Legge regionale 23 marzo 1981, n. 18 - Testo storico
Legge regionale n. 18 del 23 03 1981
Bollettino ufficiale 18 5 1981 n. 6
Norme per l'esercizio delle funzioni e delle attività preventive, curative e riabilitative relative alla salute mentale.
Ai sensi e per i fini di cui agli artt. 34 e 64 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, nell'ambito della unità sanitaria locale istituita con legge regionale 22 gennaio 1980, n. 2 e del complesso dei servizi generali per la tutela della salute, le funzioni e le attività di prevenzione, cura e riabilitazione relative alla salute mentale, sono esercitate in forma dipartimentale, attraverso il dipartimento per la salute mentale.
Il dipartimento per la salute mentale è la struttura organizzativa che, nel quadro delle finalità e degli obiettivi della programmazione socio-sanitaria regionale e secondo l'articolazione organizzativa dell'unità sanitaria locale, viene costituita per l'esercizio coordinato delle attività per la prevenzione, la cura e la riabilitazione delle malattie mentali e del disturbo psichico in genere.
Fanno parte del dipartimento per la salute mentale:
- le unità operative del servizio di assistenza sanitaria di base;
- le unità operative integrative dei servizi di base di:
- assistenza psichiatrica e tutela della salute mentale;
- medicina;
- malattie infettive;
- geriatria;
- neuropsichiatria infantile;
- psicologia;
- le unità operative competenti per la tutela della salute negli ambienti e luoghi di lavoro;
- il servizio socio-assistenziale.
Il dipartimento per la salute mentale opera secondo schemi di lavoro che assicurino la globalità dell'intervento, l'interdisciplinarietà del lavoro, la continuità terapeutica, il coordinamento fra i servizi e presidi che fanno parte del dipartimento medesimo, la partecipazione del personale interessato, lo sviluppo dell'attività di aggiornamento professionale e di ricerca, l'economicità della gestione.
Il dipartimento, nell'ambito delle finalità e degli obiettivi del piano sanitario regionale e dell'articolazione organizzativa dell'unità sanitaria locale, provvede in particolare:
- alla promozione e tutela della salute mentale;
- alla diagnosi, cura ed urgenza psichiatrica;
- alla consulenza psichiatrica;
- alla riabilitazione e reinserimento sociale;
- alla rilevazione dei dati statistici ed epidemiologici della salute mentale;
- alla formazione di una coscienza sanitaria e sociale per la tutela della salute mentale nell'ambito della scuola, della famiglia, nei luoghi di lavoro e, in genere, nelle collettività.
Le funzioni e le attività del dipartimento per la salute mentale sono esercitate attraverso i servizi, i presidi e le strutture integrative dei distretti sanitari di base o secondo ambiti di lavoro multidistrettuali, nonché mediante la struttura ospedaliera dell'unità sanitaria locale nei casi di cui all'articolo 34, 4° comma, della legge 23 dicembre 1978, numero 833 e di ricovero volontario.
Nella prospettiva e fino all'adozione del piano sanitario regionale, il dipartimento per la salute mentale esercita le funzioni e le attività di cui alla presente legge, secondo gli indirizzi programmatici ed i criteri organizzativi di cui nell'allegato alla presente legge.
Il servizio di assistenza psichiatrica e tutela della salute mentale è l'unità operativa del dipartimento previsto dalla presente legge, che mediante il complesso dei servizi e dei presidi del dipartimento medesimo, provvede in particolare alle attività di diagnosi, cura, riabilitazione e consulenza psichiatrica nonché al trattamento di cui all'articolo 34, 4° comma, della legge 23 dicembre 1978, n. 833.
Il servizio espleta la propria attività, di norma, nell'ambito dei servizi e dei presidi dei distretti sanitari di base o nelle strutture integrative di questi, integrandosi con i servizi che operano nei singoli distretti.
Per i casi di ricovero volontario ed i trattamenti che non possono essere espletati nei servizi o presidi territoriali, il servizio può avere una disponibilità massima di quindici posti letto, ivi compresi i posti letto per i trattamenti obbligatori.
Gli interventi terapeutici urgenti per alterazioni psichiche determinatesi in condizioni e circostanze che non consentono di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra-ospedaliere, sono assicurati attraverso la disponibilità di medici del servizio di assistenza psichiatrica e tutela della salute mentale, mediante l'organizzazione e nelle strutture del dipartimento di emergenza ospedaliera.
A tal fine il dipartimento di emergenza dispone di idonei locali e stabilisce le necessarie intese operative, organizzative e professionali con i medici del servizio.
Nell'attesa dell'approvazione della pianta organica da parte dell'unità sanitaria locale e dell'inquadramento nel ruolo nominativo regionale ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761, il servizio di cui al precedente articolo è dotato del seguente organico:
- un posto di primario
- due posti di aiuto
- sei posti di assistente
- un posto di capo sala
- ventun posti di personale sanitario ausiliario
- cinque posti di personale esecutivo
- uno psicologo
- un assistente sociale.
I posti di personale sanitario ausiliario, entro cinque anni dall'entrata in vigore della presente legge, devono essere ricoperti con personale avente la qualifica di infermiere professionale.
A tal fine, la Regione, ai sensi della legge 3 giugno 1980, n. 243 e per i fini di cui all'articolo 64, penultimo comma, della legge 23 dicembre 1978, n. 833, provvede all'aggiornamento ed alla riqualificazione del personale infermieristico che opera nel servizio.
Il personale medico, di assistenza infermieristica, psicologo e di assistenza sociale opera in collaborazione con i servizi e presidi del dipartimento cui il servizio appartiene, secondo modalità dirette ad assicurare la corretta ed armonica integrazione delle diverse professionalità ed a realizzare il lavoro di gruppo. Il personale medico e psicologo opera a livello ospedaliero ed extraospedaliero. Il personale di assistenza infermieristica e di assistenza sociale opera oltre che a livello ospedaliero, nell'ambito dei servizi del dipartimento che fanno capo al distretto in cui è ubicata la struttura del servizio.
I presidi ed i servizi per la riabilitazione ed il reinserimento sociale di cui al precedente articolo 2 sono istituiti dall'unità sanitaria locale, nel quadro degli interventi promossi dalla programmazione socio-sanitaria regionale per l'attuazione della legge regionale 20 giugno 1978, n. 47, secondo criteri che assicurino sul piano strutturale ed organizzativo la polivalenza delle strutture ed il costante adeguamento al mutare delle esigenze terapeutiche ed assistenziali da soddisfare in rapporto alla evoluzione tecnico-politica del sistema assistenziale socio-sanitario definito dalla Regione.
Tali presidi e servizi devono essere razionalmente distribuiti nell'ambito dell'unità sanitaria locale, tenuto conto delle situazioni clinico - sociali rilevate, dell'età e delle necessità di mantenere e reinserire, per quanto possibile, le persone interessate nel proprio nucleo familiare, ovvero di inserirle in altro nucleo idoneo e comunque, nel proprio normale ambiente di vita.
La costituzione dei presidi e dei servizi di cui al presente articolo e le modalità di esercizio delle relative attività di riabilitazione e reinserimento sociale, sono stabilite in collaborazione con i comitati di zona interessati di cui all'articolo 10 della legge regionale 22 gennaio 1980, n. 2.
La localizzazione e le caratteristiche architettoniche di ogni presidio devono assicurare l'osservanza delle norme di cui al decreto del Presidente della Repubblica 27 aprile 1978, n. 384.
I presidi devono essere organizzati in forma residenziale o semiresidenziale, per esigenze assistenziali a carattere residenziale permanente e per interventi educativo-assistenziali.
Le prestazioni assistenziali, medico-generiche e specialistiche per i soggetti ospitati nei presidi, devono essere assicurate nell'ambito della organizzazione dei servizi del distretto in cui la struttura è ubicata.
Fra i presidi di cui al presente articolo è compresa, secondo l'indicazione della programmazione socio-sanitaria regionale, la struttura del servizio di assistenza psichiatrica e tutela della salute mentale di cui al precedente articolo 5.
L'unità sanitaria locale, nell'ambito delle attività di riabilitazione e reinserimento sociale, di intesa con i comitati di zona interessati di cui all'articolo 10 della legge regionale 22 gennaio 1980, n. 2, promuove, secondo le indicazioni della programmazione socio-sanitaria regionale, interventi per l'inserimento nelle attività di formazione professionale, la formazione professionale, la riabilitazione lavorativa e l'occupazione dipendente o autonoma dei soggetti assistiti ai sensi della presente legge.
Tali interventi, attuati attraverso l'organizzazione dei distretti sanitari di base, sono predisposti in collaborazione con le imprese e cooperative che operano nei vari settori della produzione e della prestazione di servizi e con il servizio competente per la tutela della salute negli ambienti e luoghi di lavoro, evitando, di norma, forme occupazionali di tipo specifico o protetto.
In conformità ai principi di cui al presente articolo, nell'ambito del piano sanitario regionale, dovranno altresì essere riordinati i centri ed i corsi di cui alla legge regionale 3 gennaio 1977, n. 2.
L'unità sanitaria locale, nel quadro dell'attuazione dei programmi di tutela della salute della maternità, infanzia ed età evolutiva, assicura, mediante l'unità operativa di neuropsichiatria infantile, le attività di prevenzione e diagnosi precoce, di cura e riabilitazione nei casi di minorazioni neuromotorie, sensoriali e psichiche.
Tali attività sono espletate nei servizi e presidi dei distretti sanitari di base, secondo ambiti di lavoro multidistrettuali, ed a livello ospedaliero, nel reparto di pediatria, in collaborazione con il complesso dei servizi per l'assistenza materno-infantile, nel quadro organizzativo del dipartimento per la salute mentale. Nell'ambito di tale attività sono altresì espletate le funzioni sanitarie ed assistenziali relative ai minori affetti da disturbi dell'intelligenza e del comportamento o da menomazioni fisiche e sensoriali, attualmente esercitate presso il centro regionale medico-psico-pedagogico e nell'ambito scolastico, adottando a tal fine, per quanto di competenza degli organi della scuola, le necessarie intese.
L'unità operativa di neuropsichiatria infantile, nell'esercizio delle attività di cui al presente articolo, espleta, in particolare, funzioni:
- di impostazione e verifica periodica dei programmi di controllo sullo sviluppo neuromotorio, sensoriale e psichico effettuati routinariamente o periodicamente nei servizi dei distretti sanitari di base;
- di inquadramento diagnostico, impostazione del trattamento e sua verifica nei casi individuati di danno neuromotorio, sensoriale e psichico;
- di diagnosi e terapia mediante l'integrazione con il reparto di pediatria, nei casi che necessitano di cure ospedaliere;
- di formazione professionale permanente del personale con il quale l'unità operativa di neuropsichiatria infantile collabora nell'ambito dell'organizzazione interdisciplinare dell'attività espletata e del dipartimento cui appartiene.
