Loi régionale 4 septembre 1995, n. 43 - Texte originel
Loi régionale n° 43 du 4 septembre 1995,
portant réglementation de l'aide sanitaire indirecte.
(B.O. n° 48 du 31 octobre 1995)
(Finalités)
1. Conformément aux dispositions de l'art. 25 de la loi n° 833 du 23 décembre 1978, portant création du service sanitaire national, et de l'art. 3 de la loi n° 595 du 23 octobre 1985, portant dispositions relatives à la planification sanitaire et au plan socio-sanitaire triennal 1986 - 1988, les affiliés de l'unité sanitaire locale de la Vallée d'Aoste (USL) peuvent demander le remboursement partiel des dépenses afférentes à l'assistance hospitalière indirecte assurée par des cliniques privées situées sur le territoire national; ladite assistance doit concerner des prestations afférentes aux diagnostics, soins et rééducation que les structures hospitalières régionales ne sont pas en mesure de fournir ou qui ne peuvent être assurées en temps utile ou de manière appropriée dans lesdites structures.
2. Les affiliés de l'USL qui seraient atteints de myopie dépassant 5 dioptries, ou bien les sujets atteints d'anisométropie de 4 dioptries ou plus, peuvent également demander le remboursement partiel des dépenses supportées au titre de l'aide sanitaire indirecte pour des soins ambulatoires dont ils ont bénéficié auprès de cliniques privées situées sur le territoire national, dans la limite des interventions de correction de la myopie effectuées selon la technique du laser excimer.
(Définitions)
1. En vue de l'application de l'art. 1er, il est considéré qu'une prestation ne peut être dispensée directement et en temps utile si le délai d'attente nécessaire pour l'obtenir auprès de structures publiques ou privées conventionnées avec le service sanitaire national dépasse celui fixé pour chaque maladie par les décrets du ministre de la santé du 24 janvier 1990 - publié sur la Gazzetta ufficiale n° 27 du 2 février 1990 - et du 30 août 1991 - publié sur la Gazzetta ufficiale n° 214 du 12 septembre 1991 -, modifiés par le décret du ministre de la santé du 17 juin 1992 - publié sur la Gazzetta ufficiale n° 188 du 11 août 1992. En ce qui concerne les maladies non prévues par les décrets du ministre de la santé du 24 janvier 1990 et du 30 août 1991, modifiés par le décret du ministre de la santé du 17 juin 1992, les délais d'attente devront dépasser trente jours.
2. En vue de l'application de l'article 1er, il est considéré qu'une prestation ne peut être dûment dispensée si elle nécessite un professionnalisme spécifique ou des équipements et techniques qui font défaut ou ne sont pas utilisés et qui sont propres à des centres hautement spécialisés.
(Autorisation préalable)
1. Les affiliés de l'USL qui seraient hospitalisés dans des établissements ou cliniques privés ont droit, à condition d'avoir obtenu une autorisation d'hospitalisation, à un remboursement partiel des frais selon les modalités visées à l'art. 5.
2. La demande d'autorisation d'hospitalisation doit être déposée au bureau de l'USL compétent en matière d'aide indirecte, assortie de l'ordonnance du médecin traitant rédigée sur un imprimé régional unique, et doit indiquer les raisons de l'hospitalisation ainsi que l'établissement choisi.
3. Dans les cas d'hospitalisation d'urgence, les sujets intéressés sont tenus de produire, dans le délai de rigueur de soixante jours à compter de leur sortie, une demande d'autorisation d'hospitalisation, rédigée par le médecin traitant sur un imprimé régional unique, attestant et justifiant de l'urgence des prestations assurées. La présentation de la demande au-delà du délai de rigueur comporte la non délivrance de l'autorisation nécessaire aux fins du remboursement.
