Oggetto del Consiglio n. 504 del 24 marzo 1999 - Resoconto

SÉANCE DU 24 MARS 1999 (APRÈS-MIDI)

OGGETTO N. 504/XI Variazioni di posti letto, nell'Ospedale regionale, determinate dalle ristrutturazioni. (Interpellanza)

Interpellanza Presa conoscenza della lettera aperta sottoscritta da oltre 50 medici ospedalieri, i quali esprimono allarme per l'insufficienza di posti letto nell'Ospedale regionale e preoccupazione per la diminuzione degli stessi a seguito di ogni ristrutturazione;

i sottoscritti Consiglieri regionali

Interpellano

l'Assessore alla Sanità per sapere:

1) quali variazioni di posti letto, nei singoli reparti e complessivamente, determinano le ristrutturazioni in corso e quelle in previsione;

2) quali rimedi l'A.S.L. intende adottare per superare tale carenza;

3) quale giudizio esprime relativamente alla situazione.

F.to: Frassy - Tibaldi

Président La parole au Conseiller Frassy.

Frassy (FI) Nell'illustrare quest'interpellanza sicuramente ho qualche difficoltà in quanto illustro una serie di domande sulle quali l'Assessore in parte ha già dato delle risposte, nel senso che ha dato delle risposte questa mattina in riferimento al punto 16 dove, parlando di edilizia sanitaria, si è riusciti anche ad entrare nel merito dell'interpellanza che dovrei testé illustrare perciò mi limiterò a fare innanzitutto delle considerazioni su quanto è stato detto questa mattina dall'Assessore e soprattutto ad esprimere anche delle perplessità sulle valutazioni fatte questa mattina e, direi di più, delle preoccupazioni.

Il problema della carenza presunta di posti letto non è tanto una preoccupazione del Consigliere di opposizione Frassy o di altri consiglieri di opposizione come può essere accaduto questa mattina, ma ritengo che sia una situazione che viene denunciata da chi opera all'interno della sanità tant'è che nelle premesse di quest'interpellanza si fa riferimento ad una petizione, ad una lettera aperta sottoscritta da oltre 50 medici ospedalieri, i quali hanno informato l'opinione pubblica di tutta una serie di situazioni di disagio nelle quali vengono a trovarsi nell'affrontare quotidianamente quella che è la loro attività medica.

Detto questo, vorrei brevemente richiamare un altro dato tratto da una norma di legge: quello del 5,5 per mille di posti letto; in base a questa prima considerazione di tipo numerico-matematico, mi sembra difficile sostenere che i presidi ospedalieri di questa Regione abbiano la capienza necessaria prevista dalle vigenti norme.

Facendo questa premessa, devo dire che sono perplesso dalle considerazioni che l'Assessore questa mattina ha fatto, perché? Perché se è vero che ci sono dei precetti normativi che impongono dei parametri, se è vero che ci sono delle preoccupazioni a livello tecnico, quelle degli operatori della sanità, diventa difficile capire quali valutazioni possano suggerire all'Assessore di disconoscere in aula questa mattina e immagino anche questo pomeriggio, la carenza di posti letto all'Ospedale regionale. Anche perché, attenzione, i 50 medici non sono i 50 discoli che hanno deciso di gettare lo scompiglio all'interno dell'ospedale, ma nella premessa alla loro lettera aperta fanno riferimento agli inviti che puntualmente e sistematicamente la Direzione sanitaria dell'ospedale rivolge ai diversi primari, invitandoli ad attuare tutta una procedura di dismissioni anticipate e di ricoveri ritardati che influisce poi sulla funzionalità e sulle aspettative dei cittadini che necessitano di interventi programmati.

Se è vero che ci sono tutte queste situazioni a monte, ci piacerebbe capire, e difatti questo è il punto 3 che noi evidenziamo nell'interpellanza, su cosa venga fondato il giudizio o meglio la convinzione dell'Assessore che queste carenze non ci siano.