Per l'esercizio delle attività di riabilitazione e di reinserimento sociale previste dalla presente legge, il dipartimento per la salute mentale si avvale di personale medico e non medico con funzioni di riabilitazione che opera nell'organizzazione dei servizi e presidi dei distretti sanitari di base e nella struttura ospedaliera, nel rispetto delle attribuzioni e delle qualifiche funzionali indicate nella pianta organica del personale dell'unità sanitaria locale.
Nell'attesa del piano sanitario regionale e della determinazione della pianta organica del personale dell'unità sanitaria locale, all'esercizio delle attività di cui al primo comma si provvede mediante l'inserimento di tecnici della riabilitazione (fisiokinesiterapisti, logopedisti, ecc.), in rapporto alle necessità rilevate, nell'ambito degli organismi operativi di cui all'articolo 10 della legge regionale 11 novembre 1977, n. 65. In via prioritaria, a tale scopo, deve essere utilizzato il personale medico e non medico con funzioni di riabilitazione utilizzato presso il centro regionale di medicina preventiva.
Nell'esercizio delle attività e funzioni di cui alla presente legge, nonché ai fini informativi e di rilevazione statistica ed epidemiologica, per ogni soggetto assistito nell'ambito della struttura organizzativa del dipartimento per la salute mentale viene istituita una apposita cartella personale contenente dati personali, sociali, sanitari e assistenziali, nonché la registrazione degli interventi effettuati nell'ambito del dipartimento medesimo.
Nella cartella personale non possono essere riportati i provvedimenti di cui all'articolo 33 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, e deve altresì essere garantito l'anonimato ai sensi dell'articolo 95 della legge 22 dicembre 1975, n. 685.
Tale cartella è conservata dai servizi dei distretti sanitari di base interessati i quali provvedono altresì al relativo aggiornamento in collaborazione con il servizio o presidio che ha effettuato le prestazioni sanitarie o assistenziali.
Il modello di cartella personale tipo è definito dalla Giunta regionale, su proposta dell'Assessore alla sanità ed assistenza sociale. Nell'uso e conservazione della cartella personale deve essere osservata la rigorosa applicazione del segreto professionale e d'ufficio.
La cartella personale con successivi provvedimenti della Giunta regionale sarà adeguata a quanto disposto in merito agli strumenti informativi ai sensi dell'articolo 27 della legge 23 dicembre 1978, n. 833.
Il dipartimento per la salute mentale è diretto da un coordinatore il quale, a tal fine, si avvale di un comitato direttivo, presieduto dal coordinatore. I componenti il comitato direttivo esercitanti attività sanitarie ed attività socio-assistenziali devono essere in numero pari fra loro.
Il comitato direttivo ha il compito di esprimere indirizzi tecnici ed organizzativi cui uniformare l'attività ai sensi e per i fini di cui alla presente legge e può inoltre formulare proposte al comitato di gestione ed all'ufficio di direzione dell'unità sanitaria locale.
Il coordinatore è nominato dal comitato di gestione fra i responsabili dei servizi che fanno parte del dipartimento. La nomina ha durata annuale. Il coordinatore rappresenta il comitato direttivo e tiene i contatti necessari con il comitato di gestione e l'ufficio di direzione dell'unità sanitaria locale.
Con periodicità semestrale, ai fini della consultazione di base sul funzionamento del dipartimento, il coordinatore convoca la conferenza del personale assegnato ai servizi che fanno parte del dipartimento.
Alle riunioni del comitato direttivo ed alla conferenza del personale hanno facoltà di partecipare i membri del comitato di gestione ed i coordinatori dell'ufficio di direzione dell'unità sanitaria locale.
Con riferimento all'articolo 64 della legge 23 dicembre 1978, numero 833, il termine entro il quale deve cessare la temporanea deroga per cui negli ospedali psichiatrici possono essere ricoverati, a loro richiesta, coloro che vi sono stati ricoverati anteriormente al 16 maggio 1978 e che necessitano di trattamento psichiatrico in condizioni di degenza ospedaliera, è fissato al 31 dicembre 1980.
Nell'ambito delle attività e delle funzioni esercitate ai sensi e per i fini di cui alla presente legge, l'unità sanitaria locale provvede alle funzioni di educazione sanitaria e sociale, di prevenzione ed intervento contro l'uso delle sostanze stupefacenti o psicotrope e contro l'alcoolismo.
Nel quadro delle finalità e degli obiettivi di cui alla presente legge, la Regione promuove le attività di formazione, riqualificazione ed aggiornamento professionale del personale che opera nell'ambito del dipartimento per la salute mentale.
Tali attività devono essere a carattere pluridisciplinare ed atte a garantire la necessaria preparazione tecnica e pratica corrispondente agli effettivi bisogni degli utenti ed alle esperienze lavorative e problemi emergenti dall'attività svolta.
Ove necessario, ai fini dell'esercizio delle attività di cui al presente articolo, la Regione, mediante intese o convenzioni, può avvalersi del concorso di enti o istituzioni scientifiche e di ricerca pubblici o privati o di esperti idonei a garantire il corretto svolgimento tecnico-scientifico delle attività di formazione da realizzare.
Alla copertura delle spese per l'attuazione della presente legge, previste in annue lire 600 milioni circa, si provvede:
- mediante il fondo sanitario nazionale, con la quota annua assegnata alla Regione ai sensi dell'articolo 51 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, per la erogazione di prestazioni a carattere sanitario;
- mediante i fondi di cui ai capitoli di spesa n. 40700 e 41650 del bilancio di previsione della Regione per l'anno finanziario 1981;
- mediante i fondi di cui al capitolo di spesa n. 39900 del bilancio di previsione della Regione per l'anno 1981;
- mediante i fondi di cui all'articolo 37 della legge regionale 22 gennaio 1980, n. 2;
- mediante i fondi di cui al capitolo di spesa n. 42550 del bilancio di previsione della Regione per l'anno 1981, nell'ambito del programma di realizzazione delle strutture di cui alla legge regionale 10 giugno 1978, n. 47;
- mediante i fondi di cui al capitolo di spesa n. 49100 del bilancio di previsione della Regione per l'anno 1981.
La presente legge è dichiarata urgente ai sensi del terzo comma dell'articolo 31 dello statuto speciale ed entrerà in vigore il giorno successivo a quello della sua pubblicazione nel Bollettino Ufficiale della Regione.
È fatto obbligo a chiunque spetti di osservarla e di farla osservare come legge della Regione Valle d'Aosta.
Allegato alla legge regionale 23 marzo 1981 n. 18 concernente: " Norme per l'esercizio delle funzioni e delle attività preventive, curative e riabilitative relative alla salute mentale ".
Indirizzi programmatici e criteri organizzativi ed operativi per le attività di assistenza psichiatrica e tutela della salute mentale e per la loro organizzazione secondo un modello a struttura dipartimentale.
La legge 23 dicembre 1978, n. 833, agli artt. 33, 34, 35 e 64, nel disciplinare le attività e le strutture relative alla malattia mentale evidenzia in particolare quattro principi fondamentali:
1) la malattia mentale deve essere considerata alla stregua delle altre malattie che colpiscono l'individuo e pertanto per essa valgono i principi che regolano le altre prestazioni sanitarie ed il complesso dei servizi generali per la tutela della salute;
2) di regola le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione devono essere erogate da servizi o presidi del territorio, i quali provvedono anche in caso di trattamenti o accertamenti obbligatori;
3) le prestazioni di degenza hanno carattere eccezionale e sono collegate al soddisfacimento di urgenti necessità di pronto soccorso psichiatrico;
4) i servizi ed i presidi territoriali nonché i servizi psichiatrici di diagnosi e cura costituiti presso gli ospedali generali costituiscono unità organizzative di attività per la tutela della salute mentale coordinate fra loro secondo una integrazione ed un collegamento tali da determinare la costituzione di una struttura c. d. dipartimentale che assicuri la necessaria continuità terapeutica.
Tali principi, come è noto, partono dalle indicazioni della legge 13 maggio 1978, n. 180, che sono state appunto riprese ed ampliate dalle sopracitate norme della legge 833/ 1978 e rispetto alle quali la Regione si è posta in via iniziale quattro obiettivi essenziali:
a) sopprimere l'esistente divisione di neuropsichiatria ed istituire il servizio previsto dalla legge n. 180/1978;
b) riconvertire l'assistenza psichiatrica erogata o determinata dalla Regione attraverso il riordino delle prestazioni di assistenza psichiatrica svolte presso l'ospedale generale;
c) separare nettamente la struttura psichiatrica da quella destinata alla cura delle malattie neurologiche;
d) ricercare modelli organizzativi dell'assistenza psichiatrica e tutela della salute mentale fondati
su schemi di interventi che, pur con le difficoltà dovute al modello culturale ereditato dalla " tradizione psichiatrica " storicamente dominante fino al 1978 ed alla limitatezza delle risorse (personale, strutture e mezzi finanziari) disponibili, consentissero attività preventive, diagnostiche e curative in linea con i fondamentali principi introdotti con la legge 180/1978 e con il quadro di riorganizzazione dei servizi che si stava avviando sotto la spinta del complesso delle leggi nazionali e regionali che hanno introdotto e preceduto l'istituzione del servizio sanitario nazionale.
Tali linee operative, che si possono definire di natura transitoria, sono state indicate con la deliberazione della Giunta regionale n. 3222, del 23 giugno 1978, la quale ha avuto però un lento processo di applicazione caratteristico, del resto, di tutto quel processo di riforma sanitaria che iniziato sin dal 1974, con l'emanazione della legge 386, ancor oggi stenta a diventare realtà a dimostrazione e sintomo sia della necessità della riforma sia del vigore della resistenza che incontra la sua applicazione.
Con il trasferimento del servizio psichiatrico nella nuova struttura ubicata al piano terreno dell'ospedale cosiddetto maternità, pur con la dovuta gradualità, si pone però ormai l'esigenza di affrontare un programma di assistenza psichiatrica e tutela della salute mentale non più " ponte " verso un definitivo assetto dell'assistenza alla malattia mentale, ma già di avvio e specificamente orientato in termini programmatori, organizzativi ed operativi ai principi suesposti ed al quadro riorganizzativo dei servizi sanitari ed assistenziali emergenti la legge regionale istitutiva dell'unità sanitaria locale.
