Legge regionale 13 agosto 1996, n. 25 - Testo vigente

Legge regionale 13 agosto 1996, n. 25

Disciplina dell'assistenza sanitaria in forma indiretta. Abrogazione della legge regionale 4 settembre 1995, n. 43.

(B.U. 20 agosto 1996, n. 37).

Art. 1.

(Modalità di intervento)

1. In conformità a quanto previsto dall'art. 25 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del servizio sanitario nazionale) e dall'art. 3 della legge 23 ottobre 1985, n. 595 (Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario triennale 1986-88), gli iscritti negli elenchi degli assistiti dell'Unità sanitaria locale della Valle d'Aosta (USL) possono richiedere il rimborso parziale delle spese relative all'assistenza ospedaliera in forma indiretta presso case di cura private ubicate sul territorio nazionale per prestazioni diagnostiche, curative e riabilitative non erogabili nelle strutture ospedaliere della regione, ovvero non ottenibili tempestivamente o adeguatamente nelle suddette strutture.

2. Nel caso di interventi di correzione della miopia effettuati con il metodo del laser ad eccimeri eseguiti presso case di cura private ubicate sul territorio nazionale, gli iscritti negli elenchi degli assistiti dell'USL con difetti della miopia a partire da 5 diottrie, ovvero i soggetti affetti da anisometria uguale o superiore a 4 diottrie possono chiedere il rimborso parziale delle sole spese relative all'assistenza ambulatoriale in forma indiretta.

Art. 2.

(Definizioni)

1. Ai fini dell'art. 1, è considerata non ottenibile tempestivamente in forma diretta la prestazione per la cui erogazione presso le strutture pubbliche o private convenzionate con il Servizio sanitario nazionale è richiesto un periodo di attesa superiore a quello previsto, per ciascuna patologia, nei decreti del Ministro della sanità 24 gennaio 1990, pubblicato nella Gazzetta ufficiale 2 febbraio 1990, n. 27 e 30 agosto 1991, pubblicato nella Gazzetta ufficiale 12 settembre 1991, n. 214, modificati dal decreto del Ministro della sanità 17 giugno 1992, pubblicato nella Gazzetta ufficiale 11 agosto 1992, n. 188. Per le patologie non contemplate dai d.m. sanità 24 gennaio 1990 e 30 agosto 1991, modificati dal d.m. sanità 17 giugno 1992, il tempo di attesa deve essere superiore a trenta giorni.

2. Ai fini dell'art. 1, è considerata non ottenibile adeguatamente la prestazione che richiede specifiche professionalità, ovvero apparecchiature e metodiche non presenti o non praticate, proprie solo di centri di alta specializzazione.

Art. 3.

(Autorizzazione preventiva)

1. Gli iscritti negli elenchi degli assistiti dell'USL che si ricoverano presso istituti o case di cura private hanno diritto, purché preventivamente autorizzati al ricovero, ad un rimborso parziale delle spese secondo le modalità previste nell'art. 5.

2. La domanda di autorizzazione al ricovero deve essere presentata all'ufficio dell'USL competente in materia di assistenza indiretta, deve essere accompagnata dalla prescrizione del medico curante su modulario unico regionale e deve indicare i motivi del ricovero e l'istituto di cura prescelto.

3. Nei casi di ricovero d'urgenza, i soggetti interessati sono comunque tenuti a presentare, entro il termine perentorio di sessanta giorni dall'avvenuta dimissione, domanda di autorizzazione al ricovero compilata dal medico curante su modulario unico regionale, che attesti e documenti l'urgenza delle prestazioni erogate. La presentazione della domanda oltre il termine prescritto comporta il mancato rilascio dell'autorizzazione ai fini del rimborso.

4. L'autorizzazione al ricovero è rilasciata dalla Commissione sanitaria, che valuta la sussistenza dei presupposti sanitari per usufruire delle prestazioni richieste. La Commissione sanitaria è così composta:

a) il Direttore sanitario dell'USL o, in caso di assenza, suo sostituto, designato dal Direttore generale, con funzioni di presidente;

b) il responsabile dell'unità operativa ospedaliera competente in rapporto alla branca specialistica interessata dalle prestazioni richieste, o suo delegato;

c) il responsabile dell'Unità operativa di assistenza sanitaria di base dell'USL o, in caso di assenza, suo sostituto, designato dal Direttore generale.