E vorrei anche sapere se l'Assessore smentisce o ritiene comunque insignificante il dato che è stato diffuso dai settimanali di questi giorni: Ortopedia e Traumatologia, a seguito di quella che è la ristrutturazione in corso, da 44 posti letto scende a 32. Non mi sembra che siano dati sui quali si possa dire, come stamani è stato detto, che non c'è carenza da un punto di vista globale. Ammesso che ciò sia vero, è altrettanto vero che i reparti o hanno una sinergia particolare o altrimenti non possono comunque lavorare su quella che è la soglia del tutto esaurito tipo Grand Hôtel. La struttura ospedaliera deve sicuramente avere una sua elasticità, che gli consenta anche di affrontare le emergenze che si possono verificare.

Ritengo di non dover aggiungere molto altro, vorrei però capire effettivamente che tipo di valutazione sta alla base delle considerazioni che l'Assessore in maniera ostinata continua a fare ad alta voce sostenendo che va tutto bene.

Président La parole à l'Assesseur à la santé, au bien-être et aux politiques sociales, Vicquéry.

Vicquéry (UV) A volte do per scontato purtroppo che alcuni concetti che vengono ribaditi spesso in quest'aula e fuori siano chiari, ma me ne scuso, non è così. Non do per scontato che tutto va bene, "Madama la Marchesa". Ho dato per scontato che, limitatamente ai posti letto per acuti, il numero dei posti letto presso i presidi ospedalieri di Aosta è sufficiente dicendo contestualmente che bisogna trovare una soluzione per i post-acuti ed è un impegno che mi sono preso ultimamente per avanzare delle proposte in questo senso. Il 5,5 per mille è distinto nel 4,5 per acuti e nello 0,5 per riabilitazione e lo 0,5 per lungodegenza.

Dobbiamo lavorare in quell'ambito dell'1 per mille precisando però che questo 5,5 per mille (di cui l'1 per mille) non è più un parametro standard definito dalla legge dello Stato perché l'ultima legge finanziaria e il piano sanitario nazionale non contemplano più questi parametri di calcolo perché vanno a ridiscutere nella loro globalità la necessità di posti letto secondo la logica che citavo questa mattina.

Vorrei darvi lettura brevemente di un commento ad un articolo pubblicato ultimamente su un quotidiano che spiega molto bene il cambiamento di filosofia perché è opportuno anche parlare di queste cose.

La risposta che do adesso serve anche in parte per il punto 21 all'ordine del giorno. "Nel caso del finanziamento mutualistico…" - dice il Dott. Piero Micossi che è uno specialista del settore - "… gli ospedali tendevano a raggiungere la massima occupazione possibile dei letti di degenza e a mantenerli occupati il più a lungo possibile. Questo incontrava il consenso dei professionisti medici e degli infermieri perché comportava una minore quantità di impegno professionale giornaliero, un minor numero di cartelle da compilare, di letti da fare e da disfare, di esami clinici da eseguire, eccetera. Inoltre aveva il vantaggio di generare lunghe liste di attesa che andavano ad alimentare la professione medica privata. Le mutue reagivano a questo comportamento con visite periodiche negli ospedali, revisioni delle cartelle cliniche, declassamento o riduzione del numero di giornate di degenza riconosciute o addirittura la dimissione immediata degli ammalati.

Con il passaggio al Servizio sanitario nazionale e al finanziamento a bilancio, dopo il 1978, paradossalmente la situazione è peggiorata perché questi comportamenti si sono aggravati dato che le amministrazioni pubbliche non hanno saputo attivare un sistema di governo capace di scoraggiarli. L'interesse politico in quegli anni era di aumentare il più possibile il numero di nuovi ospedali e il numero di dipendenti per cui l'esistenza di ospedali inefficienti e completamente saturi ha fornito un buon alibi per l'espansione della rete ospedaliera. Il sistema di finanziamento basato sulla retta di degenza, sul pagamento a bilancio rispettivamente per il circuito privato e il circuito pubblico hanno fatto sì che i letti disponibili per le liste di attesa fossero ancora meno di prima e che il sistema crescesse enormemente in spese e impiego di risorse umane e tecnologiche senza che fosse possibile misurare la quantità e il numero delle prestazioni erogate.