4. L'autorisation d'hospitalisation est délivrée par la commission sanitaire qui évalue les conditions sanitaires nécessaires à l'obtention des prestations demandées. La commission sanitaire est composée comme suit:
a) Le directeur sanitaire de l'USL, ou son délégué, en qualité de président;
b) Le responsable de l'unité opérationnelle hospitalière compétente en matière de spécialités médicales afférentes aux prestations demandées, ou son délégué;
c) Le responsable de l'unité opérationnelle d'aide sanitaire de base de l'USL, ou son délégué.
5. La commission sanitaire est nommée par délibération du directeur général de l'USL et se réunit sur convocation du président. Les décisions de la commission sanitaire sont prises à la majorité des voix, en présence de tous ses membres. Les fonctions de secrétaire sont remplies par un fonctionnaire de l'USL.
6. Un procès-verbal d'instruction doit être rédigé pour chaque demande d'autorisation et signé par tous les membres de la commission ainsi que par son secrétaire.
7. La commission sanitaire doit examiner les demandes d'autorisation dans un délai de quatorze jours à compter de leur présentation. Le bureau de l'USL compétent en matière d'aide indirecte doit communiquer à l'intéressé l'acceptation de la demande ou le refus de l'autorisation dans un délai de trois jours à compter de la décision exprimée par la commission sanitaire.
(Recours)
1. Suite au refus d'autoriser l'hospitalisation exprimé par la commission sanitaire, la personne concernée peut, dans un délai de trente jours à compter de la date de la notification, introduire un recours devant le bureau de l'USL compétent en matière d'aide indirecte et l'assortir de documents complémentaires.
2. L'examen du recours est effectué par la commission sanitaire de deuxième instance composée comme suit:
a) Le responsable de l'unité opérationnelle de médecine légale de l'USL, en qualité de président;
b) Le responsable de l'unité opérationnelle de médecine d'urgence et accueil de l'USL;
c) Le directeur du service de la santé et de la protection de l'environnement de l'assessorat de la santé et de l'aide sociale.
3. Le fonctionnement de la commission de deuxième instance et la nomination de ses membres sont régis par les dispositions visées à l'art. 3.
(Modalités de remboursement)
1. La demande de remboursement doit être présentée au bureau de l'USL compétent en matière d'aide indirecte, dans le délai de rigueur de quatre-vingt-dix jours à compter de la date de la fin de l'hospitalisation, et doit être assortie des documents suivants:
a) Original de la facture quittancée ou documents équivalents, conformément au dispositions financières en vigueur, portant la liste des frais supportés;
b) Copie du dossier médical;
c) Fiche régionale nosologique d'hospitalisation.
2. L'USL peut contrôler, par l'intermédiaire de l'unité opérationnelle de médecine légale, les personnes assistées, au moyen de personnels sanitaires chargés de cette fonction. Le refus de se soumettre aux visites de contrôle comporte la perte du droit de bénéficier des prestations assurées par l'USL aux termes de la présente loi.
(Détermination de la quote-part remboursée)
1. Le remboursement des frais d'hospitalisation supportés est délibéré par le directeur général de l'USL, conformément aux décisions de la commission sanitaire, selon les critères ci-après:
a) Dans les cas de tarification effectuée par la clinique, aux termes du décret du ministre de la santé du 14 décembre 1994, publié à la Gazzetta ufficiale n° 300 du 24 décembre 1994, le remboursement du tarif prévu pour l'hospitalisation ordinaire se fera jusqu'à concurrence de la somme globale de L 37.800.000;
b) Dans le cas de facturation par la clinique des frais afférents à l'hospitalisation, l'assistance hospitalière et les prestations médico-chirurgicales et anesthésiologiques, le remboursement se fera jusqu'à concurrence de la somme de L 37.800.000:
1) Quatre-vingt-dix pour cent des frais d'hospitalisation et d'assistance hospitalière;
2) Cent pour cent des frais afférents aux prestations médico-chirurgicales et anesthésiologiques de salle d'opération concernant l'intervention chirurgicale.