5. La Commissione sanitaria è nominata con deliberazione del Direttore generale dell'USL e si riunisce su convocazione del presidente. Le decisioni della Commissione sanitaria sono assunte a maggioranza dei voti, alla presenza di tutti i componenti. Le funzioni di segretario sono svolte da un funzionario dell'USL.

6. Per ogni domanda di autorizzazione, deve essere redatto apposito verbale di istruttoria, sottoscritto da ciascun componente e dal segretario.

7. L'esame delle domande di autorizzazione da parte della Commissione sanitaria deve essere effettuato entro quattordici giorni dalla presentazione delle stesse. L'ufficio dell'USL competente in materia di assistenza indiretta deve dare comunicazione all'interessato del rilascio o meno dell'autorizzazione entro tre giorni dalla avvenuta decisione della Commissione sanitaria.

Art. 4.

(Ricorsi)

1. A seguito del diniego dell'autorizzazione al ricovero da parte della Commissione sanitaria, l'interessato, entro trenta giorni dalla data della notifica, può presentare all'ufficio dell'USL competente in materia di assistenza indiretta il ricorso, con eventuale documentazione integrativa.

2. L'esame del ricorso è effettuato dalla Commissione sanitaria di seconda istanza, composta da:

a) il responsabile dell'Unità operativa di medicina legale dell'USL, con funzioni di presidente;

b) il responsabile dell'Unità operativa di medicina d'urgenza e accettazione dell'USL;

c) il dirigente della struttura regionale competente in materia di sanità.

3. Per la nomina ed il funzionamento della Commissione di seconda istanza si applicano le disposizioni di cui all'art. 3.

Art. 5.

(Modalità di rimborso)

1. La domanda di rimborso deve essere presentata all'ufficio dell'USL competente in materia di assistenza indiretta, entro il termine perentorio di novanta giorni dalla data di dimissione e deve essere corredata della seguente documentazione:

a) fatture quietanzate, in originale, o documentazione equipollente in conformità alle vigenti disposizioni finanziarie, riportanti le spese sostenute;

b) copia della cartella clinica;

c) scheda regionale nosologica di ricovero.

2. L'USL, tramite l'Unità operativa di medicina legale, può esercitare il controllo sui soggetti assistiti, a mezzo di sanitari all'uopo incaricati. Il rifiuto di sottoporsi alle visite di controllo determina la decadenza dal diritto alle prestazioni assicurate dall'USL ai sensi della presente legge.

Art. 6.

(Determinazione della quota di rimborso)

1. Il rimborso delle spese sanitarie sostenute per i ricoveri è deliberato dal Direttore generale dell'USL, in conformità a quanto determinato dalla Commissione sanitaria, nelle misure di seguito indicate:

a) nel caso di tariffazione effettuata dalla casa di cura, ai sensi del decreto del Ministro della sanità 14 dicembre 1994, pubblicato sulla Gazzetta ufficiale 24 dicembre 1994, n. 300, rimborso della tariffa prevista per il ricovero ordinario, fino ad un massimo complessivo di lire 37.800.000;

b) nel caso di fatturazione da parte della casa di cura delle spese di degenza, assistenza ospedaliera e delle prestazioni medico-chirurgiche ed anestesiologiche, fino ad un massimo di lire 37.800.000:

1) ottanta per cento delle spese di degenza e di assistenza ospedaliera;

2) cento per cento delle spese relative alle prestazioni medico-chirurgiche ed anestesiologiche di sala operatoria inerenti all'intervento chirurgico.

2. Per i ricoveri concernenti prestazioni di lipotripsia extra corporea viene rimborsata, fino al momento in cui l'USL non sarà in grado di garantire presso la propria struttura ospedaliera tali prestazioni, una somma pari:

a) all'intera spesa sostenuta, nel caso in cui la stessa non superi lire 4.000.000;

b) a lire 4.000.000 nel caso in cui la spesa sia superiore.