Questo ha portato un incremento annuale medio della spesa sanitaria di circa il 10 percento, largamente eccedente il PIL, fino alla crisi finanziaria dello Stato italiano del settembre 1992 quando il Governo Amato decise di abbandonare quel sistema di finanziamento per introdurne uno di più provata efficienza.

La scelta del pagamento di ricoveri ospedalieri basata sui DRG…" di cui ho parlato stamattina "… è stata fatta in analogia a quanto accaduto in tutti i Paesi industrializzati pur essendo noto che anche questo sistema non è perfetto.

Il sistema di finanziamento di DRG…" DRG significa raggruppamento omogeneo di diagnosi "… si basa su una classificazione ottenuta statisticamente delle risorse umane, strutturali e tecnologiche necessarie ad erogare una prestazione clinica. Esso non riconosce le singole diagnosi cliniche, ma raggruppamenti DS che hanno o dovrebbero avere in comune l'uguale intensità di assorbimento di risorse.

L'effetto atteso dell'introduzione di questo sistema di finanziamento è quello di incoraggiare gli operatori ad effettuare un maggior numero di prestazioni senza aumentarne contemporaneamente i costi generando dunque efficienza, ma non essendo in grado di per sé di garantire il risultato delle prestazioni stesse cioè l'efficacia clinica dei trattamenti.

L'introduzione della remunerazione basata sui DRG ha prodotto un primo e immediato risultato cioè di fotografare e classificare il numero di prestazioni erogate da tutti gli ospedali pubblici e privati. Tutti gli ospedali che ricevevano in precedenza rette di degenza, finanziamenti a bilancio elevati e trattavano casistiche cliniche di bassa complessità oppure operavano a basso livello di efficienza, si sono improvvisamente trovati in deficit di bilancio…" Tralascio altre parti. "… In Italia l'introduzione del finanziamento DRG ha prodotto gli effetti desiderati riducendo le liste di attesa, aumentando l'efficienza operativa degli ospedali pubblici e privati, aumentando globalmente il numero di prestazioni erogate, riducendo la durata media dei ricoveri, ma non ha potuto dispiegare completamente i suoi effetti perché non è stato politicamente perseguibile il ridimensionamento della rete degli ospedali per mille motivi: contestazioni da parte delle amministrazioni locali e quant'altro.

Questo significa che abbiamo oggi molti ospedali dissestati dal punto di vista dei bilanci e che molti di essi, pubblici e privati, hanno cercato di porre riparo a ciò mediante un aumento molto marcato della quantità di prestazioni erogate. In qualche caso questo può avere generato dei comportamenti dolosi, eccetera, costituiti sostanzialmente da prestazioni non eseguite…" e qui fa riferimento a tutto il settore privato.

È invece materia contrattuale di contenzioso amministrativo tutto ciò che attiene le modalità di erogazione delle prestazioni. Il nuovo sistema di finanziamento richiede cioè che l'Amministrazione pubblica ne definisca i contorni e le regole, cosa che ha potuto fare per ora in modo ancora incompleto trattandosi di un meccanismo molto complesso. Sarebbe erroneo a questo proposito cercare scorciatoie, cioè immaginare che esistono già nuove regole professionali ed etiche e che tutti gli operatori dovrebbero già essersi adeguati ad esse.

Non è così, anche perché i cittadini hanno abitudini cui non sono disposti a rinunciare e rispetto alle quali anche i medici di base, di fronte a richieste di eliminare certe categorie di ricovero o di non consentire più l'accesso a certe prestazioni ospedaliere, sono in grande difficoltà nel rapporto di fiducia con il proprio paziente…" Aumentano le disdette da parte dei cittadini nei confronti dei medici di Medicina generale anche per questi motivi e paradossalmente aumentano nei confronti di medici più seri, più ortodossi, quelli che ritengono di svolgere a casa loro, a domicilio, in ambulatorio, prestazioni che altri invece delegano all'ospedale.