Da ciò, appunto, l'esigenza di definire nella prospettiva del primo piano sanitario regionale le linee fondamentali lungo le quali far scorrere tutto il processo di riorganizzazione dell'assistenza psichiatrica e tutela della salute mentale, definendo in particolare le finalità, gli obiettivi, i criteri o le direttrici operative ed organizzative per la costituzione di una efficace struttura dipartimentale, le priorità nel passaggio da una organizzazione minimale ad una ottimale.
Per quanto concerne le finalità che la Regione intende perseguire riorganizzando l'assistenza psichiatrica nell'ambito del più vasto processo di riorganizzazione dei servizi sanitari ed assistenziali, sottolineata la rilevanza, dei rapporti esistenti fra salute ed i diversi aspetti dell'ambiente sociale, nonché l'influenza che l'organizzazione sociale esercita sui rapporti interpersonali e di inserimento sociale dell'individuo, si indicano sinteticamente nei seguenti punti le finalità da perseguire:
1) tutelare e promuovere la salute mentale attraverso attività di prevenzione, cura e reinserimento sociale, svolte prevalentemente a livello territoriale, nell'ambito dei distretti sanitari di base e dei presidi di supporto curativo e di reinserimento sociale costituiti nella Regione;
2) promuovere, in particolare, nell'ambito dei servizi di tutela della maternità, infanzia ed età evolutiva, la prevenzione e la diagnosi precoce di situazioni di disturbo psichico, adottando le necessarie forme di riabilitazione precoce ed inserimento sociale ed evitando, di norma, il ricorso all'istituzionalizzazione;
3) collegare ed integrare l'organizzazione dei presidi e del servizio di assistenza psichiatrica e salute mentale con gli altri servizi e strutture sanitarie e sociali dell'unità sanitaria locale, evitando di riattivare sotto altre forme cicli o modalità di assistenza manicomiali;
4) coordinare l'attività degli operatori di assistenza psichica e salute mentale con quella degli operatori degli altri servizi socio-sanitari operanti nell'unità sanitaria locale ivi compresi gli operatori scolastici, nel quadro di una azione che coinvolga sul piano culturale e tecnico di informazione e discussione, le forze sociali, culturali e politiche oltrechè favorisca la partecipazione della popolazione;
5) assicurare il diritto all'assistenza psichiatrica ed alla salute mentale attraverso il complesso dei servizi sanitari ed assistenziali costituiti nella Regione e nel rispetto dell'individuo, predisponendo altresì le necessarie iniziative di riabilitazione per il recupero dei lungodegenti psichiatrici;
6) promuovere il diritto al lavoro delle persone colpite da disturbi mentali attraverso i necessari processi di riabilitazione e formazione professionale, al fine di favorirne l'occupazione dipendente od autonoma, evitando, comunque, situazione lavorative emarginanti.
Con riferimento a tali principi, tenuto conto dei limiti propri della fase di avvio di ogni programma, nonché della condizione di rinnovamento del sistema sanitario ed assistenziale in atto e, pertanto, della necessità di contemperare lo svolgimento delle funzioni essenziali con le oggettive carenze dello stato attuale della organizzazione psichiatrica e di tutela della salute mentale presenti nella Regione, si indicano in via iniziale, i seguenti obiettivi:
a) riorganizzazione delle attività del servizio di assistenza psichiatrica e tutela della salute mentale operante presso l'ospedale, tenuto conto della disponibilità della nuova struttura costituita presso l'Ospedale di via Saint-Martin de Corléans e della sua articolazione nelle diverse aree di degenza, day-hospital, ambulatorio, night hospital, lavoro interdisciplinare;
b) organizzazione di un quadro di attività di assistenza psichiatrica e tutela della salute mentale sul territorio che oltre a comprendere le attività esercitate nell'ospedale, si integri con gli altri servizi sanitari e sociali operanti nei diversi distretti sanitari di base in cui si articola l'unità sanitaria locale ed abbia la disponibilità di strutture intermedie a dimensione distrettuale o interdistrettuale, definite in rapporto all'analisi delle condizioni di bisogno rilevate nei soggetti interessati. (Ad. es. comunità protetta, gruppi - appartamento, centro - sociale, ecc.);
c) effettuazione di interventi di prevenzione, cura e riabilitazione concernenti tutto il quadro della malattia psichica o del disturbo della personalità o del comportamento, con particolare riguardo all'alcoolismo ed alle altre forme di tossicodipendenze, secondo un approccio globale che tenga conto degli aspetti sanitari, psicologici e sociali dei fenomeni ed investa l'azione e la responsabilità di tutti gli operatori interessati;
d) costituzione del dipartimento di assistenza psichiatrica e di salute mentale imperniato sull'apposito servizio costituito a seguito della legge 180/1978, organizzato in collegamento con il dipartimento di emergenza dell'ospedale, per l'assolvimento dei compiti di urgenza psichiatrica, ed integrato con i servizi sanitari dei distretti per l'esercizio delle funzioni di filtro per i ricoveri e di intervento terapeutico o riabilitativo;
e) interruzione e, quanto meno, limitazione dei flussi di ricovero verso strutture esterne alla Regione e, contestualmente, reinserimento sociale dei soggetti attualmente ricoverati presso gli ospedali psichiatrici di altre regioni;
f) costituzione di un quadro nosologico reale della malattia mentale nella Regione basato su una ricognizione clinico-sociale che depuri la situazione da quella c. d. psichiatrizzazione dei bisogni individuali e sociali, determinata dalla mancata conoscenza delle cause reali di bisogno conseguenti a situazioni di disagio psichico e dall'abuso dei tradizionali presidi di cura della malattia mentale quali il ricovero e l'uso acritico dei farmaci.
In relazione a quanto sopra, pertanto, punto fondamentale del programma per l'assistenza psichiatrica e la tutela della salute mentale è l'organizzazione delle attività dell'apposito servizio dell'unità sanitaria locale nei due principali momenti di intervento territoriale ed ospedaliero, articolati in attività di degenza connesse all'urgenza, di tipo sanitario - ambulatoriale, individuali e di gruppo o domiciliari, di assistenza sociale, di assistenza terapeutico - riabilitativa e di risocializzazione o di assistenza protetta. Si tratta, cioè, della programmazione di attività concernente un servizio ma che afferiscono ad un complesso di servizi, presidi ed uffici che costituiscono la struttura del dipartimento di assistenza psichiatrica e di salute mentale.
Partendo quindi dalla costituzione del dipartimento di assistenza psichiatrica e di salute mentale previsto dall'articolo 34 della legge 833/ 1978, imperniato sull'apposito servizio costituito ai sensi della legge 180, quale struttura che opera nei distretti sanitari di base, nelle strutture integrative o intermedie di assistenza e riabilitazione ed in ospedale, si individuano con riferimento a tali aree di intervento i seguenti indirizzi operativi, fermo restando che il profilo operativo definitivo della struttura dipartimentale sopra indicata dovrà necessariamente ricollegarsi col quadro e programmatico che sarà definito con il piano sanitario regionale.
I SERVIZI E PRESIDI TERRITORIALI
Il territorio costituisce l'area principale e privilegiata dell'attività del dipartimento. In tale area si espletano tutti gli interventi terapeutici e di tutela della salute mentale attraverso l'inserimento del personale del servizio di psichiatria sia nell'ambito dei servizi sanitari e assistenziali di base presenti nei distretti sanitari di base, sia nelle strutture di riabilitazione e reinserimento sociale o alternative al ricovero costituite in rapporto alle condizioni clinico - sociali dei soggetti interessati. Tale area si articola quindi funzionalmente in due momenti di intervento distinti in: area dei servizi di base, area dei servizi integrativi.
- L'area dei servizi di base
Nella fase di prima attuazione degli interventi, tenuto conto del ridotto numero di personale psichiatrico disponibile, l'attivazione del rapporto fra operatori psichiatrici ed i servizi di base dei distretti avviene per ambiti pluridistrettuali, assegnando cioè ai medici e ad altro personale del servizio eventualmente disponibile più distretti secondo le seguenti aree di aggregazione:
area n. 1 - comprendente i distretti n. 1, 2, 3;
area n. 2 - comprendente i distretti n. 4, 5, 6;
area n. 3 - comprendente i distretti n. 7, 8, 9;
area n. 4 - comprendente i distretti n. 10, 11;
area n. 5 - comprendente i distretti n. 12, 13, 14.
L'operatore psichiatrico esercita la propria attività integrandosi con gli altri operatori presenti nella équipe di ciascun distretto sia ai fini di un intervento assistenziale realmente unitario e globale, sia per un corretto approccio interdisciplinare ai problemi nel quale ogni operatore abbia il senso preciso del proprio ruolo, delle proprie funzioni e dei propri limiti.
In tal modo, pertanto, l'operatore psichiatrico pur senza diventare a tutti gli effetti operatore di base, tenuto conto dell'esigenza di disponibilità numerica e della sua formazione specialistica, è tuttavia componente operativa per l'esercizio di attività che per funzione e modalità organizzative sono proprie del distretto sanitario ai fini della efficacia del servizio.
L'operatore psichiatrico, sulla base dei bisogni di assistenza psichiatrica e tutela della salute mentale propri del distretto ed in relazione alle attività programmate a tale livello, opera nell'ambito delle strutture socio-sanitarie del distretto o a domicilio, attraverso momenti individuali di intervento ed in collaborazione con gli altri operatori di zona, a seconda delle necessità dell'utenza.
Come stabilito all'articolo 27 della legge regionale istitutiva dell'unità sanitaria locale, è importante che i rapporti tra le varie componenti professionali presenti nella équipe di ciascun distretto non siano ostacolati da forme di gerarchizzazione dei ruoli e che, comunque, le relazioni interpersonali non siano disturbate o distorte da autoritarismi.
In tale quadro di collaborazione molto importante è altresì l'intesa che deve essere stabilita fra l'operatore psichiatrico ed il medico generico di base c.. " di fiducia " dell'utente. Tale collaborazione, infatti, oltre a rientrare nell'ambito di quei rapporti funzionali che in ogni distretto devono essere definiti tra i medici di base ed i servizi di medicina pubblica, afferma e pone l'esigenza che il medico di base, nel rapporto di fiducia con i propri assistiti, prenda a carico anche i problemi di natura psichiatrica e della tutela della salute mentale, avvalendosi ovviamente dei servizi esistenti nel distretto qualora ne ravvisi la necessità. Tale collaborazione, in particolare, deve essere obbligatoria nel caso in cui il medico di base deve proporre il ricovero psichiatrico per i propri assistiti.
In via iniziale, in ciascuna area multidistrettuale sopra definita deve essere assicurato l'esercizio di attività di assistenza psichiatrica e tutela della salute mentale per almeno venti ore settimanali, distribuite secondo le esigenze dei distretti sanitari in cui l'area è ripartita.