3. Nel caso di particolari interventi chirurgici, per i quali esistano forme di convenzionamento fra l'USL e istituti di cura privati, vanno applicati, per i ricoveri in forma indiretta, gli importi previsti dalle convenzioni, nel limite della spesa effettivamente sostenuta, fermo restando il limite massimo consentito, ai sensi del comma 1.

4. Sono comprese nell'ambito delle spese ammesse a rimborso esclusivamente le protesi non mobili impiantate con interventi chirurgici effettuati nel corso del ricovero. Tali protesi sono rimborsate secondo i prezzi stabiliti nel vigente nomenclatore tariffario delle protesi e, ove non comprese, sulla base dell'importo risultante dalla fattura o quietanza di pagamento rilasciata dalla ditta fornitrice e intestata al ricoverato.

5. Sono esclusi dal rimborso gli oneri relativi a trattamenti supplementari di tipo alberghiero o di particolare conforto ambientale, quali le forme supplementari di assistenza infermieristica, le spese per accompagnatori, le spese di viaggio, le spese telefoniche, gli oneri fiscali.

Art. 7.

(Liquidazione dei rimborsi)

1. I rimborsi devono essere deliberati, di norma, non oltre novanta giorni dalla presentazione della relativa domanda. Prima di procedere alla liquidazione dei rimborsi, al fine di accertare l'avvenuto ricovero e le prestazioni sanitarie usufruite, nonché di valutare le spese rimborsabili, è necessario acquisire il parere vincolante della Commissione sanitaria, integrata da un funzionario dell'Amministrazione regionale, designato dalla Giunta regionale, o suo sostituto, e dal Direttore amministrativo dell'USL o, in caso di assenza, da un suo sostituto designato dal Direttore generale.

Art. 8.

(Prestazioni in regime di day hospital)

1. Per le prestazioni diagnostiche, curative e di riabilitazione non erogabili nelle strutture sanitarie regionali usufruite in regime di day hospital, preventivamente autorizzate dalla Commissione sanitaria, è previsto un rimborso delle spese sostenute e documentate, con le modalità di cui all'art. 5, nelle misure sottoindicate e comunque fino ad un massimo di lire 19.800.000:

a) nel caso di tariffazione effettuata dalla casa di cura, ai sensi del d.m. sanità 14 dicembre 1994, rimborso della tariffa prevista per il ricovero di un giorno;

b) nel caso di fatturazione da parte della casa di cura delle spese di degenza, assistenza ospedaliera e delle prestazioni medico-chirurgiche e anestesiologiche:

1) quaranta per cento delle spese di assistenza ospedaliera, quali farmaci, sangue per trasfusioni, prestazioni mediche ed infermieristiche;

2) cinquanta per cento delle spese riguardanti le prestazioni medico-chirurgiche ed anestesiologiche in occasione di interventi chirurgici.

Art. 9.

(Interventi di correzione della miopia)

1. Per gli interventi di cui all'art. 1, comma 2, la domanda di autorizzazione preventiva deve essere corredata di un certificato medico rilasciato da uno specialista in oculistica in servizio presso una struttura sanitaria pubblica.

2. La Commissione sanitaria, prima di rilasciare l'autorizzazione, può accertare l'entità del difetto visivo.

3. Per gli interventi autorizzati è previsto un rimborso delle spese sostenute e documentate, attribuito secondo le disposizioni di cui agli art. 5 e 6, fino al limite massimo complessivo di lire 2.500.000 per ciascun occhio, comprensivo delle spese per l'esame denominato "corneal map".

Art. 10.