Conclude l'articolista dicendo che: "… È dunque necessario non solo distinguere con chiarezza ciò che è materia di contenzioso e di governo dell'Amministrazione pubblica da ciò che invece va affidato alla Magistratura penale, ma anche essere consapevole che l'introduzione di processi di razionamento dei servizi produce effetti sociali che vanno compresi e guidati ad evitare di produrre insieme al razionamento un aumento della tensione sociale."

Questa è una piccola cronistoria di ciò che è successo dall'epoca delle mutue dove le mutue acquistavano dei servizi dagli ospedali e, nel momento in cui il sistema sfaldava, controllavano e riducevano l'erogazione dei servizi che è il sistema ancora attuato in Francia per intenderci, al sistema della riforma sanitaria del 1978 e al sistema dei DRG; tre fasi che, soprattutto le ultime due, il sistema pubblico non è ancora riuscito a governare.

È per questo motivo che non solo l'Assessore Vicquéry, ma tutti gli Assessori alla sanità - se vedete ultimamente le discussioni e le polemiche che si sono scatenate nel Consiglio regionale del Piemonte su una proposta dell'Assessore D'Ambrosio di chiudere alcuni servizi ospedalieri - tutti gli Assessori sostengono la tesi che bisogna ragionare in quei termini, nei termini non solo di efficienza, cioè il numero delle prestazioni, ma in termini di efficacia e non solo, ma anche e soprattutto in termini di gestione dei posti letto.

Il discorso è complesso per questo riconfermo quanto ho detto stamani, cioè che le argomentazioni poste dai firmatari di quel documento sono argomentazioni valide che vanno discusse assieme perché assieme si può uscire da quest'impasse di ricoveri impropri, impasse di ricoveri impropri che spesso non è responsabilità dei medici ospedalieri che sono destinatari di questi ricoveri impropri così come spesso non è di responsabilità dei medici di Medicina generale che hanno dei grossi problemi a far capire al loro paziente che possono essere curati a domicilio piuttosto che essere ricoverati. È responsabilità del sistema nuovo perché il metodo dei DRG, il metodo del calcolo del pagamento prestazioni e di conseguenza della determinazione dei budget a livello di ogni singola unità operativa genera questo sistema che in questa fase è ancora un sistema parossistico perché tutti i medici tendono ad aumentare le prestazioni per aumentare il loro budget e per avere una ripartizione interna maggiore.

Queste in estrema sintesi le problematiche che stiamo affrontando e che sono uno dei temi più caldi e delicati in questo periodo. Per quanto riguarda poi nello specifico le domande che sono state poste dal Consigliere Frassy, posso riconfermare che non è il numero dei posti letto ridotti che crea questo sconquasso, è il sistema di cui parlavo prima perché il numero dei letti ridotti è di 8 in malattie infettive e 3 stanze nel reparto di Traumatologia che verranno riaperte fra pochissimo per cui non si può addebitare a questi 10-12 letti una problematica così complessa.

Piuttosto rispetto ai rimedi che l'USL vuole adottare, l'USL sta programmando di spostare la Gastroenterologia nel locale del Beauregard per dare la possibilità di lavorare su tutta l'area nord-est e ovviamente la Direzione dei lavori di volta in volta vedrà quali tipi di interventi fare come è stato fatto nel primo lotto di interventi.

Sul giudizio che posso esprimere sulla situazione, ripeto, è un giudizio di attenzione, è un giudizio di condivisione delle scelte perché scelte di questo tipo sull'aspetto programmatorio e gestionale della struttura ospedaliera, che va ben al di là del problema del numero dei posti letto, sono scelte complesse che vanno condivise con tutte le parti sociali.

Président La parole au Conseiller Frassy.

Frassy (FI) Replicando con una battuta si potrebbe dire che la risposta dell'Assessore è sicuramente innovativa, quanto meno nella forma, perché stamattina si parlava di quello che era il peso dell'informazione e la risposta dell'Assessore si è incentrata sulla lettura di un giornale.

