Loi régionale 13 août 1996, n. 25 - Texte en vigueur
Loi régionale n° 25 du 13 août 1996,
portant réglementation de l'assistance médicale indirecte et abrogation de la loi régionale n° 43 du 4 septembre 1995.
(B.O. n° 37 du 20 août 1996)
(Modalités d'action)
1. Conformément aux dispositions de l'art. 25 de la loi n° 833 du 23 décembre 1978, portant création du service sanitaire national, et de l'art. 3 de la loi n° 595 du 23 octobre 1985 (Dispositions relatives à la planification sanitaire et au plan sanitaire 1986/1988), les affiliés de l'unité sanitaire locale de la Vallée d'Aoste (USL) peuvent demander le remboursement partiel des frais d'hospitalisation dans des cliniques situées sur le territoire national pour des diagnostics, soins et thérapies de rééducation que les établissements hospitaliers régionaux ne sont pas en mesure de fournir ou qui ne peuvent être assurés en temps utile ou de manière appropriée.
2. En cas d'interventions de correction de la myopie effectuées par le recours au laser excimer dans des établissements privés situés sur le territoire national, les affiliés de l'USL atteints d'une myopie de plus de 5 dioptries ou bien d'anisométropie de 4 dioptries ou plus peuvent demander uniquement le remboursement partiel des frais pour les soins ambulatoires dont il ont bénéficié.
(Définitions)
1. Aux fins de l'application de l'art. 1er de la présente loi, il est considéré que les soins ne peuvent être obtenus directement en temps utile si le délai d'attente prévus dans des établissements publics ou privés conventionnés avec le service sanitaire national dépasse le délai fixé, pour chaque maladie, par les décrets du ministre de la santé du 24 janvier 1990 - publié à la Gazzetta Ufficiale n° 27 du 2 février 1990 - et du 30 août 1991 - publié à la Gazzetta Ufficiale n° 214 du 12 septembre 1991 - modifiés par le décret du ministre de la santé du 17 juin 1992, publié à la Gazzetta Ufficiale n° 188 du 11 août 1992. Pour ce qui est des maladies non prévues par les décrets du ministre de la santé du 24 janvier 1990 et du 30 août 1991, modifiés par le décret du 17 juin 1992, les délais d'attente doivent dépasser les trente jours.
2. Aux fins de l'application de l'art. 1er de la présente loi, il est considéré que les soins ne peuvent être dispensés de manière adéquate s'ils nécessitent un professionnalisme spécifique ou des équipements et techniques qui font défaut aux établissements régionaux ou ne sont pas utilisés par ceux-ci mais qui sont typiques des centres hautement spécialisés.
(Autorisation préalable)
1. Les affiliés de l'USL qui seraient hospitalisés dans des établissements privés ou des cliniques ont droit à un remboursement partiel des frais suivant les modalités visées à l'art. 5 de la présente loi, à condition d'avoir obtenu une autorisation préalable d'hospitalisation.
2. La demande d'autorisation doit être déposée au bureau de l'USL compétent en matière d'assistance indirecte, assortie de l'ordonnance du médecin traitant rédigée sur un imprimé régional unique; ladite demande doit indiquer les raisons de l'hospitalisation ainsi que l'établissement choisi.
3. En cas d'hospitalisation d'urgence, les sujets intéressés sont tenus de produire, dans le délai de rigueur de soixante jours à compter de leur sortie de l'hôpital, une demande d'autorisation d'hospitalisation rédigée par le médecin traitant sur un imprimé régional unique, attestant et justifiant l'urgence des soins dont le demandeur a bénéficié. La présentation de la demande après l'expiration du délai de rigueur comporte la non délivrance de l'autorisation nécessaire aux fins du remboursement.
4. L'autorisation d'hospitalisation est délivrée par une commission médicale chargée de l'évaluation des conditions nécessaires aux fins de l'obtention des soins demandés. Ladite commission médicale est composée comme suit:
a) Le directeur sanitaire de l'USL ou, en cas d'absence de celui-ci, son remplaçant, désigné par le directeur général, en qualité de président;
b) Le responsable de l'unité opérationnelle hospitalière compétente dans la discipline afférente aux soins demandés, ou son délégué;
c) Le responsable de l'unité opérationnelle d'assistance médicale de base de l'USL ou, en cas d'absence de celui-ci, son remplaçant désigné par le directeur général.