L'attività, svolta secondo le modalità ed i criteri sopra indicati, sarà esercitata nelle sedi indicate dagli enti competenti alla gestione dei servizi di base in ciascun distretto, secondo programmi di assistenza concordati con i servizi sanitari e di assistenza operanti in ciascuna zona.
La determinazione ottimale del numero delle ore di attività e degli operatori necessari per ciascuna area sarà stabilita in rapporto al reale fabbisogno di assistenza psichiatrica di ciascun distretto, alle strutture integrative della assistenza presenti, ai programmi di prevenzione predisposti.
Fermo restando che gli operatori psichiatrici non vanno suddivisi in personale per i servizi del territorio e personale della struttura ospedaliera, è necessario che nelle zone di operi a turno il personale del servizio di assistenza psichiatrica e tutela della salute mentale, secondo un meccanismo di turni ed orari preventivamente programmati e coordinati dagli organi del dipartimento.
Al riguardo, con riferimento a quanto stabilito dal D. P. R. 20 dicembre 1979, n. 761 in merito ai profili professionali ed alle qualifiche funzionali, almeno nella fase di avvio sarà opportuno che un medico del servizio psichiatrico e tutela della salute mentale esercenti i compiti di coordinamento del dipartimento ai fini della efficacia degli interventi svolti e dei collegamenti tra le varie aree di attività in cui si articola la struttura dipartimentale. Nella fase di avvio della struttura è altresì opportuno prevedere una ripartizione delle funzioni del dipartimento tra i medici del servizio psichiatrico in rapporto all'articolazione della struttura ed alle situazioni di trattamento dei soggetti interessati.
- L'area dei servizi integrativi o dei presidi c. d. alternativi.
Il processo di riconversione dell'assistenza psichiatrica che si intende avviare segue nei principi di organizzazione degli interventi lo schema del processo di ristrutturazione organica dei servizi stabilito con la legge 833/ 1978 e sviluppato nell'ambito della proposta di piano sanitario nazionale presentata in Parlamento.
Pertanto, così come lo schema di riorganizzazione dei servizi nell'ambito dell'unità sanitaria locale segue un sistema di ricomposizione orizzontale delle attività a livello di base e di concentrazione per riqualificazione delle funzioni più complesse nella struttura ospedaliera, individuando altresì un'area di collegamento tra tali ambiti c. d. integrativa ed imperniata sulle strutture poliambulatoriali, analogamente, per il settore psichiatria e salute mentale, tra l'organizzazione delle attività a livello di base e la funzione specifica del servizio ospedaliero, va individuata un'area integrativa o intermedia, strettamente correlata con il livello di base e coordinata con l'ospedale, della quale, tuttavia, vanno evidenziate alcune esigenze peculiari di organizzazione considerato che:
a) per i principi e gli obiettivi sopra esposti, è da evitare che venga esercitata un'attività ambulatoriale psichiatrica vista come un rapporto diretto ed unico tra operatore psichiatrico e paziente, in termini, cioè, esclusivamente sanitari e secondo un rapporto che risolve tutta la problematica nella funzione ambulatoriale;
b) esigenze riabilitative e di reinserimento sociale richiedono strutture ed attività che integrano l'assistenza di base nel momento in cui dalla situazione di bisogno sanitario si deve passare a considerare bisogni di tipo sociale i quali richiedono interventi assistenziali, economici, culturali, educativi, ecc.;
c) permangono situazioni di trattamento in cui i bisogni psico-sociali e psicologici dell'individuo richiedono forme di intervento per le quali non è più idonea, ma, anzi, dannosa, la degenza ospedaliera, ed è necessaria invece la permanenza in una condizione di assistenza protetta in strutture di accoglimento permanente, di breve o medio periodo, c. d. alternative al ricovero.
Ciò premesso, nel sottolineare l'importanza e la necessità di tale area di servizi e strutture, si evidenzia altresì che i suoi aspetti non possono essere definiti aprioristicamente ed in maniera astratta, ma vanno determinati soprattutto in rapporto ai risultati della ricognizione clinico - sociale relativa ai soggetti interessati presenti in ciascuna zona e quindi al fabbisogno di assistenza individuato ed alle attività programmate.
A livello di aree multidistrettuali sopraindicate, pertanto, ed in rapporto alle esigenze di ciascun distretto, oltre all'attività sanitaria effettuata nelle strutture di ciascun distretto o a domicilio, deve essere prevista la disponibilità di strutture socio-assistenziali e di riabilitazione, surrogatorie della naturale residenza dell'individuo ed organizzate per accoglimenti di pronto intervento psico-sociale o assistenziale di breve o medio periodo, nonché di strutture per trattamenti socio-sanitari a carattere permanente o di breve e medio periodo organizzate in forma di assistenza protetta.
Tali esigenze, correlate, come detto, alle diverse situazioni di bisogno individuate, quali, ad esempio, la ricostruzione del rapporto intrafamiliare, la risocializzazione, la assistenza per handicap grave o gravissimo, il trattamento terapeutico-riabilitativo, l'assistenza per grave invalidità e/ o patologia in soggetto anziano, ecc., richiedono essenzialmente sul piano delle infrastrutture due tipi di intervento: la casa alloggio, la casa protetta.
Per la casa alloggio, tenuto conto della eterogeneità delle funzioni cui può essere destinata e del fatto che non richiede altro se non un servizio domiciliare di assistenza ed il normale collegamento con i servizi sanitari della zona interessata, pare opportuno utilizzare appartamenti in nuclei abitativi individuali o aggregati, tali comunque da consentire sul piano strutturale una pluralità di usi per altre forme di intervento socio-assistenziale o riabilitativo quali, ad esempio, la micro-comunità, il centro base, il centro diurno, ecc. Ogni appartamento potrà accogliere al massimo non più di 7- 8 persone.
In via immediata, nel caso non sia possibile garantire tale forma di assistenza per i casi ritenuti necessari, a causa della mancanza di strutture idonee, è possibile provvedere in via surrogatoria e transitoria mediante convenzioni con istituzioni pubbliche o strutture alberghiere situate nella Regione, assicurando ovviamente le necessarie forme di assistenza e gli opportuni controlli sull'esercizio delle prestazioni previste in convenzione.
Quanto alle case protette, tenuto conto della complessità che la loro organizzazione comporta sul piano sanitario ed assistenziale e della necessità di una corretta impostazione delle loro funzioni al fine di evitare la riattivazione sotto altre forme di situazioni ospedaliere o, peggio, di isolamento o manicomiali, pare opportuno in via iniziale procedere con cautela nella programmazione di tali strutture, tenendo conto inoltre che in tale ambito è compresa la nuova sede del servizio di psichiatria costituita presso l'ospedale, che progressivamente dovrà trasformarsi in centro di servizi socio-sanitari e assistenza protetta, come appunto previsto nel quadro di riorganizzazione delle strutture ospedaliere della Regione.
Tale tipo di struttura potrà ospitare non oltre 15- 20 persone e, nel rispetto della polifunzionalità sopra evidenziata, dovrà essere idonea sul piano edilizio a tutti i potenziali utenti con particolare riferimento alle persone affette da invalidità motoria.
Nel riconoscimento della necessità di tenere distinte sul piano politico, culturale e tecnico le situazioni di handicap da quelle di malattia, benché in alcuni casi, sul piano sociale, esse siano state accomunate e quindi confuse per la presenza di una medesima condizione di emarginazione, come appunto nel settore della malattia mentale, si ritiene opportuno che il quadro di organizzazione dei servizi integrativi o alternativi sopra indicati trovi collocazione nel più vasto ambito di programmazione e promozione dei servizi previsti con la legge regionale n. 47/1978. Ciò sembra fondamentale, oltre che per una esigenza di politica unitaria della assistenza nella Regione ed ai fini finanziari, anche nella ottica di quel criterio di polivalenza delle strutture socio-assistenziali sopra affermato, la cui applicazione può costituire nel contempo sintomo e strumento dell'attualità e della capacità di adeguamento della politica assistenziale della Regione al mutare delle esigenze dell'assistenza in relazione al progresso e alle caratteristiche del sistema sociale.
Il quadro dei servizi integrativi o alternativi si completa, sul piano delle attività, oltre che con gli interventi domiciliari a carattere assistenziale e sanitario, con le prestazioni di ordine economico, le attività di formazione professionale e di inserimento lavorativo.
L'assistenza economica, tenuto conto di quanto espresso merito ai rapporti tra malattia ed handicap, nonché dei recenti indirizzi normativi e politici che tendono a risolvere il problema della sicurezza economica nel quadro della riforma degli istituti previdenziali, trova nello specifico settore delle malattie mentali limitato campo di intervento, connesso soprattutto a situazioni di bisogno straordinario a seguito di avvenimenti che mettono in crisi la capacità di reddito o di organizzazione dell'individuo o del nucleo in cui la persona vive.
L'intervento economico rappresenta pertanto prestazione eccezionale o straordinaria alla quale deve provvedersi caso per caso in rapporto alla situazione accertata, evitando comportamenti discrezionali o impostazioni di tipo caritativo.
La formazione professionale e l'inserimento lavorativo costituiscono parte essenziale del processo di riabilitazione e reinserimento sociale della fascia di servizi considerata. Tali interventi, ai fini del loro corretto espletamento necessitano, tuttavia, in via pregiudiziale di alcune puntualizzazioni.
Innanzitutto va evidenziato che la formazione professionale è strumento per obiettivi di tipo socio-sanitario, pedagogico ed economico che, a seconda dell'esigenza considerata e indipendentemente dalla unicità dei mezzi utilizzati, esige distinte programmazioni delle attività.
Bisogna tener conto, cioè, che una stessa attività di formazione professionale può essere affrontata sul piano terapeutico-riabilitativo, quale attività occupazionale diretta al recupero o alla determinazione del livello di salute dell'individuo, in termini socio-assistenziali, sotto l'aspetto formativo-educativo, in termini occupazionali, quale momento di rieducazione funzionale finalizzato all'inserimento lavorativo.
Ciò significa che la formazione professionale va vista non solo con riferimento all'osservanza di obiettivi posti da volontà predeterminate, come nel caso del collocamento obbligatorio la formazione professionale è strumento per l'osservanza del diritto di lavoro di tutti i cittadini, ma anche quale manifestazione di volontà politica diretta al superamento di condizioni di emarginazione o di disturbo psicofisico non rapportabili a situazioni di obbligo come nel caso dell'invalidità, bensì proprie di un sistema di sicurezza sociale che promuove interventi per il superamento delle condizioni di inabilità.