Io potrei prendere un altro giornale e leggere quanto un Primario dell'Ospedale di Aosta afferma e non un teorico che sarà sicuramente illustre, ma che teorizzava sui massimi sistemi. "La carenza di posti letto…" afferma il Dott. Teresio Enria, Primario dell'unità operativa di Urologia "… non è una novità, ma lo stato di cose è via via peggiorato e la realtà è sotto gli occhi di tutti. È indispensabile perciò ingegnarsi alla ricerca di una soluzione…", e via proseguendo.

Non voglio incentrare la replica sulle dichiarazioni rilasciate al settimanale "Il Corsivo" da un Primario dell'Ospedale regionale perciò, uscendo per un attimo da quella che è stata la battuta iniziale di questa replica, io penso che comunque un dato importante sia emerso dalla replica dell'Assessore; lui stesso ha riconosciuto un certo sconquasso perché questo è il termine che mi sembra di aver percepito nella sua replica in riferimento alle problematiche da lui definite complesse. Ciò però, se per certi versi porta alla conclusione che comunque il problema nell'Ospedale regionale di Aosta esiste, non può ritenersi completamente soddisfacente.

La riflessione che l'Assessore svolge esaspera il concetto che molte volte i ricoveri sono inutili e che di conseguenza i medici di famiglia farebbero meglio ad andare a visitare i propri assistiti a domicilio anziché scaricarli sulla struttura pubblica.

Potrà anche accadere che ci sia questa disfunzione, che peraltro sarà una disfunzione, Assessore, penso fisiologica, non penso che sia una situazione particolare della Valle d'Aosta perciò questo dato che lei cita sarà un dato, ma che è un dato comune ad altre realtà.

La cosa però che non si riesce a capire è che nella lettera si parla del limite di queste dismissioni accelerate - forse dismissioni è un brutto termine - e si parla anche delle difficoltà e dei disagi che si stanno creando a quei pazienti che hanno prenotato da tempo e da tempo sono in attesa di intervento perché fra il problema carenze di organico, sale operatorie, operative in una misura che fino a qualche settimana fa era al 50 percento, carenze di posti letto, si sta creando a livello regionale una situazione non più di servizio, ma di disservizio perlomeno sulla programmazione degli interventi. Otto interventi per fortuna sono programmabili e non sono dettati da quelle urgenze non previste e non prevedibili.

Allora l'Assessore dice: "La problematica è complessa", finalmente si può parlare di problematica complessa. Noi auspichiamo che però si trovi la soluzione alla problematica complessa, perché se è vero che si è scelta la soluzione - da noi non condivisa - tampone di andare ad appoggiare su équipes itineranti le carenze di organico a livello ospedaliero con le convenzioni di cui abbiamo parlato nelle settimane scorse, non so se ci possa essere una situazione tampone anche per la gestione dei posti letto. Però sicuramente per il problema della carenza dei posti letto, dice l'Assessore, sul 4,5 per mille perché l'1 per mille potrebbe essere gestito in maniera diversa, sta di fatto che al momento attuale questa maniera diversa non ha trovato concretizzazione.

Allora noi seguiremo l'evolversi di questa problematica complessa, così come l'ha definita l'Assessore, per capire che tipo di soluzioni nel medio-breve l'assessorato di intesa con l'Azienda sanitaria intenderà adottare.

Solo una preoccupazione, Assessore; ho sentito parlare qui di Direzione lavori, non vorrei che la Valle d'Aosta vivesse un caso paradossale per cui la Direzione sanitaria è condivisa con le problematiche della Direzione lavori, nel senso che l'Ospedale regionale ormai è un cantiere edile a cielo aperto da più lustri e mi sembra di capire che gran parte dei problemi della salute dei nostri concittadini debba passare attraverso l'intermediazione di quelle che sono le esigenze della Direzione lavori.

Mi auguro che la Direzione sanitaria riprenda in mano la gestione dell'aspetto salute e che quanto prima l'Assessore ci possa dare delle notizie concrete su quello che ha fatto e su quello che pensa di fare.