5. Ladite commission médicale est nommée par délibération du directeur général de l'USL et se réunit sur convocation de son président. Les décisions de la commission médicale sont prises à la majorité des voix, en présence de tous ses membres. Les fonctions de secrétaire sont exercées par un fonctionnaire de l'USL.
6. Un procès-verbal d'instruction doit être rédigé pour chaque demande d'autorisation et signé par tous les membres de la commission ainsi que par son secrétaire.
7. La commission médicale doit examiner les demandes d'autorisation dans un délai de quatorze jours à compter de leur présentation. Le bureau de l'USL compétent en matière d'assistance indirecte doit communiquer à l'intéressé l'acceptation de sa demande ou le refus de l'autorisation, dans un délai de trois jours à compter de la décision prise par la commission médicale.
(Recours)
1. Au cas où la commission médicale refuserait d'autoriser l'hospitalisation, l'intéressé peut, dans un délai de trente jours à compter de la date de la notification dudit refus, introduire un recours devant le bureau de l'USL compétent en matière d'assistance indirecte et, le cas échéant, présenter des pièces complémentaires.
2. L'examen du recours est effectué par la commission médicale de deuxième instance, qui est composée comme suit:
a) Le responsable de l'unité opérationnelle de médecine légale de l'USL, en qualité de président;
b) Le responsable de l'unité de médecine d'urgence et des entrées de l'USL;
c) Le directeur de la structure régionale compétente en matière de santé.
3. Le fonctionnement de la commission de deuxième instance et la nomination de ses membres sont régis par les dispositions visées à l'art. 3 de la présente loi.
(Modalités de remboursement)
1. La demande de remboursement doit être déposée au bureau de l'USL compétent en matière d'assistance indirecte dans le délai de rigueur de quatre-vingt-dix jours à compter de la date de la fin de l'hospitalisation et être assortie des pièces suivantes:
a) Originaux des factures quittancées ou documents équivalents aux termes des dispositions financières en vigueur, indiquant les frais supportés;
b) Copie du dossier médical;
c) Fiche nosologique régionale d'hospitalisation.
2. Par l'intermédiaire de l'unité opérationnelle de médecine légale, l'USL peut procéder à des contrôles sur les personnes assistées; lesdits contrôles sont effectués par des personnels sanitaires chargés à cet effet. Le refus de se soumettre aux visites de contrôle comporte la perte du droit de bénéficier des soins assurés par l'USL aux termes de la présente loi.
(Détermination du montant du remboursement)
1. Le remboursement des frais d'hospitalisation supportés est délibéré par le directeur général de l'USL conformément aux décisions de la commission médicale et suivant les critères indiqués ci-après:
a) En cas de tarification établie par la clinique aux termes du décret du ministre de la santé du 14 décembre 1994, publié à la Gazzetta Ufficiale n° 300 du 24 décembre 1994: remboursement du tarif prévu pour l'hospitalisation ordinaire jusqu'à concurrence de la somme globale de L 37.800.000;
b) En cas de facturation par la clinique des frais pour l'hospitalisation, l'assistance hospitalière et les soins médicaux, chirurgicaux et anesthésiologiques: remboursement jusqu'à concurrence de la somme de L 37.800.000:
1) Quatre-vingt pour cent des frais d'hospitalisation et d'assistance hospitalière;
2) Cent pour cent des frais pour les soins médicaux, chirurgicaux et anesthésiologiques afférents à l'intervention chirurgicale.
2. Pour ce qui est des hospitalisations en vue de traitements de lithotritie extracorporelle, tant que l'USL ne sera pas en mesure d'assurer ce service dans son centre hospitalier, les remboursements indiqués ci-après sont prévus:
a) Totalité des frais supportés au cas où ceux-ci ne dépasseraient pas la somme de L 4.000.000;
b) L 4.000.000 au cas où les frais en question dépasseraient ce montant.