(Centri di altissima specializzazione all'estero)

1. Per i ricoveri presso centri di altissima specializzazione all'estero si applicano le disposizioni previste dal decreto del Ministro della sanità 3 novembre 1989, pubblicato nella Gazzetta ufficiale 22 novembre 1989, n. 273, modificato dal decreto del Ministro della sanità 13 maggio 1993, pubblicato nella Gazzetta ufficiale 12 giugno 1993, n. 136, e dai d.m. sanità 24 gennaio 1990 e 30 agosto 1991, modificati dal d.m. sanità 17 giugno 1992.

2. Al rilascio dell'autorizzazione preventiva prevista dall'art. 4 del d.m. sanità 3 novembre 1989 per ottenere le prestazioni erogabili presso i centri di altissima specializzazione all'estero provvede la Commissione sanitaria.

3. Per quanto riguarda l'autorizzazione al ricovero ed i ricorsi contro il diniego della stessa, si applicano le disposizioni di cui all'art. 3, salvo che per la domanda, che va compilata a cura del medico specialista, e dell'art. 4.

4. Il parere preventivo di cui all'art. 6, comma 3, del d.m. sanità 3 novembre 1989 è espresso dalla Commissione sanitaria. Tale parere preventivo deve essere altresì richiesto ai fini della corresponsione dell'acconto di cui all'art. 6, comma 13, del d.m. sanità 3 novembre 1989.

5. Per la liquidazione dei rimborsi relativi ai ricoveri presso centri di altissima specializzazione all'estero si applicano le modalità di cui all'art. 7.

6. Le disposizioni di cui al presente articolo, limitatamente alle procedure per l'autorizzazione, si applicano anche al trasferimento per cure in ambito comunitario in base alla normativa di cui all'art. 22 del Regolamento (CEE) n. 1408 della Commissione del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità.

7. All'accertamento delle classi di patologie e delle prestazioni di cui ai d.m. sanità 24 gennaio 1990 e 30 agosto 1991, modificati dal d.m. sanità 17 giugno 1992, provvede la Commissione sanitaria, salvo che per i casi di ustione, per i quali si procede tramite i centri di riferimento della regione Piemonte.

8. Il rimborso delle spese viene attribuito con deliberazione del Direttore generale dell'USL secondo le disposizioni di cui all'art. 6 del d.m. sanità 3 novembre 1989.

Art. 11.

(Revisioni periodiche degli importi)

1. Gli importi di cui alla presente legge possono essere rideterminati dalla Giunta regionale, con proprio provvedimento, sulla base delle variazioni dei tassi di inflazione programmati.

Art. 12.

(Disposizioni finanziarie).

1. Gli oneri derivanti dall'applicazione della presente legge sono a carico dei bilanci di parte corrente dell'USL, che vi provvede utilizzando la quota del bilancio regionale destinata al finanziamento delle spese sanitarie di parte corrente.

Art. 13.

(Abrogazione)

1. La legge regionale 4 settembre 1995, n. 43 (Disciplina dell'assistenza sanitaria in forma indiretta) è abrogata.

Art. 14.

(Disposizioni transitorie)

1. Fino a quando il presidio ospedaliero dell'USL non avrà raggiunto lo standard di posti letto determinato dalla normativa nazionale vigente, i ricoveri effettuati in Italia e non autorizzati dalla Commissione sanitaria ai sensi della presente legge sono ammessi esclusivamente ad un contributo onnicomprensivo nelle spese sanitarie sostenute e documentate, fino ad un massimo complessivo di lire 18.909.505, nelle misure sottoindicate:

a) lire 240.245 per ogni giornata di degenza per ricoveri che non hanno comportato interventi chirurgici;

b) per ricoveri che hanno comportato interventi chirurgici e/o accertamenti e trattamenti medici e/o chirurgici di neoplasia maligna, ivi compresi i trattamenti di chemioterapia e radioterapia, per ciascuna giornata di degenza:

1) lire 346.170 per i primi undici giorni;

2) lire 240.245 dal dodicesimo giorno in avanti.

2. L'importo da liquidare per i ricoveri di cui al comma 1 non può comunque superare l'ottanta per cento della spesa sostenuta e documentata ammessa a contributo.

3. Per l'attribuzione del contributo di cui al presente articolo si applicano le disposizioni di cui all'art. 5.