Oggetto del Consiglio n. 2105 del 11 luglio 2001 - Resoconto

OGGETTO N. 2105/XI Regolamentazione della libera professione intramuraria presso l’Ospedale di Aosta. (Interpellanza)

Interpellanza Preso atto che, all’interno dell’ospedale di Aosta, è stata avviata in molti settori la libera professione intramuraria;

Atteso che tale materia rientra in quelle che vanno definite e regolamentate attraverso l’Atto aziendale previsto dal DPCM 27.3.2000 e che senza questo atto non sono chiari i compiti, le prestazioni e le modalità organizzative dell’attività libero – professionale;

Considerato che questa attività svolta dal personale medico comporta anche la presenza ed il supporto di personale tecnico ed infermieristico;

Visto che, come prescritto dal citato DPCM, sono preliminari alla definizione dell’Atto aziendale le relative direttive regionali;

Ricordato inoltre che obiettivi dell’introduzione della libera professione intramuraria sono la diminuzione dei tempi e delle liste d’attesa e l’ottimizzazione dell’utilizzo di risorse e strutture;

i sottoscritti Consiglieri regionali

Interpellano

l’Assessore competente per sapere:

1) come è attualmente regolamentata la libera attività professionale, in assenza delle direttive regionali e del conseguente Atto aziendale;

2) se, e come, intenda attivarsi perché siano emanate le direttive regionali preliminari all’Atto aziendale che definisce le modalità organizzative dell’attività libero - professionale del personale medico e regolamenta le prestazioni del personale di comparto, a supporto della libera professione intramuraria;

3) se l’introduzione della libera professione intramuraria ha inciso, e in che modo, sui tempi e sulle liste di attesa e sull’utilizzo ottimale delle risorse umane e delle strutture e, in caso di riscontri negativi, come intenda attivarsi.

F.to: Squarzino Secondina - Beneforti

PresidenteLa parola alla Consigliera Squarzino Secondina.

Squarzino (PVA-cU) Possiamo continuare il discorso sulla sanità affrontando un argomento specifico, più settoriale rispetto a quello affrontato nell'interpellanza precedente in cui abbiamo constatato come il nostro Assessore si stia avvicinando a gran passi a quella che è la filosofia di fondo del "Governo Berlusconi". Ce ne compiacciamo per lui e segnaleremo via via i passi che vengono fatti mettendo un paletto per indicare il tempo che impiega per raggiungere un'adesione quasi totale.

L’argomento che vogliamo affrontare riguarda l’avvio, che è avvenuto ormai nell’Ospedale di Aosta, della libera professione intramuraria. Credo che sia esperienza di molti di noi quella di vedere, come in questi ultimi mesi, sia possibile, di fronte alla lentezza di alcune prestazioni, ricorrere alle stesse prestazioni però in ambito privatistico all’interno dello stesso Ospedale... Non c’è il numero legale, Presidente. Vuole controllare? Chiedo scusa ma?

Presidente? Abbiamo il numero legale, Consigliera, la ringrazio...

Squarzino (PVA-cU) ? Non ho bisogno della claque io, il problema è istituzionale, non di claque, Signor Assessore.

Dicevo che è stata avviata in molti settori la libera professione intramuraria in Ospedale però, per quanto di mia conoscenza, non c’è finora una procedura chiara, nel senso che i diversi reparti procedono con modalità differenti le une dalle altre.

Eppure c’è una normativa abbastanza precisa che regolamenta questa tipologia di attività, il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 27 marzo 2000, il quale dice che l’attività libero-professionale intramuraria va attuata secondo una serie di parametri, di criteri che l’azienda stessa deve definire nell’atto che l’azienda è chiamata a redigere. Rispetto in particolare al problema della libera professione intramuraria l’atto aziendale va fatto in conformità alle direttive regionali.

Allora sarebbe interessante conoscere se l’Assessore ha dato delle direttive regionali, se di conseguenza è stato già predisposto questo atto aziendale, se esistono dei criteri condivisi, chiari, trasparenti, delle modalità con cui viene regolamentata la libera attività professionale che, ricordo, ha delle conseguenze proprio per quanto riguarda il finanziamento, il riconoscimento monetario di questa attività. Si tratta di un’attività che coinvolge non solo i medici, quindi il personale della dirigenza medica, ma indirettamente anche il personale di comparto che è a supporto della libera professione intramuraria.

Un altro problema che poniamo è capire se l’introduzione della libera professione intramuraria è servita o meno a diminuire le liste di attesa: ricordiamo infatti che la finalità con cui è consentita la libera professione intramuraria è legata alla riduzione dei tempi di attesa, secondo programmi predisposti dall’azienda stessa, sentite le équipe dei servizi interessati.