3. En cas d'hospitalisation en vue d'interventions chirurgicales particulières pour lesquelles des conventions entre l'USL et les établissements privés seraient prévues, il est fait application des montants fixés par les conventions, jusqu'à concurrence des frais effectivement supportés, sans préjudice du plafond autorisé aux termes du premier alinéa du présent article.
4. Aux fins dudit remboursement, figurent au nombre des dépenses éligibles uniquement les frais afférents aux prothèses non mobiles implantées lors d'interventions chirurgicales subies au cours de l'hospitalisation. Lesdites prothèses sont remboursées suivant les prix fixés par le répertoire des prothèses en vigueur et, au cas où celles-ci ne figureraient pas dans ce répertoire, sur la base du montant indiqué dans la facture ou la quittance établie par le fournisseur au nom de la personne hospitalisée.
5. Sont exclus du remboursement les frais pour des services supplémentaires à caractère hôtelier ou similaires, tels que les formes complémentaires d'assistance de la part de personnel infirmier, les frais découlant de la présence d'une tierce personne, les frais de déplacement, le téléphone et les taxes.
(Liquidation des remboursements)
1. Les remboursements doivent être décidés, en règle générale, dans un délai de quatre-vingt-dix jours à compter de la présentation de la demande y afférente. Aux fins des contrôles sur l'hospitalisation et les soins dispensés et de l'appréciation des frais susceptibles d'être remboursés, la liquidation des remboursements est subordonnée à l'avis contraignant de la commission médicale, complétée par un fonctionnaire de l'administration régionale désigné par le Gouvernement régional, ou par son remplaçant, et par le directeur administratif de l'USL ou, en cas d'absence de celui-ci, par un remplaçant désigné par le directeur général.
(Soins assurés par l'hôpital de jour)
1. Pour ce qui est des diagnostics, soins et thérapies de rééducation que les structures hospitalières régionales ne sont pas en mesure de fournir et dont les patients ont bénéficié à l'hôpital de jour, sur autorisation de la commission médicale, un remboursement des frais supportés et justifiés peut être accordé, aux termes de l'art. 5 de la présente loi et selon les montants indiqués ci-après, jusqu'à concurrence de L 19.800.000:
a) En cas de tarification effectuée par l'établissement au sens du décret du ministre de la santé du 14 décembre 1994: remboursement du tarif prévu pour un jour d'hospitalisation;
b) En cas de facturation des frais pour l'hospitalisation, l'assistance hospitalière et les soins médicaux, chirurgicaux et anesthésiologiques, effectuée par l'établissement :
1) Quarante pour cent des frais d'assistance hospitalière, tels que médicaments, sang pour les transfusions, soins médicaux et infirmiers;
2) Cinquante pour cent des frais afférents aux soins médicaux, chirurgicaux et anesthésiologiques lors des interventions chirurgicales.
(Interventions de correction de la myopie)
1. En ce qui concerne les interventions visées au deuxième alinéa de l'art. 1er de la présente loi, la demande d'autorisation préalable doit être assortie d'un certificat médical délivré par un spécialiste en ophtalmologie en fonctions dans une structure sanitaire publique.
2. Avant d'accorder son autorisation, la commission médicale peut effectuer un contrôle sur la gravité du défaut de la vue.
3. Pour les interventions autorisées, un remboursement des frais supportés et justifiés est prévu; il est attribué aux termes des dispositions des articles 5 et 6 de la présente loi jusqu'à concurrence de L 2.500.000 pour chaque ?il, y compris les dépenses pour l'examen dénommé "corneal map?.
(Centres de très haute spécialisation situés à l'étranger)
1. En cas d'hospitalisation dans des centres de très haute spécialisation situés à l'étranger, il est fait application des dispositions visées au décret du ministre de la santé du 3 novembre 1989, publié à la Gazzetta Ufficiale n° 273 du 22 novembre 1989, modifié par le décret du ministre de la santé du 13 mai 1993, publié à la Gazzetta Ufficiale n° 136 du 12 juin 1993 et aux décrets du ministre de la santé du 24 janvier 1990 et du 30 août 1991, modifiés par le décret du ministre de la santé du 17 juin 1992.