2. En ce qui concerne les hospitalisations relatives à des prestations de lithotritie extracorporelle, tant que l'USL ne sera pas en mesure d'assurer ce service dans son centre hospitalier, il sera procédé à des remboursement comme suit:
a) La totalité de la dépense supportée au cas où celle-ci ne dépasserait pas le montant de L 4.000.000;
b) La somme de L 4.000.000 au cas où la dépense en question dépasserait ce montant.
3. Dans les cas d'intervention chirurgicale particulière, pour lesquelles il existerait des convention entre l'USL et les cliniques privées, il est fait application, en ce qui concerne les hospitalisations indirectes, des montants prévus par les conventions, jusqu'à concurrence de la dépense effectivement supportée, sans préjudice du plafond autorisé, aux termes du premier alinéa.
4. Sont comptées au nombre des dépenses éligibles en vue du remboursement uniquement celles afférentes aux prothèses non mobiles implantées lors d'interventions chirurgicales effectuées au cours de l'hospitalisation. Lesdites prothèses sont remboursées suivant les prix fixés par le répertoire des prothèses en vigueur et, pour celles qui ne figureraient pas dans ce répertoire, sur la base du montant indiqué par la facture ou la quittance établies par le fournisseur au nom de la personne hospitalisée.
5. Sont exclus du remboursement les frais afférents à des prestations supplémentaires de type hôtelier ou de confort particulier, telles que les formes complémentaires d'assistance de personnel infirmier ou de tierce personne, de voyage, de téléphone et les taxes.
(Liquidation des remboursements)
1. Les remboursements doivent être décidés, en règle générale, dans un délai de quatre-vingt-dix jours à compter de la présentation de la demande y afférente. Afin d'effectuer des contrôles sur l'hospitalisation et les soins reçus et d'apprécier les frais remboursables, avant de procéder à la liquidation des remboursements il est nécessaire d'obtenir l'avis contraignant de la commission sanitaire, complétée par un fonctionnaire de l'Administration régionale, désigné par le Gouvernement régional, et par le directeur administratif de l'USL.
(Prestations assurées en régime d'hôpital de jour)
1. En ce qui concerne les prestations afférentes aux diagnostics, soins et rééducation que les structures hospitalières régionales ne sont pas en mesure de fournir et dont les patients ont bénéficié en régime d'hôpital de jour, après autorisation de la commission sanitaire, un remboursement des dépenses supportées et justifiées aux termes de l'art. 5 et selon les montants indiquées ci-après peut être accordé:
a) En cas de tarification effectuée par l'établissement, au sens du décret du ministre de la santé du 14 décembre 1994, remboursement du tarif prévu pour un jour d'hospitalisation;
b) En cas de facturation par l'établissement des frais d'hospitalisation, assistance hospitalière et prestations médico-chirurgicales et anesthésiologiques:
1) Quarante pour cent des frais d'assistance hospitalière, tels que médicaments, sang pour les transfusions, prestations médicales et infirmières;
2) Cinquante pour cent des frais afférents aux prestations médico-chirurgicales et anesthésiologiques lors d'interventions chirurgicales.
(Interventions de correction de la myopie)
1. En ce qui concerne les interventions visées au deuxième alinéa de l'art. 1, la demande d'autorisation préalable doit être assortie d'un certificat médical délivré par un spécialiste en ophtalmologie en service dans une structure sanitaire publique.
2. La commission sanitaire peut, avant de délivrer l'autorisation, contrôler la gravité du défaut de la vue.
3. En ce qui concerne les interventions autorisées, un remboursement des dépenses supportées et justifiées est prévu; il sera attribué aux termes des dispositions visées aux articles 5 et 6 jusqu'à concurrence de L 2 500 000 pour chaque ?il, y compris les dépenses pour l'examen dénommé «corneal map».
(Centres de très haute spécialisation à l'étranger)
1. En ce qui concerne les hospitalisations dans des centres de très haute spécialisation à l'étranger il est fait application des dispositions visées au décret du ministre de la santé du 3 novembre 1989, publié à la Gazzetta ufficiale n° 273 du 22 novembre 1989, modifié par le décret du ministre de la santé du 13 mai 1993, publié à la Gazzetta ufficiale n° 136 du 12 juin 1993 et des décrets du ministre de la santé du 24 janvier 1990 et du 30 août 1991, modifiés par le décret du ministre de la santé du 17 juin 1992.