La formazione professionale, pertanto, è strumento polifunzionale nel quale, in rapporto alle finalità ed agli obiettivi prefissati, vanno tenuti distinti gli aspetti assistenziali, sia sanitari che sociali, gli aspetti pedagogici, gli aspetti occupazionali.
L'inserimento lavorativo, quale aspetto della produttività e dell'economia va distinto dalla formazione professionale nei suoi aspetti assistenziali e pedagogici prima individuati e deve avvenire, pertanto, all'interno delle normali strutture di lavoro esistenti, predisponendo condizioni protette di lavoro nell'ambito del sistema proprio di sicurezza del lavoro facendo altresì precedere l'inserimento stesso da una verifica della compatibilità tra attitudini e capacità specifiche della persona ed il lavoro da svolgere.
In altri termini ciò significa che non vanno effettuati interventi di inserimento lavorativo attraverso la costituzione di laboratori protetti e che per la formazione - occupazionale vanno seguiti i processi di addestramento propri dell'ambiente lavorativo.
Tanto per l'attività di formazione professionale quanto per quella di inserimento lavorativo è necessario che nell'ambito di ciascuna area interessata siano elaborati dagli operatori dei servizi appositi programmi, nei quali coinvolgere la partecipazione degli organismi di zona oltrechè delle persone interessate, per concordare condizioni, tempi e modalità di realizzazione. Ciascun gruppo lavoro dovrà in particolare avvalersi degli organi per la formazione professionale costituiti presso la Regione.
IL SERVIZIO OSPEDALIERO
La deliberazione n. 3222, del 23 giugno 1978, della Giunta regionale, nell'istituire il servizio di assistenza psichiatrica e tutela della salute mentale, dava altresì indicazioni in merito all'organizzazione stessa del servizio per le funzioni ospedaliere e non ospedaliere cui doveva assolvere la struttura.
Tali indicazioni restano nei loro contenuti ancora essenzialmente valide ma, nel momento in cui la nuova struttura si appresta ad entrare in funzione, necessitano di un più preciso raccordo con gli indirizzi programmatici sopra specificati, al fine di costituire un quadro organizzativo progressivo per il funzionamento del servizio strettamente connesso con le caratteristiche della struttura dipartimentale del quale il servizio stesso diventa parte fondamentale.
Ciò diventa essenziale soprattutto se si considera che per ragioni connesse all'attuale fase di riorganizzazione delle strutture ospedaliere della Regione ed alle immediate esigenze di riconversione dell'assistenza psichiatrica è stato necessario condizionare in parte l'articolazione della struttura ricercando soluzioni polivalenti che consentissero l'esercizio del maggior numero possibile di funzioni in rapporto alle esigenze poste con la n. legge n. 180/1978.
Tale soluzione organizzativa, necessita perciò allo stato attuale della definizione di un quadro di avvio delle sue funzioni e del loro sviluppo secondo una esigenza di breve, medio e lungo periodo che assicuri l'immediato e corretto esercizio delle funzioni che la Regione deve attualmente garantire, eviti il formarsi di processi di attrazione, rallentamento o sottosviluppo delle funzioni che spettano al territorio o la prevalenza funzioni ospedaliere, definisca lo sviluppo delle funzioni del servizio nell'ambito della costituzione della struttura dipartimentale.
Ciò comporta che, con riferimento alle esigenze della utenza, è necessario che il servizio sia al tempo stesso uno dei luoghi di intervento per la salute mentale e la struttura per i trattamenti che richiedono il ricovero, mentre, sul piano organizzativo, è necessario che diventi punto centrale di organizzazione e coordinamento delle attività di assistenza psichiatrica e tutela della salute mentale svolta nella Regione.
In tal senso, in una prima fase, si individuano per il servizio ospedaliero due precise funzioni:
- di strumento che determina il progressivo spostamento del baricentro assistenziale dall'ospedale ai servizi di base, nonché la riqualificazione della funzione ospedaliera in termini di pronto soccorso psichiatrico;
- di presidio di ricovero, nonché di riferimento per l'esercizio delle funzioni di assistenza psichiatrica e salute mentale e per gli scopi organizzativi e di coordinamento.
Successivamente, contestualmente al realizzarsi della struttura dipartimentale in tutti i suoi aspetti organizzativi, il servizio ospedaliero provvederà soprattutto ai compiti dell'urgenza psichiatrica, nel quadro della organizzazione dell'emergenza ospedaliera, mentre l'attuale struttura sarà utilizzata oltre che come sede centrale del dipartimento, per le funzioni ambulatoriali e socio-assistenziali proprie dell'area territoriale in cui è ubicata. Ciò significa, sul piano organizzativo e strutturale, che l'urgenza psichiatrica troverà sede nell'ambito del dipartimento di emergenza dell'ospedale mentre i locali attualmente destinati al servizio, oltre ad essere utilizzati per le esigenze di coordinamento ed organizzazione delle attività, saranno utilizzati come struttura integrativa o alternativa per trattamenti residenziali o semi-residenziali psicoterapici, di riabilitazione e reinserimento sociale.
In merito alla progressività di tale processo organizzativo che riguarda il servizio ospedaliero, va sottolineato che essa è strettamente correlata alla capacità del servizio di affrontare i problemi immediati del ricovero e della urgenza psichiatrica e di promuovere i servizi sul territorio limitando la domanda ospedaliera.
In tal senso si evidenzia pertanto la necessità che il servizio, al momento stesso in cui si stabilisce nella nuova struttura, adegui i propri schemi di lavoro secondo le diverse aree di attività in cui si articola la struttura medesima quali la degenza, il day-hospital, l'ambulatorio-accettazione, il night-hospital, il lavoro interdisciplinare. In particolare, per assicurare il corretto svolgimento delle funzioni cui è la struttura e non ostacolare l'esercizio delle funzioni extra ospedaliere è necessario che il servizio disponga di un proprio regolamento che disciplini il funzionamento delle diverse aree di lavoro per quanto concerne l'accesso degli utenti, la organizzazione delle terapie in ricovero ed ambulatoriali, il lavoro interdisciplinare, il coordinamento con l'attività del territorio ed il collegamento con gli altri servizi ospedalieri.
Tale regolamento, predisposto dal servizio medesimo d'intesa con l'assessorato della sanità ed assistenza sociale, è approvato dalla Giunta regionale su proposta dell'Assessore alla sanità ed assistenza sociale, sentito il parere degli organismi socio-sanitari costituiti nei distretti sanitari di base. Esso costituisce il primo elemento di organizzazione del dipartimento psichiatrico e di salute mentale e dovrà assicurare in via iniziale un funzionamento in senso dipartimentale del servizio per almeno dieci ore giornaliere, oltre ovviamente gli attuali compiti della funzione degenziale.
Il servizio ospedaliero dispone di medici psichiatrici, psicologi, personale di assistenza infermieristica, di assistenza sociale, nonché esecutivo, secondo disponibilità determinata in base ai criteri di organizzazione del dipartimento al quale il servizio appartiene ed alle modalità di esercizio delle funzioni sopraindicate. L'organico determinato dalla deliberazione n. 3222/1978 sopracitata costituisce dimensione base alla quale deve corrispondere una effettiva disponibilità di personale in servizio da integrare con l'assegnazione di un assistente sociale e di una unità per attività di segreteria. A tal fine e tenuto conto di quanto esposto in merito al servizio in esame, a tali esigenze si deve provvedere prioritariamente mediante utilizzo del personale presente nei servizi distretto in cui è ubicato il servizio.
Il servizio ospedaliero, sia nella situazione immediata che di trasformazione della struttura sopra indicata, deve disporre di tutti gli spazi di lavoro indicati nel progetto di costituzione della struttura.
GLI INTERVENTI PRIORITARI
Nell'ambito del quadro programmatico delineato, tenuto conto delle finalità e degli obiettivi indicati e dell'attuale processo di organizzazione dei servizi socio-sanitari della Regione, appare necessario nell'avvio degli interventi individuare le aree sulle quali richiamare particolarmente l'attenzione e la predisposizione delle attività della struttura dipartimentale sopracitata.
In particolare, ove si tenga conto del dibattito e del largo seguito di interesse che sta avendo il fenomeno delle tossico - dipendenze, delle iniziative in atto nel settore della tutela materno - infantile, della necessità di conoscere il quadro esatto della malattia mentale nella Regione, libero dai condizionamenti culturali, politici e strutturali che lo hanno caratterizzato impedendone una precisa valutazione, si individuano tre aree di immediato intervento:
- la lotta alle tossicodipendenze;
- la tutela della salute neuro-psichica nell'ambito delle attività di assistenza all'infanzia ed all'età evolutiva;
- la costruzione del quadro epidemiologico della malattia psichica nell'ambito della depsichiatrizzazione dell'attuale situazione.
- La lotta alle tossicodipendenze:
droga e alcoolismo.
I risultati del " Rapporto - droga, Italia 1977-78-79 ", redatto a cura del C. N. R. e dell'I. S. S., pubblicato nel gennaio del 1980, indicano la Valle d'Aosta come una Regione atipica nel contesto dei dati regionali rilevati e che possono essere così sintetizzati:
- con riferimento agli assuntori, la Valle d'Aosta presenta una situazione diversa dall'area del nord - Italia, le cui regioni occupano le prime posizioni per frequenza di segnalazioni con esclusione appunto della Valle d'Aosta la quale, invece, è posta nelle ultime posizioni fra tutte le regioni;
- quanto alle persone denunciate per traffico, spaccio ecc. la Regione, insieme alla Sicilia, è la zona che nel 1979 ha avuto il maggior incremento percentuale, secondo un andamento inverso al consumo;
- nessun decesso per droga si è verificato nella Regione a tutto il 1979;
- l'età media degli assuntori è nella fascia di popolazione dal 26 ai 40 anni;
- la droga usata in genere è del tipo cannabis.
Essenzialmente, quindi, sulla base dei suddetti dati, la Regione nell'ambito del contesto interregionale si presenterebbe più come un'area di traffico e spaccio che non come una area di consumo, secondo un andamento del fenomeno più simile a quello delle Regioni meridionali che a quello del nord - Italia.
Aggiornando e specificando ancor meglio i dati riportati dal suddetto rapporto, nel quale si procede oltre che per dati anche secondo stime, la Valle d'Aosta presenta al 31 dicembre 1979 la seguente situazione:
- assuntori: n. 15, di cui 9 domiciliati in Valle d'Aosta;
- sesso: 14 maschi - 1 femmina
- età media: 21 anni
- droga primaria consumata: eroina
- grado di istruzione: media inferiore - media superiore
- condizione professionale: solo 50 percento occupati.