2. La commission médicale est chargée de délivrer l'autorisation préalable visée à l'art. 4 du décret du ministre de la santé du 3 novembre 1989, nécessaire aux fins des soins dans des centres de très haute spécialisation situés à l'étranger.
3. En ce qui concerne l'autorisation d'hospitalisation et les recours contre son refus, il est fait application des dispositions visées aux articles 3 (exception faite pour la demande qui doit être rédigée par le spécialiste) et 4 de la présente loi.
4. L'avis préalable visé au troisième alinéa de l'art. 6 du décret du ministre de la santé du 3 novembre 1989 est formulé par la commission médicale et doit, par ailleurs, être demandé afin d'obtenir la liquidation de l'avance visée à l'alinéa 13 de l'art. 6 du décret du ministre de la santé du 3 novembre 1989.
5. La liquidation des remboursements des frais d'hospitalisation dans des centres de très haute spécialisation situés à l'étranger est effectuée selon les modalités visées à l'article 7 de la présente loi.
6. Il est également fait application des dispositions du présent article - limitativement aux procédures relatives à l'autorisation - en cas de déplacement de malades dans un autre pays de l'Union européenne pour y recevoir des soins aux termes des dispositions visées à l'art. 22 du règlement (CEE) n° 1408 de la Commission du 14 juin 1971, portant application des régimes de la sécurité sociale aux travailleurs salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent au sein de l'Union européenne.
7. La commission médicale se charge du contrôle des classes de maladies et des soins visés aux décrets du ministre de la santé du 24 janvier 1990 et du 30 août 1991, modifiés par le décret du ministre de la santé du 17 janvier 1992, exception faite pour les cas de brûlures qui sont examinés par l'intermédiaire des centres de référence de la région Piémont.
8. Le remboursement des frais est décidé par délibération du directeur général de l'USL, aux termes des dispositions visées à l'article 6 du décret du ministre de la santé du 3 novembre 1989.
(Réajustements périodiques des montants)
1. Les montants visés à la présente loi peuvent être réajustés par délibération du Gouvernement régional, sur la base des variations des taux d'inflation programmés.
(Dispositions financières)
1. Les dépenses découlant de l'application de la présente loi sont imputées à la partie dépenses ordinaires des budgets de l'USL qui utilise à cet effet la quote-part du budget régional destinée au financement des dépenses sanitaires ordinaires.
(Abrogation)
1. La loi régionale n° 43 du 4 septembre 1995, portant réglementation de l'assistance médicale indirecte, est abrogée.
(Dispositions transitoires)
1. Tant que le centre hospitalier de l'USL n'aura pas atteint le nombre standard de lits prévu par la réglementation nationale en vigueur, les hospitalisations effectuées en Italie et non autorisées par la commission médicale aux termes de la présente loi n'ouvriront droit qu'à une aide globale pour les frais sanitaires supportés et justifiés, jusqu'à concurrence de L 18.909.505; ladite somme est répartie comme suit:
a) L 240.245 pour chaque journée en cas d'hospitalisation n'ayant comporté aucune intervention chirurgicale;
b) En cas d'hospitalisations ayant comporté des interventions chirurgicales et(ou) des visites et des soins médicaux et(ou) chirurgicaux pour des néoplasmes malins - y compris la chimiothérapie et la radiothérapie:
1) L 346.170 pour chaque journée d'hospitalisation, pendant les onze premiers jours;
2) L 240.245 pour chaque journée d'hospitalisation à partir du douzième jour.
2. Le montant liquidé au titre des hospitalisations visées au premier alinéa du présent article ne peut, en tout état de cause, dépasser quatre-vingt pour cent de la dépense supportée, justifiée et recevable.
3. Aux fins de l'attribution de la subvention visée au présent article, il est fait application des dispositions de l'art. 5 de la présente loi.