo rigoroso e quindi i controlli vanno fatti. Qualche dubbio tuttavia ci rimane e faccio un esempio molto concreto. Dalle liste di attesa, che per la trasparenza la Usl pubblica, risulta che per fare un'ecografia tiroidea bisogna aspettare dai centocinque ai centoventotto giorni, mentre attraverso la libera professione intramoenia è possibile farla il giorno dopo la prenotazione. Non so se ci rendiamo conto! Non un mese o un terzo del tempo, ma il giorno dopo! Pagando una cifra che, io credo, sia relativamente di poco superiore al ticket che si pagherebbe nel pubblico. Quindi credo che un ragionamento vada fatto.

Dicevo che le regole vanno applicate in modo rigoroso. È sufficiente dire, come stabilisce il regolamento all'articolo 2, che "al fine di garantire il rispetto delle finalità di cui al comma precedente, l'espletamento dell'attività deve garantire - tra l'altro - un corretto ed equilibrato rapporto tra attività libero professionale e attività istituzionale"? Un corretto ed equilibrato rapporto, che cosa vuole dire? Mi pare che sia un concetto interpretabile. Io credo che il rapporto vada fissato. Il medico non dovrebbe poter esercitare in libera professione intramoenia più di una percentuale fissa. Invece, si parla di corretto ed equilibrato rapporto, ma non c'è un rapporto fisso.

Poi si dice: "l'esercizio dell'attività libero professionale non può comportare per ciascun dirigente una produttività superiore a quella assicurata per i compiti istituzionali", cioè il medico non può vedere triplicato il suo stipendio attraverso la libera professione. Mi sembra che si potrebbe essere un pochino più stringenti, perché io non voglio arrivare a pensare come il Presidente Rossi, il quale denuncia che ci sono medici che addirittura quintuplicato il loro stipendio attraverso la libera professione, però che i controlli ci siano e vadano fatti ci sembra assolutamente opportuno. Il nucleo di monitoraggio che è previsto all'articolo 18 del regolamento, forse deve vigilare in modo più stringente e il monitoraggio forse va fatto più di due volte all'anno, per essere qualche cosa di costante e di continuo.

Tutto questo, ripeto, non perché noi siamo contrari alla libera professione intramoenia, ma perché riteniamo che si debba porre un'attenzione assoluta al fatto che non ci siano degli abusi e che tutti i cittadini vengano tutelati e garantiti allo stesso modo.