I suddetti dati, la cui variazione di maggior nota è rappresentata dal variare del tipo di droga usata, pur confermando sostanzialmente il giudizio espresso nel rapporto, rappresentano tuttavia solo l'aspetto del fenomeno rilevato attraverso le istituzioni, mentre per una più obiettiva valutazione della situazione del consumo di droga nella Regione, procedendo secondo le stime indicate attraverso i criteri adottati nel suddetto rapporto e tenuto conto che di recente anche per la Valle d'Aosta si è avuto il primo caso di decesso attribuito al consumo di droga, il fenomeno droga riferito ai soggetti tossico - dipendenti, compresi anche i consumatori irregolari o occasionali, dovrebbe avere le seguenti dimensioni:
- il numero di assuntori dovrebbe essere tra 70 e 110 unità, di cui 25 - 40 tossicodipendenti veri e 50- 70 consumatori potenziali non rilevati. Il 65- 90 percento dovrebbero essere compresi nella fascia di età tra i 18 ed i 25 anni ed oltre la metà dovrebbero essere assuntori di oppiacei.
La dimensione del fenomeno droga sopra evidenziata, pur se più attendibile dei dati rilevati attraverso le istituzioni o indicati in via presuntiva dal sopracitato rapporto, è pur tuttavia parziale in quanto riferita al solo consumo di sostanze c. d. droghe, con particolare riferimento all'eroina. Pertanto, ferma restando la distinzione tra tossicodipendenti e consumatori, cioè tra chi attraverso l'uso di una sostanza ha stabilito un tipo di rapporto sociale e chi invece, solo gli effetti della sostanza senza modifiche del proprio comportamento sociale, nonché delle indicazioni della legge 685/ 1975, sembra necessario ai fini di una più obiettiva valutazione dello stato delle tossicodipendenze nella Regione considerare in tale contesto anche l'uso o l'abuso delle droghe cosiddette " legali " fra le quali in particolare l'alcool ed i superalcoolici.
Mancano purtroppo, al riguardo, precise rilevazioni che possono dare obiettive indicazioni sul fenomeno. Assumendo tuttavia come indicatori i dati accertati attraverso i ricoveri, nonché quelli relativi alle cause di morte ed al consumo di vino, evidenziati i limiti che le indicazioni statistiche presentano comunque in relazione alle particolari condizioni socio-economiche e territoriali della Valle d'Aosta, il fenomeno alcoolismo presenterebbe le seguenti caratteristiche:
- soggetti etilisti, cioè tossicodipendenti veri, dovrebbero essere tra 280 e 350;
- quanto ai consumatori, potenziali tossicodipendenti etilisti, appare difficile determinarne l'entità sia pure presuntivamente anche se, tenuto conto dell'alto indice di casi di morte per cirrosi epatica registrato nella Regione, attribuibile dal 50 percento al 90 percento ad alcoolismo, e del consumo procapite di vino registrato, parrebbe di ritenere che verosimilmente le tossicodipendenze da alcool costituiscono fenomeno degno di rilievo.
Con riferimento a quanto evidenziato finora e rilevato che la lotta alla dipendenza da alcool o da droga va fatta congiuntamente, se da un lato appare opportuno ridimensionare certi allarmismi recentemente diffusi e che hanno determinato valutazioni più emotive e generiche del fenomeno che non aderenti alla sua reale intensità e consistenza, dall'altro proprio per i caratteri che il fenomeno sembra rilevare, pare necessario intervenire attraverso un quadro di attività che affronti la tossicodipendenza secondo una visione globale dei problemi che tale fenomeno comporta, cioè storici, culturali, sociali, politici oltre che medici, psicologici o assistenziali.
L'atipicità e le caratteristiche della situazione rilevata, richiedono infatti innanzitutto precisi comportamenti che evitino la perdita di credibilità delle istituzioni o di efficacia dei provvedimenti adottati, con il rischio di accentuare l'ampiezza del fenomeno, ed evidenziano in secondo luogo, la necessità di adottare interventi aderenti alle caratteristiche della situazione, evitando pedisseque ripetizioni di attività od iniziative di incerta efficacia o attuate in condizioni non assimilabili a quelle della Regione.
In tal senso, nell'evidenziare che le direttrici lungo le quali devono scorrere le attività per la lotta alle tossicodipendenze sono quelle più volte indicate quali elementi del nuovo sistema servizi sanitari ed assistenziali e linee operative ed organizzative dell'assistenza psichiatrica e della tutela della salute mentale, si sottolinea al riguardo l'importanza della legge regionale 7 dicembre 1979 n. 71, " norme urgenti per l'esercizio delle funzioni amministrative regionali in materia di prevenzione, cura e riabilitazione degli stati di tossicodipendenza ".
Tale legge, infatti, oltre agli aspetti di carattere giuridico ai quali provvede per esigenze connesse all'applicazione della legge 685/ 1975, stabilisce le linee generali per affrontare il problema della lotta alle tossicodipendenze secondo le seguenti scelte fondamentali:
1) escludere la possibilità di offrire soluzioni unicamente sanitaristiche ai problemi reali della tossicodipendenza, nella consapevolezza che la parte sanitaria è importante ma non può costituire il fulcro di tutta la strategia di approccio;
2) ancorare le attività di lotta alle tossicodipendenze al sistema integrato dei servizi sanitari ed assistenziali già presenti ed operanti nella Regione;
3) individuare modelli organizzativi che pongano gli interventi a diretto contatto con la popolazione per favorirne le istanze partecipative ed inseriscano la lotta alle tossicodipendenze nel più vasto quadro di attività di lotta alla emarginazione e di costruzione di momenti validi di aggregazione sociale e culturale. In altri termini, ciò significa: rifiuto della logica di risolvere il problema delle tossicodipendenze prescindendo dalle sue ragioni ambientali, culturali e sociali; divieto di costituire centri monospecialistici per i tossicodipendenti al fine di evitare forme di isolamento e di controllo repressivo delle situazioni di sofferenza sociale e occasionali di ulteriore emarginazione e discriminazione degli utenti; rigetto del ricorso alla somministrazione di sostitutivi quale strumento di terapia e di soluzione del problema non finalizzata al recupero del tossicodipendente.
Spetta, pertanto, soprattutto ai servizi di base, secondo l'articolazione definita nella legge regionale istitutiva dell'unità sanitaria locale ed ai livelli di attività prima specificati, intervenire nella lotta alle tossicodipendenze operando in termini che, tenuto conto delle caratteristiche del fenomeno che interessa la Regione, devono essere innanzitutto preventivi realizzando in particolare:
- un più stretto coordinamento con le autorità militari e con le attività di prevenzione - repressione effettuate dagli organi di polizia nei confronti del traffico e dello spaccio della droga;
- la promozione sul piano culturale e sociale, attraverso gli organismi di zona, di momenti di aggregazione sociale che interessino soprattutto le fasce di età più giovani, in modo da affrontare i problemi della condizione giovanile, sia personali che più generali, con particolare riguardo all'inserimento lavorativo, al tempo libero, alla organizzazione della scuola, nei suoi contenuti formativi e professionali e nel raccordo con le prospettive reali di vita e di lavoro;
- la promozione, attraverso gli operatori socio-sanitari del distretto ed in collegamento con la scuola, della informazione ed educazione sanitaria sui diversi aspetti del fenomeno delle tossicodipendenze con particolare riguardo alla droga ed all'alcoolismo;
- l'integrazione nell'ambito della organizzazione dei servizi socio-sanitari dei distretti delle iniziative promosse dal volontariato.
Con riferimento alle iniziative di informazione ed educazione sanitaria da promuovere nell'ambito scolastico pare opportuno in particolare evidenziare che, sulla base della esperienza trascorsa, a tali interventi è necessario conferire sul piano metodologico la massima organicità, evitando il ripetersi di iniziative estemporanee, improvvisate o settoriali, spesso accompagnate da intenti moralistici o da atteggiamenti allarmistici, che hanno contribuito a creare pericolose divaricazioni tra il mondo scolastico e l'ambiente sanitario, come se fosse possibile individuare nel fenomeno tossicodipendenza due aspetti distinti e contrapposti a seconda dell'età e dell'ambiente in cui il fenomeno si sviluppa.
In merito, d'altra parte, non può sottacersi che tali iniziative hanno avuto origine da posizioni assunte dal Ministero della Pubblica Istruzione, le cui indicazioni evidentemente operano quasi che sopravvivesse ancora quel complesso di interventi cosiddetti di medicina scolastica il cui superamento è stato invece ormai determinato con l'istituzione del servizio sanitario nazionale.
Quanto agli interventi curativi e di reinserimento sociale e riabilitativi dei tossicodipendenti, mentre da un lato si richiamano le indicazioni prima espresse in via generale, dall'altro pare opportuno ribadire che così come il ruolo della struttura dipartimentale prevista in materia di assistenza psichiatrica e salute mentale è quello di costituire elemento di supporto ed uno dei possibili strumenti di intervento nella lotta alla tossicodipendenza senza alcuna attribuzione di posizione prioritaria, altrettanto chiaramente va specificato che il ruolo del servizio ospedaliero, anche nella fattispecie, non può discostarsi dalle linee ed operative prima indicate.
Ciò vuol dire, in particolare, che tanto il tossicodipendente quanto l'etilista che presentano necessità di disintossicazione o di cure mediche intensive non potranno essere genericamente attribuiti al servizio ospedaliero del dipartimento sopracitato ma impegneranno il servizio soltanto per gli interventi di pertinenza ritenuti necessari.
In proposito, pertanto, dovranno essere stabiliti i necessari collegamenti con gli altri reparti, in particolare con il dipartimento di emergenza, assicurando la necessaria efficacia degli interventi ed evitando la psichiatrizzazione dei casi in cui il disturbo psichico sia effetto o manifestazione transitoria o di carattere secondario rispetto al quadro obiettivo generale dello stato di salute dell'interessato. Ciò comporta, in altri termini, che dovrà essere stabilita una costante collaborazione e possibilmente una base culturale - operativa comune tra il servizio ospedaliero ed il dipartimento di emergenza sia con riferimento all'urgenza che all'accettazione per il ricovero.
Infine, sul piano istituzionale, considerata la necessità di dare maggiore organicità agli interventi per la lotta alle tossicodipendenze, eliminando le inadeguatezze determinate dall'attuale quadro legislativo ed organizzativo dei servizi derivante dalla legge 685/1975, ormai in parte superato dalla legge di istituzione del servizio sanitario nazionale, pare opportuno rivedere il sistema degli organismi costituiti per la lotta alle tossicodipendenze ricercando formule di organizzazione migliori sia sul piano scientifico e culturale che nell'interesse politico al governo del fenomeno.