PresidenteLa parola all’Assessore alla sanità, salute e politiche sociali, Vicquéry.

Vicquéry (UV) Precisato innanzitutto che non è vero che non vi sono direttive regionali, e poi lo dirò, si sottolinea che effettivamente la libera professione intramuraria rientra nelle materie che vanno definite e regolamentate dall’atto aziendale previsto dal DPCM 27 marzo 2000 che ha ripreso dei concetti già in parte regolamentati da alcune regioni, fra le quali la Valle d’Aosta.

Il DPCM è una sorta di testo unico generale che però riprende dei principi già definiti anteriormente. Non risulta pertanto corretto sostenere che in mancanza di questo atto non siano chiari per l’azienda USL i compiti, le prestazioni e le modalità organizzative di tale attività. A partire dal 1996 infatti, a seguito dell’emanazione del decreto legislativo n. 502, la Regione ha approvato con deliberazione n. 3.983 del 13 settembre 1996 la prima direttiva dell’azienda USL per l’esercizio dell’attività libero-professionale intramuraria da parte del personale medico dipendente.

Successivamente, a seguito di ulteriori modifiche riportate in materia contrattuale, la Regione ha approvato con deliberazione n. 3.566 del 12 ottobre 1998 il regolamento aziendale per l’esercizio dell’attività libero-professionale intramuraria della dirigenza e del ruolo sanitario del personale medico. In seguito dal mese di ottobre 1999 è stato costituito un gruppo di lavoro con referenti sia aziendali che regionali con l’obiettivo di redigere un regolamento alla luce delle nuove disposizioni normative previste dal decreto legislativo n. 229/1999 concernente le norme per la razionalizzazione del servizio sanitario nazionale.

Lo stesso, discusso anche con le organizzazioni sindacali della dirigenza medica e veterinaria, è stato approvato con deliberazione n. 522 del 21 febbraio 2000 e definisce tutti gli aspetti tecnici e organizzativi inerenti la materia fra cui:

- l'individuazione delle strutture autorizzate per l’esercizio della libera professione intramuraria,

- modalità di utilizzo delle sale operatorie e di utilizzo di posti letto;

- individuazione e quantificazione del personale di supporto sanitario e amministrativo;

- criteri per la determinazione delle tariffe e modalità per la ripartizione;

- modalità delle prenotazioni per la tenuta delle liste di attesa e per l’eventuale turnazione del personale in libera professione;

- criteri e modalità per assicurare equilibrio fra attività istituzionale e corrispondente attività libero-professionale;

- nomina di un organismo di verifica paritetico tra i dirigenti sanitari delle organizzazioni sindacali e i rappresentanti dell’azienda;

- attività di consulenza, consulti;

- sperimentazione clinica dei farmaci;

- incentivi per il personale di supporto sanitario e amministrativo;

- tempo dedicato all’attività libero-professionale;

- norme di rinvio.

Successivamente è stata apportata una modifica al regolamento di cui sopra con deliberazione del Direttore generale n. 1.721 del 31 luglio 2000 che approfondisce i criteri per la determinazione e ripartizione delle tariffe e le modalità amministrative relative alla sperimentazione clinica dei farmaci. Inoltre con deliberazione della Giunta regionale n. 4.540 del 23 dicembre 2000 è stato approvato il programma da presentare al Ministero della sanità per la realizzazione delle strutture sanitarie per l’attività libero-professionale ai sensi del decreto legislativo n. 254/2000, al suo interno vengono definite e le esigenze dei posti letto per le degenze e le strutture ambulatoriali in regime di libera professione intramuraria.

A sua volta l’USL ha dato una serie di disposizioni e precisamente:

- il regolamento generale per l’attività di supporto alla libera professione, approvato con deliberazione del Direttore generale n. 1.887 del 17 settembre 1998;

- la definizione di modalità amministrative per l’effettuazione della sperimentazione clinica dei farmaci, approvata con deliberazione del Commissario n. 2.029 del 30 agosto 1999;

- il regolamento per l’esercizio dell’attività libero-professionale intramuraria del personale veterinario, approvato con delibera del Commissario n. 2.804 del 16 dicembre 1999;

- il regolamento per l’esercizio dell’attività in libera professione intramuraria, modalità organizzative delle attività libero-professionali del personale medico e delle altre professionalità del ruolo sanitario approvate con delibera del Commissario n. 522 del 21 febbraio 2000;

- modificazioni agli articoli 5 e 11 del regolamento di cui alla delibera n. 522/2000 approvate con deliberazione del Direttore generale n. 1.721 del 21 luglio 2000.