2. La commission sanitaire est chargée de délivrer l'autorisation préalable, visée à l'art. 4 du décret du ministre de la santé du 3 novembre 1989, nécessaire à l'obtention de prestations dans des centres de très haute spécialisation situés à l'étranger.
3. En ce qui concerne l'autorisation d'hospitalisation et les recours contre son refus, il est fait application des dispositions visées aux articles 3 et 4.
4. L'avis préalable visé au troisième alinéa de l'art. 6 du décret du ministre de la santé du 3 novembre 1989 est formulé par la commission sanitaire. L'avis préalable en question doit être également demandé en vue d'obtenir la liquidation de l'avance visée à l'alinéa 13 de l'art. 6 du décret du ministre de la santé du 3 novembre 1989.
5. La liquidation des remboursements afférents aux hospitalisations dans des centres de très haute spécialisation situés à l'étranger sera effectuée selon les modalités visées à l'article 7.
6. Il est également fait application des dispositions du présent article, limitativement aux procédures afférentes à l'autorisation, dans le cas de transport dans un pays de la communauté pour recevoir des soins aux termes des dispositions visées à l'art. 22 du règlement (CEE) n° 1408 de la Commission du 14 juin 1971, portant application des régimes de la sécurité sociale aux travailleurs dépendants et aux membres de leurs famille qui se déplacent au sein de la Communauté.
7. La commission sanitaire se charge du contrôle des classes de maladies et des prestations visées aux décrets du ministre de la santé du 24 janvier 1990 et du 30 août 1991, modifiés par le décret du ministre de la santé du 17 janvier 1992, les cas de brûlures exceptés; pour ces derniers les centres de référence sont ceux de la région Piémont.
8. Le remboursement des dépenses est attribué par délibération du directeur général de l'USL, aux termes des dispositions visées à l'article 6 du décret du ministre de la santé du 3 novembre 1989.
(Dispositions transitoires)
1. Tant que le centre hospitalier régional de l'USL n'aura pas atteint le nombre de lits standard déterminé par la réglementation régionale en vigueur, les hospitalisations effectuées en Italie et non autorisées par la commission sanitaire aux termes de la présente loi, n'ouvriront droit qu'à une aide globale quant aux frais sanitaires soutenus et justifiés et jusqu'à concurrence du montant total de L 18.909.505; ladite somme sera répartie de la manière suivante:
a) Le montant de L 240.245 pour chaque journée d'hospitalisation n'ayant pas comporté d'intervention chirurgicale;
b) En ce qui concerne des hospitalisations ayant comporté des interventions chirurgicales et/ou des visites et des soins médicaux et/ou chirurgicaux afférents à des néoplasmes malins, y compris les traitements de chimiothérapie et radiothérapie, pour chaque journée d'hospitalisation:
1) L 346.170 pour les onze premiers jours;
2) L 240.245 à partir du douzième jour.
2. Le montant qui sera liquidé pour les hospitalisations visées au premier alinéa ne peut, en tout état de cause, dépasser quatre-vingt pour cent des frais supportés et justifiés pouvant faire l'objet d'une subvention.
3. En ce qui concerne l'attribution de la subvention visée au présent article il est fait application des dispositions de l'art. 5.
(Révision périodique des montants)
1. Les montants fixés par la présente loi peuvent faire l'objet de nouvelles déterminations établies par des délibérations du Gouvernement régional, sur la base des variations des taux d'inflation planifiés.
(Dispositions financières)
1. Les dépenses découlant de l'application de la présente loi seront imputées à la partie dépenses ordinaires des budgets de l'USL, qui utilisera à cet effet la quote-part du budget régional destinée au financement des dépenses sanitaires ordinaires.