A tal fine, ferme restando le competenze dell'unità sanitaria locale di operare secondo la propria articolazione e le indicazioni della programmazione sanitaria regionale nella lotta alle tossicodipendenze, a livello regionale e evidente intento di superare la logica dei comitati istituiti con legge 685/1975, pare opportuno unificare gli organi esistenti prevedendo la costituzione di un unico organismo tecnico-consultivo, del quale facciano parte componenti tecnico-sanitarie, assistenziali, sociali, educative e di programmazione esperti nel settore, oltre ovviamente le autorità militari e di polizia presenti nella Regione ed i componenti di diritto previsti dalla legge 685.
- La tutela della salute psichica nell'ambito delle attività di assistenza all'infanzia ed all'età evolutiva.
Come è noto, la Regione ha promosso in applicazione della legge regionale 11 novembre 1977, n. 65 e nella prospettiva di un più vasto progetto di riordino delle attività di assistenza materno-infantile, come indicato nell'ambito del disegno di piano sanitario nazionale presentato in Parlamento, un programma di interventi per la tutela della salute della maternità, infanzia ed età evolutiva. Il programma, articolato in una prima fase per fasce di utenza e di età secondo un sistema di indagine multifascica diretto ad offrire un'assistenza controllata alla gravidanza, alla prima infanzia da 0 a 3 anni e all'infanzia fino all'inizio dell'adolescenza, prevede, tra l'atro, nell'ambito degli obiettivi perseguiti, la tutela dello sviluppo neuromotorio e psicologico del bambino attraverso interventi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione delle affezioni neuropsichiatriche.
Orbene, nel rispetto dei principi fondamentali di globalità ed unitarietà degli interventi affermati dalla legge istitutiva del servizio sanitario nazionale e che sono ovviamente alla base delle linee del presente programma, trovano pertanto collocazione nell'ambito della sopracitata legge gli interventi la tutela della salute psichica dell'infanzia ed età evolutiva i quali, unitamente a quelli per lo sviluppo neuromotorio, costituiscono l'area della neuropsichiatria infantile. L'organizzazione di tali interventi va vista, perciò, in un quadro di attività di tutela della salute mentale, che si sviluppa nell'ambito degli interventi per la tutela dell'infanzia ed età evolutiva, secondo criteri analoghi a quanto espresso in merito all'esercizio delle funzioni dell'operatore psichiatrico, ma che deve tener conto delle specifiche esigenze che caratterizzano l'attività per la fascia di utenti interessata.
Ciò significa, in particolare, che l'operatore neuropsichiatrico infantile, nell'ambito delle strutture e dei servizi di assistenza pediatrica svolgerà essenzialmente le seguenti funzioni:
- impostazione e verifica periodica di programmi di attività di controllo dello sviluppo neuromotorio, sensoriale e psicologico esercitati dai servizi socio-sanitari di ciascun distretto sanitario di base;
- inquadramento diagnostico, impostazione del trattamento e sua verifica nei casi individuati di danno neuromotorio, di anomalia di sviluppo nell'apprendimento e distorsione del processo cognitivo, di anomalia e distorsione dello sviluppo affettivo e relazionale, di epilessia e delle altre affezioni neurologiche;
- coordinamento ed integrazione con il reparto di pediatria dell'ospedale;
- formazione permanente del personale con il quale l'operatore collabora nell'ambito dell'organizzazione interdisciplinare degli interventi e dell'interscambio delle conoscenze e delle esperienze acquisite.
Rientra ovviamente nell'ambito di tali funzioni l'espletamento delle attività di neurofisiopatologia pediatrica.
Tali indicazioni, se sul piano operativo confermano anche per la tutela della salute mentale nell'età infantile ed evolutiva le linee di indirizzo precisate per l'attività dell'operatore psichiatrico, soprattutto per quanto concerne il rapporto con i servizi dei distretti sanitari di base, dall'altro, sul piano organizzativo, tenuto conto delle funzioni attribuite alla neuropsichiatria infantile, evidenziano invece particolari esigenze.
In primo luogo, infatti, appare evidente che coerentemente con il quadro programmatorio definito, gli interventi in esame pur rientrando nell'ambito delle funzioni attribuite al dipartimento per la salute mentale sopracitato, appartengono prevalentemente al complesso delle attività delle funzioni che configurano l'area dei servizi di assistenza materno-infantile. In secondo luogo, con specifico riferimento all'area del danno neuromotorio e dell'affezione neurologica in genere dell'età pediatrica, appare evidente che diventa essenziale a livello ospedaliero ex extraospedaliero la collocazione degli interventi suddetti nel contesto del servizio di pediatria al quale afferiscono pertanto tutte le funzioni della neuropsichiatria infantile secondo il quadro organizzativo sopraindividuato.
La neuropsichiatria infantile si presenta così quale unità di servizio ambivalente collocata funzionalmente nel dipartimento per la salute mentale, ma operativamente inserita nel dipartimento di assistenza materno - infantile di cui completa il quadro degli interventi previsti in attuazione della legge regionale n. 65/1977.
Sul piano operativo immediato, ciò significa, già determinatosi per il servizio regionale di assistenza all'infanzia, che tutte le attività di tutela della salute dell'infanzia ora svolte nell'ambito scolastico o presso il centro regionale medico-psico-pedagogico e di medicina preventiva dovranno essere riordinate secondo gli indirizzi dianzi illustrati ed esercitate nell'ambito dei servizi competenti ai vari livelli indicati.
Nella prima fase di attività, il riordino di tali interventi procederà attraverso l'immediata disponibilità nelle cinque aree multidistrettuali indicate a proposito dell'assistenza psichiatrica di un operatore neuropsichiatra infantile il quale, insieme alle altre componenti tecnico-sanitarie degli organismi di zona (pediatra, ostetrico, psichiatra, psicologo, personale infermieristico, assistente sociale, ecc.) ed ai tecnici di riabilitazione predisporrà per ciascun distretto sanitario di base appositi programmi di assistenza e tutela dello sviluppo neuromotorio, sensoriale e psicologico di tutta la popolazione in età pediatrica, preadolescenziale ed adolescenziale presente nella zona.
A livello ospedaliero è infine necessario che in adiacenza al reparto di pediatria siano destinati due o tre locali alla neuropsichiatria infantile per l'esercizio delle attività di neurofisiopatologia, di psicodiagnosi e di terapia. Tali locali funzionano oltre che come livello ospedaliero anche come ambito per le attività concernenti l'area multidistrettuale di Aosta.
- La costituzione del quadro epidemiologico della malattia mentale o del disturbo psichico nella Regione.
Più volte, nel corso dei problemi che sono stati affrontati nell'elaborazione delle linee programmatiche in oggetto, sono stati evidenziati i limiti di conoscenza qualiquantitativa dei fenomeni discussi, non solo sul piano della disponibilità delle informazioni statistiche, ma anche a livello di attendibilità sul culturale e tecnico-scientifico delle stesse conoscenze in possesso.
È noto infatti che i fenomeni considerati si presentano con aspetti di obiettiva ambivalenza e complessità dovuti alla stretta relazione che spesso intercorre tra il loro manifestarsi, le cause ambientali e sociali che li hanno determinati, le motivazioni individuali, sanitarie o psichiche.
Ciò ha determinato spesso il formarsi di convincimenti e di conseguenti azioni che solo l'esame critico delle ragioni storiche, culturali e sociali successivamente intervenuto ha potuto rimuovere dimostrando sia l'infondatezza che la inadeguatezza delle posizioni assunte o degli interventi predisposti.
L'obiettivo fondamentale che si presenta attualmente è quello, quindi, di giungere ad un adeguato livello di conoscenza dei suddetti fenomeni che interessano la Regione, costruendo un quadro aggiornato e quanto più possibile obiettivo dello stato e dell'evoluzione di tutto il fenomeno della malattia mentale e del disturbo psichico in genere nella Regione, nel rispetto dei diritti dell'individuo sanciti dalla Costituzione e della dignità della persona.
Premesso che a tale scopo possono risultare inadeguati i tradizionali strumenti dell'indagine epidemiologica finora utilizzati, appare opportuno a tal fine procedere ad una sistematica raccolta dei dati ai vari livelli di intervento, mediante l'adozione di una scheda per la raccolta dati partendo dalla quale sia possibile individuare tutti gli elementi che hanno concorso a determinare il nascere dei fenomeni sia sul piano individuale, che sociale ed ambientale.
Si tratta di costituire, nell'ambito del sistema informativo sanitario previsto dal servizio sanitario nazionale, un complesso di informazioni basate essenzialmente sulla raccolta dei seguenti dati:
- dei ricoveri distinti in prestazioni di emergenza, trattamenti obbligatori, ricoveri volontari o trattamenti in fase acuta;
- fasce di età della popolazione interessata dagli interventi con indicazione dei dati demografici-sociali, delle quantità di utenti per singole aree territoriali ai vari livelli di organizzazione delle attività e per singoli tipi di prestazione curativa, assistenziale, riabilitativa;
- rilevazione dei dati concernenti interventi promossi dagli organi competenti a livello istituzionale o nell'ambito di programmi di attività disposti a livello regionale.
Sul piano operativo immediato è necessario, pertanto, provvedere all'elaborazione di una scheda del dipartimento per la salute mentale, articolata in conformità alle linee programmatiche ed organizzative sopracitate.
Tale scheda, predisposta in bozza dall'Assessorato alla Sanità ed Assistenza sociale d'intesa con i servizi interessati, è approvata dalla Giunta regionale la quale fissa altresì le relative modalità di gestione.
LE PROBLEMATICHE DEL PERSONALE
Le linee organizzative e programmatiche esposte, basate su un processo di graduale riordino delle funzioni di assistenza psichiatrica nel quadro della riorganizzazione dei servizi sanitari ed assistenziali della Regione in applicazione del servizio sanitario nazionale, pongono in particolare evidenza alcuni problemi concernenti il personale. Infatti, tenuto conto delle caratteristiche funzionali della struttura dipartimentale prevista, dell'attuale carenza di personale del servizio ospedaliero e dei vincoli di servizio esistenti nella situazione organizzatoria di avvio del servizio sul territorio, pare evidente che allo stato attuale si presentano sul piano politico - sindacale, giuridico amministrativo ed organizzativo quattro ordini
di problemi:
1) l'esigenza del raccordo delle funzioni del servizio psichiatrico ospedaliero del dipartimento con la struttura ospedaliera nel cui ambito opera, sia sul piano giuridico amministrativo che per quanto concerne gli aspetti organizzativi ed i vincoli attuali di esercizio delle attività nella situazione di passaggio da una condizione ospedaliera ad una condizione dipartimentale;
2) la necessità di dimensionare l'organico del personale interessato ai vari livelli della struttura dipartimentale in funzione dell'organizzazione prevista;
3) la necessità di regolamentare la mobilità del personale, nella consapevolezza che questo è un aspetto funzionale, necessario e peculiare dell'organizzazione del dipartimento il quale opera non secondo una dimensione ospedaliera, ma in un ambito territoriale che comprende anche l'attività in ospedale e, quindi, in un quadro organizzativo in cui la mobilità, diventando modalità di esercizio delle attività del personale del servizio di assistenza psichiatrica e di salute mentale, necessita soltanto di essere regolamentata sul piano economico-normativo nelle opportune sedi sindacali;
4) l'esigenza di promuovere la formazione professionale permanente del personale, tenuto conto del superamento delle qualifiche proprie del sistema psichiatrico soppresso e delle necessità di assicurare al personale interessato una condizione di rinnovamento della professionalità compatibile con le esigenze funzionali che l'organizzazione del dipartimento comporta.