In seguito a questi atti amministrativi sono state emanate ben 12 circolari applicative che non sto a citare per rispetto del Consiglio regionale, direi anche.

Alla luce di quanto sopra esposto si evidenzia quindi che rispetto alla materia non esiste assolutamente nessun vuoto normativo anche se andrà ripreso nell’atto aziendale che è in fase di controllo da parte dell’Assessorato regionale?, infatti l’attuale regolamento in vigore in azienda USL prevede una chiara definizione dei compiti e delle modalità organizzative della libera professione in Valle d’Aosta.

Riguardo al terzo punto dell'interpellanza, l’azienda USL comunica che i dati relativi sull’attività libero-professionale nel 2000 sono comunque tali da comportare un cauto ottimismo sull’evolversi di questa attività, soprattutto se comparati con i periodi precedenti. Ad esempio, per quanto riguarda la libera professione intramuraria ambulatoriale, il confronto complessivo fra i mesi di gennaio e febbraio 2000, cioè prima dell’opzione del rapporto esclusivo, che è intervenuta in data 14 marzo, che rispecchiano l’andamento del fatturato mensile del 1999 che ammonta a circa 50-60 milioni al mese e i successivi mesi del 2000, cioè dopo l’opzione, il cui fatturato e prestazioni mensili sono progressivamente aumentati, dimostrano che, a fronte di un certo aumento degli operatori interessati, è corrisposto un notevole incremento di tale attività in termini sia di prestazioni che di fatturato:

- gennaio 2000: 50 operatori, prestazioni 470, fatturato 49 milioni circa;

- aprile 2000: 67 operatori, prestazioni 1152, 157 milioni di fatturato, il discrimine è al 14 marzo, per intenderci;

- maggio 2000: 79 operatori, prestazioni 1.623, fatturato 247 milioni;

- agosto: operatori 73, fatturato 172 milioni, per arrivare a dicembre 2000 con 182 milioni di fatturato.

Per dare un dato complessivo nel 1999 prestazioni complessive 5.075 per un fatturato complessivo di 608 milioni, nel 2000 prestazioni ben 13.861, triplicate, per un fatturato complessivo di ben 1.885 milioni che, come sapete, viene ripartito in parte all’azienda e in parte agli operatori.

Per quanto concerne la libera professione di attività di ricovero, correlata all’esecuzione di un intervento chirurgico, non è possibile ancora effettuare una comparazione essendo un’attività avviata solo nel novembre 1999, ma i seguenti dati si possono considerare soddisfacenti:

- la Chirurgia generale, così come l’Oculistica, ha dal novembre 1999 al novembre 2000 effettuato 33 interventi per un importo in Chirurgia generale di 255 milioni e in Oculistica di 102 milioni;

- la Traumatologia 3;

- l’Ostetricia 2;

- l’Urologia 1;

- l’Otorino 1

per un totale di 73 interventi, la parte del leone la fanno queste due unità budgetarie: Chirurgia generale e Oculistica.

Ciò premesso, in relazione alla riduzione delle liste di attesa, su cui non vorrei che si facesse confusione perché la libera professione intramuraria è nata non solo con l’obiettivo specifico di ridurre le liste di attesa, ma è nata nell’ambito di una contrattazione generale che ha riguardato l’obbligatorietà del rapporto esclusivo per i medici ospedalieri ai quali è stata data giustamente la possibilità, essendogli stato negato di fare attività libero-professionale nelle cliniche private, di farla in ambito intramurario per cui non c’è un nesso sinallagmatico fra aumento dell’attività libero-professionale e riduzione delle liste di attesa perché il target è molte volte diverso, uso un termine, "target", che non mi piace, ma per essere chiaro.

Comunque, ciò premesso, in relazione alla riduzione delle liste di attesa presso l’azienda USL, gli interventi chirurgici in libera professione sono programmati oltre alle normali sedute operatorie previste per l’attività istituzionale. Questo significa ad esempio che se i sopraccitati 33 interventi dell’Oculistica, eseguiti circa in un anno, tutti per cataratta, non fossero stati effettuati in regime di libera professione, essi avrebbero certamente gravato sull’attività istituzionale dell’azienda USL provocando così un aumento dei tempi di attesa per l’erogazione dell’intervento di cataratta. A titolo esemplificativo, considerando una programmazione di dieci interventi settimanali di oculistica, l’attesa è stata ridotta di circa 3-4 settimane. Analogo discorso è trasportabile per la Chirurgia generale per la quale si può stimare una riduzione complessiva delle liste di attesa della libera professione pari a circa 2 settimane.