Quanto al primo problema, le soluzioni vanno ricercate attraverso l'analisi della posizione giuridico-amministrativa del servizio di assistenza psichiatrica e di salute mentale di cui alle sopracitate leggi 180 e 833 e della gradualità che caratterizza l'attuazione della struttura dipartimentale prevista dall'avvio della costituzione al suo completamento.
Dal combinato disposto degli articoli 36 e 64 della legge 833 si ricava, infatti, sia una previsione di gradualità nella costituzione della struttura dipartimentale per la salute mentale, in quanto si passa dalla istituzione del servizio psichiatrico di cui all'articolo 34 alla sua strutturazione su base dipartimentale nell'ambito del piano sanitario regionale, sia una indicazione di ordine giuridico-amministrativo, in quanto applicandosi al suddetto servizio le disposizioni del D. P. R. 128/ 1969 concernente l'ordinamento dei servizi ospedalieri, fino all'adozione del piano sanitario regionale, ne deriverebbe che tale servizio ha ancora natura giuridica-ospedaliera.
In merito a tale indicazione giuridico-amministrativa, però, tenuto conto che l'articolo 64 è riferito soprattutto alla situazione degli ospedali psichiatrici, nonché della particolare fattispecie della Valle d'Aosta che avendo un servizio psichiatrico ex-legge 180 già istituito in un ospedale generale si trova ovviamente ad aver già assolto alla prima fase sopraindicata e deve quindi operare per la della struttura dipartimentale per cui, a tal fine, sono predisposte le presenti linee organizzative e programmatiche, va considerato che nella attuale fase di istituzione dell'unità sanitaria locale non sembra possibile considerare il servizio suddetto alla stregua di qualsiasi altro servizio ospedaliero, nè tanto meno sembra opportuno disciplinare le funzioni dipartimentali secondo le disposizioni dell'ordinamento interno del servizio ospedaliero. Ciò significa che con riferimento alla situazione determinatasi si evidenzia la necessità di distinguere le esigenze di ordine formale da quelle di natura sostanziale, cioè, di provvedere in modo da assicurare al servizio l'indispensabile autonomia dal comparto ospedaliero del quale invece il servizio fa tuttora parte, almeno in via transitoria, fino alla costituzione dell'unità sanitaria locale.
Nel presupposto di tali esigenze e dell'indispensabile riconoscimento del prevalere di quella sostanziale ai fini operativi e del perseguimento delle finalità e degli obiettivi indicati, vanno perciò affrontati i problemi di collegamento e di coordinamento del servizio ospedaliero della struttura dipartimentale in esame con gli altri servizi ospedalieri.
In particolare, su tali basi trovano soluzione sia il problema del collegamento del servizio suddetto con l'organizzazione del dipartimento di emergenza, al di là delle indicazioni funzionali espresse in merito al pronto-soccorso psichiatrico, sia soprattutto il problema dell'assistenza neurologica e neurotraumatologica.
Tenuto conto, infatti, delle indicazioni operative prospettate è da ritenere indispensabile che il personale medico del servizio psichiatrico non sia coinvolto nell'organizzazione delle guardie mediche dell'ospedale, visto fra l'altro che tale servizio nemmeno figura fra quelli elencati dall'articolo 5 della normativa che disciplina il dipartimento di emergenza ed accettazione.
In secondo luogo, per ciò che concerne la neurologia e neurotraumatologia, pare opportuno per quanto finora esposto e considerato evidenziare l'impossibilità di utilizzare il personale medico del suddetto servizio per l'assolvimento dei compiti di assistenza neurologica e neurotraumatologica. Per tali esigenze, infatti, la Regione ha disposto che si provveda ai sensi della deliberazione n. 612, dal 19 dicembre 1979, dal Consiglio regionale, con la quale si è stabilita l'istituzione del servizio speciale di neurologia e neurotraumatologia e sono stati fissati i relativi criteri di funzionamento.
Purtroppo tali indicazioni organizzative, a seguito dei riflessi determinatisi sull'ordinamento dei servizi ospedalieri della Regione in rapporto alla questione con l'Ordine Mauriziano ed in considerazione di difficoltà operative circa la costituzione del suddetto servizio speciale, non si sono ancora concretizzate determinando il permanere di una situazione nella quale per i motivi sopra rilevati di ordine giuridico - amministrativo e per una esigenza operativa dell'ospedale, il personale medico del servizio di psichiatria è tuttora coinvolto per l'erogazione delle prestazioni neurologiche.
Atteso ciò e nella consapevolezza della necessità di attribuire al servizio psichiatrico l'indispensabile autonomia operativa secondo quanto sopra indicato, nonché dell'intento di non penalizzare ulteriormente l'azione di rinnovamento dell'assistenza psichiatrica, nel quadro della graduale applicazione delle indicazioni prima esposte pare pertanto necessario evidenziare quanto segue:
a) il personale medico del servizio psichiatrico opera nell'ambito dei servizi di emergenza dell'ospedale unicamente per le attività di pronto-soccorso psichiatrico secondo le indicazioni di cui presente documento;
b) fino alla effettiva costituzione del servizio speciale di neurologia e neurotraumatologia il personale medico ed il servizio psichiatrico suddetto avente i necessari requisiti di professionalità effettua la consulenza neurologica secondo preventive intese organizzative con l'amministrazione e la direzione sanitaria dell'ospedale che salvaguardino le esigenze operative primarie e di istituto proprie del personale interessato;
c) la costituzione del servizio speciale di neurologia e neurotraumatologia deve essere attuata nel rispetto delle disposizioni di cui alla deliberazione n. 612, del 19 dicembre 1979, del Consiglio regionale, secondo una gradualità che non contrasti con l'impostazione istitutiva del servizio o annulli le finalità e gli obiettivi per i quali è stata predisposta ed approvata.
In merito alla seconda problematica indicata, relativa al dimensionamento dell'organico, tenuto conto delle linee organizzative del dipartimento sopra evidenziate, si sottolinea la esigenza di operare a due livelli:
- a livello ospedaliero, provvedendo in tempi brevi al completamento dell'organico del personale previsto nella deliberazione n. 3222/1978 della Giunta regionale il quale rappresenta sul piano quantitativo misura idonea ad assicurare il corretto espletamento di tutte le funzioni attribuite al servizio nell'ambito del dipartimento di appartenenza.
- a livello territoriale, disponendo il dimensionamento delle équipes dei distretti sanitari di base in numero adeguato alla entità ed alla qualità delle funzioni da svolgere, nel cui contesto rientra ovviamente l'assistenza psichiatrica e tutela della salute mentale, ed alla qualità delle strutture in carico prima definite.
Tale processo di dimensionamento va fatto, quindi, contestualmente all'attuazione della linea organizzativa e sopraindicata, tenuto conto delle indicazioni stabilite dalla programmazione sanitaria regionale in merito alla costituzione qualiquantitativa delle équipes di distretto e del carattere evolutivo caratteristico della costituzione della struttura dipartimentale prevista.
Quanto al tema della mobilità del personale, nel ribadire che si tratta di un aspetto funzionale del modello operativo previsto, nonché di un elemento caratterizzante la professionalità di ciascun operatore interessato, tanto il rapporto quanto l'organizzazione del lavoro, appare chiaro che è necessario rinviare la definizione nelle opportune sedi di trattativa con le organizzazioni sindacali.
L'accordo nazionale unico di lavoro del personale ospedaliero 1979/1982, recentemente siglato, fissa in proposito i criteri di regolamentazione di tale mobilità, cui pertanto è necessario fare riferimento avendo presente che:
a) come per tutta la normativa contrattuale vigente nel settore dei servizi sanitari, si tratta di una regolamentazione transitoria in attesa della formulazione dell'accordo nazionale unico di cui all'articolo 47 della legge 833/78;
b) tale regolamentazione riguarda le modalità di esercizio della mobilità e non ha la mobilità in quanto tale, la quale, pertanto, va contrattata ma non concordata;
c) la mobilità come regolamentata attualmente è istituita non del tutto concordante con le esigenze ed il tipo di mobilità propria del settore psichiatrico.
Nella prima fase di avvio della struttura dipartimentale, tenuto conto delle strette connessioni tra mobilità e professionalità, in attesa di procedere alla necessaria riqualificazione ed aggiornamento del personale non medico, pare opportuno privilegiare soprattutto la volontarietà della mobilità di tale personale.
La formazione professionale del personale, nei suoi termini di formazione, aggiornamento e riqualificazione, va innanzitutto sottolineato che costituisce aspetto fondamentale per l'applicazione di tutto il quadro organizzativo fin qui esposto.
Sul piano organizzativo essa deve essere sviluppata nell'ambito della apposita normativa prevista dall'accordo nazionale unico sopracitato, nonché delle norme della legge sulla straordinaria riqualificazione professionale degli infermieri generici e degli infermieri psichiatrici recentemente approvata dal Parlamento, e che prevedono, fra l'altro, la soppressione della figura dell'infermiere psichiatrico.
In tale contesto legislativo-contrattuale, nel perseguimento degli obiettivi di riqualificazione e di aggiornamento del personale medico e non medico, si individuano perciò due esigenze prioritarie:
- riqualificazione del personale di assistenza infermieristica occupato attualmente presso il servizio ospedaliero;
- aggiornamento del personale medico anche in funzione dell'attività didattica che spetta a tale personale sia nei confronti del personale non medico del servizio che degli altri operatori coinvolti ai vari livelli dipartimentali.
A tal fine, sul piano operativo, sia per le esigenze di preparazione dei programmi di formazione che per lo svolgimento delle attività didattiche, pare opportuno avvalersi della competenza dell'Opera Pia " OO. PP. di Torino e dell'Istituto M. Negri di Milano ", secondo la disponibilità già manifestata.