In relazione all'utilizzazione delle strutture, di cui si chiede nell'interpellanza, si ribadisce che, essendo l’attività libero-professionale eseguita fuori orario di servizio, le strutture sono state utilizzate per un tempo maggiore, ad esempio le sale operatorie di oculistica sono state utilizzate per un equivalente di sette sedute aggiuntive alle istituzionali così pure si può stimare un equivalente di circa 11 sedute operatorie aggiuntive per la chirurgia generale.

In relazione - e termino - all'utilizzazione delle risorse umane, l’attività libero-professionale e quella di supporto alla stessa viene eseguita con orario aggiuntivo rispetto a quella istituzionale e talora, limitatamente all’attività di supporto, viene eseguita all’interno del normale orario di lavoro con incremento dell'efficienza lavorativa.

Questi sono i dati che abbiamo a tutt’oggi. Prevediamo comunque un incremento dell’attività libero-professionale a seguito degli interventi che saranno fatti fra un anno o un anno e mezzo relativi alla disponibilità dei posti letto a pagamento nella struttura ospedaliera e alla disponibilità degli ambulatori che verranno realizzati in via Guido Rey. Questo in applicazione, ripeto, del DPCM che finanzia l’istituzione dell’attività libero-professionale.

Presidente La parola alla Consigliera Squarzino Secondina.

Squarzino (PVA-cU) Ringrazio l’Assessore per tutti i dati che ha fornito.

È vero che qui c’è stata una serie di interventi puntuali in questi anni, interventi puntuali che, da quanto si evince dalla sua esposizione, riguardano tutti aspetti settoriali. Non è indifferente che questi regolamenti applicativi nel tempo, nel 1996, nel 1998, nel 1999, nel 2000, prima a febbraio poi a luglio, poi a dicembre, poi ancora oltre, poi i regolamenti, poi ancora le circolari applicative, credo che questa produzione non dico eccessiva, ma ricorrente di circolari, di norme, di regolamenti stiano a dimostrare come questa materia abbia bisogno di una regolamentazione molto chiara, regolamentazione chiara che, come l’Assessore ammetteva, è legata alla predisposizione di questo atto aziendale.

Perché è importante l’atto aziendale? Perché finalmente ci sarebbe un documento chiaro, preciso, pubblico, approvato dalla Giunta e che diventa poi oggetto di contrattazione, in cui sono definite modalità, tempi, anche pagamenti, orari e via dicendo, altrimenti si rischia che vengono utilizzate modalità diverse a seconda del reparto che viene preso in considerazione o a seconda delle preferenze di un'équipe piuttosto che dell’altra.

C’è poi un elemento che nell’interpellanza era stato indicato con chiarezza. È vero, non lo avevo ripreso nella mia illustrazione però nel testo era molto chiaro e cioè il fatto che è necessario verificare e regolamentare le modalità della presenza e del supporto del personale tecnico e infermieristico.

L’Assessore, en passant, proprio nell’ultimo mezzo minuto del suo lungo intervento di venti minuti, ha detto che è indicato nell’ultimo regolamento l’orario aggiuntivo per il personale medico e all’interno della normale attività per l’altro personale, però è stato detto, ripeto, en passant, senza che su questo punto particolare l’Assessore si sia soffermato con informazioni precise.

Tra l’altro, questo è un punto su cui non c’è chiarezza; lei sa benissimo, Assessore, che il personale di comparto, il personale che è a supporto della libera professione intramuraria non sa bene come comportarsi: non c’è chiarezza rispetto a questo punto e le stesse indicazioni che vengono date o dalla direzione o dai comparti sono totalmente diverse e fra di loro confliggenti.

Per questo chiediamo che venga in tempi brevi predisposto questo atto aziendale. So che recentemente è stato approvato un atto aziendale, che riguarda la struttura complessiva dell’azienda, che è una cosa diversa. Questo particolare aspetto non viene regolamentato e in assenza di regolamentazione chiara, ripeto, c’è la discrezionalità più selvaggia che prende piede.

È vero che lei, Assessore, sta poco alla volta convertendosi a quella che è la sanità privata, alla libera competizione tra pubblico e privato, però anche la libera competizione fra pubblico e privato va sottoposta a regole ben precise, altrimenti il pubblico non viene ad essere favorito. Sarebbe interessante capire, ma anche qui io non l’ho esplicitato nella mia interrogazione, tutte queste entrate che vengono garantite dalla libera attività intramuraria in quale rapporto stanno con il budget complessivo, che tipo di risposta danno, qual è il target a cui danno una risposta e se effettivamente queste hanno comunque una ricaduta sulla funzione principale della sanità che è quella di garantire i livelli minimi di assistenza.